Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat, tgl lahir
Alamat
No.Telepon / HP
E-mail
:.
:
:
:
:
Maret 2015
Pemohon
Mengetahui
Pengurus Daerah Kabupaten Sleman
Yogyakarta
Ikatan Notaris Indonesia
Pengurus
SURAT PERNYATAAN
Wilayah
D.I.
Yang menyatakan
Mengetahui
Pengurus
Wilayah
D.I.
Ikatan Notaris