Pedoman PMKP
Pedoman PMKP
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai
nilai dan Moto rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono yang merupakan bagian dari
Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tk. II 04.05.01
dr. Soedjono secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan RS TK II 04.05.01 dr. Soejono yang disusun sebagai acuan
bagi pengelola RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit TK, II
04.05.01 dr. Soedjono adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB II
GAMBARAN UMUM
a.
RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran
Kodam IV/Diponegoro.
b.
RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan
kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan
penunjang lainnya.
c.
d.
e.
Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi profit centre dan cost
centre.
Treadmill
Medical Check Up
Hemodialisa (Renal Unit)
Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam
Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
VISI
MISI
:
1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro
2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II
3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai
secara kualitas maupun kuantitas
Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang
mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat
melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.
b.
KEBIJAKAN MUTU
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan
Patient Safety
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai
acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
TK. II 04.05.01 dr. Soedjono
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu asuhan medis
Mutu asuhan Keperawatan
Meningkatkan Kepuasan pasien
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
10
BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspekaspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
12
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
13
satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit pemerintan di jajaran
Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya
Menjadi Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit, maka perlu mulai melaksanakan upaya
untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya
tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga
merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
14
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA
PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
d. Karyawan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
16
Rumah Sakit Tk. II 04.05 01 dr. Soedjono adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr.
Soedjono mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Tk.II
04.05.01 dr. Soedjono harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tk. II
04.05.01 dr. Soedjono harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr.
Soedjono dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses
yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit
Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan
Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
17
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (
penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
18
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tk. II 04.05.01 dr, Soedjono :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
19
a.
Bangunan
1.
Atap pecah / bocor
2.
Tembok retak
3.
Plafon retak
4.
Plafon berlubang
5.
Plafon bocor
6.
Ubin pecah/berlubang
7.
Lantai berlumut
8.
Kaca retak
9.
Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b.
c.
Alat Medis
Umum
1.
Masa kalibrasi alat terlewati
2.
Tensi air raksa bocor
3.
Syring pump tidak berfungsi optimal
4.
Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5.
Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6.
Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7.
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8.
Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9.
Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
20
d.
10.
11.
12.
1.
2.
Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
Jarak antar bed terlalu dekat
1.
2.
Kamar Operasi
Kauter tidak berfungsi dengan baik
Warmer tidak berfungsi dengan baik
1.
2.
3.
Kamar Bersalin
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Incubator tidak siap pakai/rusak
Alat Doppler tidak berfungsi
1.
2.
Hemodialisa
Alat HD tidak berfungsi
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
1.
2.
Radiologi
Alat tidak berfungsi dengan baik
Tampilan gambar tidak jelas
Obat
1.
obat High alert tidak tertandai dengan benar
2.
penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3.
penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4.
tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5.
penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
21
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
22
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
23
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
24
Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering
Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
DESKRIPSI
Insignificant
Minor
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Moderate
Cedera ringan
Major
sensorik,
Cathastropic
25
Frekuensi/
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
Likelihood
Sangat Sering Terjadi
1
Moderate
2
Moderate
3
High
4
Extreme
5
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
by procedure
treatment should be
action required at
undertaken by senior
management
must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a.
Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
26
2.
3.
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
27
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1.
2.
3.
Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
28
Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause
Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing
cause.
B.
b.
c.
Kumpulkan data
Observasi
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Interview
29
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b.
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c.
Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d.
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
30
a.
b.
dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c.
kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d.
kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
Nilai negatif :
C.
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D.
Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.
2.
31
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
32
4.
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
33
SUBKOMPONEN DALAM
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Administrasi
Budaya Keselamatan
k. Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
Diklat
34
3.
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Perlengkapan
4.
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
5.
6.
Subkomponen
35
Ketersediaan SOP
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Kalibrasi
Desain Tugas
7.
risiko
yang
berubungan
dengan
pengobatan
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik
8.
E.
36
INSIDEN : __________________________________________________
Tim
Ketua
Anggota :
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
YA
TIDAK
YA
TIDAK
37
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
38
Mengapa
Mengapa
Mengapa
yang
(SOP)
saat insiden
perubahan
dalam
proses?
Apakah penghalang
masalah ini?
dilakukan?
Apa dampaknya?
Tind
Tingkat
Penang
kontributor
akan
rekomendasi
gung
Waktu
penyelesai
dibutuhkan
an
paraf
direktorat, RS)
39
Bentuk Tim
Langkah 1 & 2
-
Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
40
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses
proses
proses
proses
A._______
A._______
B._______
B._______
C._______
C._______
D._______
D._______
E._______
E._______
E.________
proses
E.________
proses
E.________
E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
41
Modus
Modus
Modus
Modus
Modus
Kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1. ________
1. ________
1.________
1.________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5
42
Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS
SUBPROCESSES MODE
EFFECTS
RPN
RANK ACTION
CAUSES
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Potensi
Kegagalan
Penyebab
RPN
KPI
PIC
Dukungan
Manajemen
43
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:
Sectio Caesarea,
44
No
Prioritas Area
1 Sasaran
Keselamatan
Pasien
Evaluasi
1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien
Keterangan
SKP.1
Proses
salah SKP.2
Proses
Proses
Output pelayanan
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
2.
2 Indikator
klinis
SKP
Angka insiden
komunikasi
karena
Proses
Output pelayanan
Area 1.
Angka kelengkapan
keperawatan
SKP.6
pengkajian Asesmen Pasien
Prosedur
Prosedur
Prosedur
Prosedur
5a. Prophylactic
antibiotik
operasi Hip Athroplasty
pada Penggunaan
Prosedur
antibiotik dan obat
lain
Prosedur
45
AMI
Prosedur
Prosedur
Out come
PPI
Out come
PPI
Out come
Pelaporan
diwajibkan
Proses
yang Proses
Out come
Proses
Demografi
dan Proses
diagnosa klinis
46
Proses
Pencegahan
dan Proses
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah
bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf
Indikator SKP 6
Out come
Indikator SKP5
Out come
Indikator
Klinis 5
Area Prosedur
Proses
pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu RS Telogorejo
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Telogorejo maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Telogorejo sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b.
c.
47
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatankegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB X
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
48
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
-
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1.
2.
49
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
4.
BAB XI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
50
Asesmen pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 80%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
51
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator
Sumber data
Standar
Min 90%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
52
Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen
diterima di laboratorium
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah pemeriksaan
Sumber data
Standar
90.00%
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan
Denominator
Sumber data
Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar
Maximal 1 %/ bulan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
53
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2
Jam )
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar
54
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
55
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 70%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
56
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 80%
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 70%
57
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Denominator
Sumber data
Target
100.00%
58
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi
elektif pasien rawat inap
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi
pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
59
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum
insisi
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD
Denominator
Sumber data
RM pasien
Standar
100.00%
60
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Denominator
Sumber data
Insiden report
Formulir data indikator klinis
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
61
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
12 kasus /tahun
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
62
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa
dan tindakan )
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
63
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
RMRJ pasien
Standar
95.00%
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
64
menit
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
70.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
12 kasus /tahun
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
65
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
12 /tahun
B.
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
66
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Max 5%
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 95%
Dimensi Mutu
Tujuan
67
1.
2.
3.
4.
Frekuensi
pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
68
1 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
69
3 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
QA
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80.00%
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
70
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
diruangan
sesuai
jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
dan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
71
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
85.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
72
Denominator
Sumber data
Standar
85.00%
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi
pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa
2 bulan
73
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Denominator
74
Sumber data
Standar
80.00%
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien non ASKES
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit
75
Denominator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi
pengumpulan data
3 bulan
76
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 95 %
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
3 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
48 x / tahun
Jumlah publikasi
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
3 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data
77
Standar
50 x / tahun
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
78
Sumber data
Standar
80.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah pelatihan
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
79
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Frekuensi
pengumpulan data
6 bulan
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan survey
Standar
CIS min 7 10
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data
Standar
90.00%
80
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
6 bulan
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
2X / tahun
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah insiden
Denominator
Tidak ada
Sumber data
RM rawat jalan
Insiden report
Standar
0 kasus
81
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
82
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
RM rawat jalan
Standar
30% kasus
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit
Denominator
Sumber data
RM pasien
Standar
95.00%
83
pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
10 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator
Sumber data
Standar
84
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA
.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
2 / 1000 pasien
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
denominator
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
85
pengumpul data
Indikator klinis
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Min 90%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
86
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Pemenuhan HD di ICU
Judul
Pemenuhan HD di ICU
Dimensi Mutu
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 100%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
87
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
88
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU
sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 14.00
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 14.00
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
89
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
90
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
Denominator
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
91
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Maks 15 komplain
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Maks 15 komplain
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
92
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Laporan kejadian
Standar
90.00%
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
93
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
94
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Definisi operasional
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
95
Denominator
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
95.00%
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
96
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
100.00%
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi
Tujuan
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator
Sumber data
Standar
80.00%
97
Judul
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
70.00%
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
1 kasus / TW
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
98
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Standar
1 kasus /tahun
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denominator
Sumber data
Standar
Max 3%
99
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
100
Study
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat
(1)
Menentukan
Tujuan dan insiden
(2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
(3)
Melaksanakan
pekerjaan
Do
Do
Study
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
101
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan
apa
yang
dapat
kita
buat
yang
akan
menghasilkan
perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
102
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
103
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
104
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing
Director
Quality Assurance
Manager
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
105
Quality
Improvement
Coordinator
PPI
QCC
ISO/Akreditasi
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan
Nama Jabatan Atasan Langsung
106
Tanggung Jawab
-
Agar :
- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik
medis maupun non medis dapat terus
ditingkatkan
Assurance
-
Safety
&
Management
Output
107
Monitoring
evaluasi
dan -
WEWENANG
Prime
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan
Klinis
Program
Manajemen
Resiko
Share
Contributory
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
2. Division Manager
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
berhubungan
Tujuan Interaksi
108
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Sering
Prosedur tidak
dijalankan
kadang-kadang
Memastikan mutu
Rumah Sakit terjaga
melalui akreditasi
Per semester
Pelaksanaan Sasaran
Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total
Membuat jadwal tahunan audit dan
Quality Hospital
meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
2.Nama Jabatan
Nama Jabatan Atasan Langsung
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
109
Monitoring dan
evaluasi
Tanggung Jawab
Output
Sertifikasi
/
akreditasi
terus
dipertahankan
Continuous Improvement untuk seluruh
unit
Terciptanya champion di masingmasing unit yang memastikan bahwa
masing-masing
unit
memberikan
pelayanan yang bermutu
Pemberian layanan kepada pasien
sesuai standar pelayanan medis yang
berlaku
Kepercayaan
pasien
terhadap
manajemen mutu yang diterapkan di
RS meningkat.
Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan
Agar :
Tersusun & tersedianya laporan
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program Quality Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Prime
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan Program
Resiko Klinis
Manajemen
Share
Contributory
110
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit
di RS
2. Komite Medis
/ SMF
3.
Division
Manager
Eksternal:
Pihak yang
berhubungan
KKPRS Pusat
Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
111
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Karyawan tidak
memperhatikan segi
keselamatan dan
kesehatan kerja
kadang-kadang
Sering
Memastikan mutu
Rumah Sakit terjaga
melalui akreditasi
Melakukan monitoring
pelaksanaan semua parameter
yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Per semester
Pelaksanaan
Sasaran Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total
Quality Hospital
( Audit klinis &
Audit
Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
3. Nama Jabatan
Nama Jabatan Atasan Langsung
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
112
dan -
Output
Pasien merasa aman selama berobat di RS
Kepercayaan pasien meningkat.
Resiko klinis & non klinis teridentifikasi,
kemudian dapat dianalisa penyebab dan
dampak bagi Rumah Sakit
Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
Tersusunnya laporan triwulan & laporan
tahunan
Agar :
- Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
dan tahunan pelaksanaan program Quality
Assurance
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Pelaksanaan
program
Patient Safety Six Goals
Prime
Share
International
Manajemen
Pelaksanaan
Resiko Klinis
Program
Contributory
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan
1. Seluruh unit di RS
Tujuan Interaksi
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
113
2. Division Manager
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Sering
Prosedur tidak
dijalankan
kadang-kadang
Memastikan mutu
Rumah Sakit terjaga
melalui akreditasi
Per semester
Pelaksanaan Sasaran
Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total
Membuat jadwal tahunan audit dan
Quality Hospital
meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
114
Direktur Utama
Quality Assurance
Quality Improvement
Medical Staf
Division
Inpatient
Division
Outpatient
Division
Patient Support
Comm Division
Administration
Division
HRD & GA
Division
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
115
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
116
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
BAB XI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
117
Nama Jabatan
Pendidikan
Jumlah
Sertifikasi
Kebutuhan
1
Manager
Quality
Dokter Umum/
improvement
S1 Keperawatan
Coordinator
Patient Safety & Dokter Umum/
Clinical
Risk S1 Keperawatan
management
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Ke
1
Waktu
Metode
Presentasi
Struktur
diskusi
organisasi
penjelasan
Penanggung Jawab
& HRD
evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 11.00
Presentasi
& HRD
pengobatan
Patient Safety
diskusi
Presentasi
11.00 12.00
diskusi
2
Service Focus
08.00 10.00
Presentasi
diskusi
Presentasi
& Tim K3
disaster
Tata
diskusi
Presentasi,
Tim K3
pencegahan
evakuasi (kebakaran)
&
praktek
&
diskusi
118
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
119
120
8.
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
121
Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
Indikator Klinik pelayanan Medis
Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
Pemilihan indikator mutu klinis
Pemilihan indikator manajemen
Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil indikator
Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
Analisa data indukator mutu
Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
122
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
123
124
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan
kepada
pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Latar belakang
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
125
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
126
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
Membuat pelaporan
Angka dekubitus
b.
c.
127
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
Sterilisasi
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
128
Opening Meeting
Kegiatan Audit
Closing Meeting
Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus
mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan
system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan
manajemen :
129
130
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
131
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-
Jam
: 09.30 - selesai
Tempat
Peserta
Materi
- Incident Report
Waktu
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
Peserta
Materi
132
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan
pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan
1
Indikator
Pelaporan kepada :
QMR
Direksi
Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW
Mutu
bulan berikutnya
Keterangan
Yayasan
Tahunan
Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja QA
Program
Tiap selesai
Tiap selesai
Tahunan
Manager
Melalui laporan
133
Patient Safety
Manajemen
pelaksanaan program
Tiap senin
pelaksanaan
realisasi pencapaian
program
program kerja QA
Tiap senin
Manager
Tiap senin dilakukan
Resiko Klinik
pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
manajemen
Tiap selesai
Root Cause
Tiap selesai
Analysis dan
pembahasan
pembahasan RCA
Tiap bulan
Tiap akhir
dibuat laporan
Laporan realisasi
Tahun
pencapaian target
FMEA
Indikator
Tiap TW
Tiap TW
Klinik
Pelayanan
4
indikator melalui
Medis
Audit Klinis
email
Tiap akhir tahun Melalui laporan
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelayanan
pelaksanaan audit
pelaksanaan
Medis
Clinical
Tiap selesai
audit
Tiap selesai
Pathway
pelaksanaan program
pelaksanaan
realisasi pencapaian
program
program kerja QA
Manager
Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pendidikan &
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelatihan
pelaksanaan program
pelaksanaan
PMKP
Quality
Tiap selesai
program
Tiap selesai
Champion
pembahasan satu
pembahasan
kegiatan QA dan
masalah
satu masalah
bila perlupresentasi
Pencegahan
Tiap bulan
Tiap bulan
RCM
Tiap akhir tahun Melalui laporan
dan
kegiatan QA
pengendalian
Manager
infeksi
Akreditasi RS
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Melalui laporan
134
kegiatan QA
10
Monitoring
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Manager
Melalui laporan
Implementasi
kegiatan QA
ISO 9001
Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
135
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
Laporan Hasil Audit klinik
Laporan RCA
Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
Laporan kegiatan Quality Champion
Laporan kegiatan Tim PPI
Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
136
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Telogorejo.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.
137