BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Anatomi
Penyakit Parkinson merupakan manifestasi kelainan di ganglia basalis dan

sistem ekstrapiramidalis.
Gambar I. Ganglia Basalis (a. Struktur ganglia basalis, b. Ganglia basalis
potongan koronal, c. Lokasi ganglia basalis di otak)
Dikutip dari: www.scienceblog.com dan www.macalester.edu, 2012

II.1.1 Ganglia Basalis

Pada umumnya, ganglia basalis digunakan untuk menyebut massa nuklear
abu-abu yang berasal dari tonjolan ganglionik telensefalik dari embrio. Ganglion
ini terdiri dari nukleus kaudatus, putamen, klaustrum dan kompleks nuklear
amigdaloid.5
Bagian terbesar dari nukleus ini disebut korpus striatum yang disusun oleh
nukleus kaudatus dan putamen. Nukleus kaudatus dan putamen dipisahkan oleh
kapsula interna tapi karena struktur histologis yang sama secara keseluruhan,
maka sering dianggap sebagai satu nukleus. Nukleus kaudatus dan putamen sering
disebut neostriatum, sedangkan globus palidus sering disebut paleostriatum.
Putamen dan globus palidus juga lazim dikelompokkan menjadi satu unit yaitu
nukleus lentiformis.5,6
Nukleus kaudatus bertanggung jawab untuk mengontrol pergerakan
volunter. Baru-baru ini diketahui pula bahwa nukleus kaudatus terlibat juga dalam
proses belajar dan memori. Nukleus kaudatus diinervasi oleh neuron dopamin.6
Putamen

berguna

untuk

mengontrol

pergerakan.

Putamen

harus

berinteraksi dengan struktur lain penyusun ganglia basalis yaitu nukleus kaudatus
dan globus palidus. Kedua struktur ini bersama dengan putamen berinteraksi
membentuk jalur inhibisi langsung dan tidak langsung. Jalur inhibisi langsung
(direct) berasal dari putamen ke substansia nigra dan globus palidus interna. Jalur
ini menggunakan neurotransmiter dopamin, GABA dan substansi P. Sedangkan
jalur inhibisi tidak langsung (indirect) berasal dari putamen dan nukleus kaudatus
ke globus palidus eksterna. Jalur ini menggunakan neurotransmitter dopamin,
GABA dan enkefalin. Ketika terjadi hubungan antara jalur langsung dan tidak
langsung makan akan terbentuk gerakan involunter.6
Gambar
II.1.2 Sistem Ekstrapiramidal
Sistem ekstrapiramidal terdiri dari substansi grisea berikut ini : nukleus
kaudatus, putamen, globus palidus, nukleus subtalamikus, substansia nigra dan
nukleus ruber. Sistem motorik ekstrapiramidal secara sederhana mewakili semua
jaras motorik yang tidak berjalan melewati piramida medula dan penting karena

mempengaruhi sirkuit umpan balik motorik regulatoris dalam medula spinalis,

pusat otak, serebelum dan korteks serebri. 5
Korpus striatum merupakan pusat dari susunan yang lebih tinggi di antara
struktur-struktur yang membentuk sistem motorik piramidalis. Striatum menerima
impuls dari sejumlah daerah korteks serebri, terutama dari area motorik frontalis,
mencakup area 4, 6a, dan 6a. Serat-serat aferen ini tersusun dalam urutan
somatotopik, berjalan secara ipsilateral dan mungkin bersifat inhibisi dalam
kerjanya. Hubungan striokortikal tampaknya tidak ada. Sistem lain dari serat
aferen dengan transmisi impuls titik ke titik mencapai korpus striatum dari
nukleus talamik sentro-median. Dari kedua nukleus kaudatus dan putamen, serat
aferen utama berjalan ke segmen lateral dan medial dari globus palidus, yang
terpisah satu sama lain oleh lamina medularis interna. Tampaknya, tidak ada
hubungan yang ada di ipsilateral dari korteks ke substansia nigra, nukleus ruber,
nukleus subtalamikus dan formasio retikularis.5
Selain menerima serat aferen kortikal, nukleus kaudatus dan putamen
mempunyai dua jalur hubungan dengan substansia nigra. Serat aferen nigrostriatal
telah dijelaskan bersifat dopaminergik dan untuk mengurangi fungsi inhibisi
striatum. Di sisi lain, traktus strionigral bersifat GABA-ergik dan mempunyai
pengaruh inhibisi pada neuron dopaminergik nigrostriatal. Ini merupakan
lingkaran sirkuit umpan balik tertutup. Neuron GABA-ergik dari serat strionigral
yang menghambat serat desenden terutama dopaminergik, yaitu neuron substansia
nigra yang mengontrol tonus otot melalui neuron gamma (Hassler).5
Semua serat eferen lainnya dari korpus striatum berjalan melalui sektor
medial dari globus palidus. Semua membentuk berkas serat yang agak tebal, yang
mempunyai banyak nuklei terminalis. Satu dari berkas ini disebut ansa
lentikularis. Serat-seratnya berasal dari dalam bagian ventral dari sektor medial
globus palidus dan berjalan ke talamus dan hipotalamus dan secara timbal balik ke
nukleus subtalamikus. Setelah menyilang, serta berhubungan dengan formasio
retikularis dari otak tengah, dari mana sebuah rantai neuron membentuk traktus
retikulospinalis yang berakhir pada sel-sel kornu anterior.5
Kelompok utama dari serta-serat eferen palidum menuju talamus sebagai
bagian dari beberapa sirkuit umpan balik pengatur. Berkas palidotalamikus ini

juga disebut fasikulus talamikus atau area Forel H1. Kebanyakan dari seratseratnya berakhir dalam nukleus ventro-anterior (VA) dan dalam nukleus ventrooral anterior (V.o.a) dari talamus. Nukleus berproyeksi ke area kortikal 6a dan
daerah nuklear V.o.a berproyeksi ke area kortikal 6a. Serat-serat yang berasal
dari nukleus dentata serebelum berakhir di dalam nukleus posterior ventro-oral
dari talamus yang berproyeksi ke area kortikal 4. Semua hubungan
talamokotikalis ini mengirim impuls dalam dua arah. Di dalam korteks, jaras
talamokortikal bersinaps dengan neuron kortikostriatal dan membentuk sebagai
sirkuit yang bergaung.5
Serat dari ganglion basalis, yang berdesenden ke arah medula spinalis,
relatif kecil jumlahnya, berlawanan terhadap berkas serat palidotalamikus dan
mencapai medula spinalis hanya melalui rantai neuron. Model hubungan ini
menandakan bahwa tugas utama dari ganglia basalis adalah mengontrol dan
mengatur aktivitas lapangan kortikal premotorik dan motorik melalui berbagai
sirkuit bergaung sehingga gerakan volunter dapat dilakukan secara lembut dan
tanpa hambatan. Sirkuit bergaung striata didukung dalam aktivitas ini oleh sistem
serebelum, vestibularis dan proprioseptif.5
Traktus piramidalis berasal dari korteks sensomotor dan juga merupakan
area

kortikalis

ekstrapiramidal

di

mana

tersebut

jaras
antara

motorik
lain

ekstrapiramidal

jaras

kortikostriata,

berasal.

Jaras

kortikorubral,

kortikonigral dan kortikoretikularis yang menuju ke nukleus motorik dari sarafsaraf kranialis dan ke sel-sel saraf motorik ini melewati kapsula interana.
Akibatnya lesi di dalam kapsula interna biasanya tidak hanya mengganggu serat
dari traktus piramidal tetapi juga ekstrapiramidal. Gangguan ini menyebabkan
adanya spastisitas.5
Fungsi spesifik dari masing-masing grisea ekstrapiramidalis belum
sepenuhnya dimengerti. Penemuan defisit yang spesifik akibat kerusakan satu atau
beberapa grisea tidak dapat disimpulkan dengan pasti bahwa grisea yang terlibat
merupakan pusat khusus yang hanya bertanggung jawab untuk fungsi yang hilang.
Tampaknya lebih mengarah bahwa lesi dalam substansi grisea atau hubungan
serat-seratnya menghasilkan kekacauan dalam kooperasi yang normal berjalan

dengan harmonis diantara berbagai komponen sistem dan bahwa sifat dari
kekacauan ini menentukan sifat dari tanda-tanda klinis.5
II.1.3 Sindroma Ekstrapiramidal
Tanda-tanda lesi ekstrapiramidalis adalah gangguan tonus otot (distonia)
dan gangguan gerakan involunter (hiperkinesia, hipokinesia, atau akinesia) tidak
ada selama tidur dan juga berguna untuk mengharmoniskan aktivitas otot.5,7
Lesi pada tiap bagian dari sistem ini menimbulkan transmisi impuls yang
tidak terkontrol (misalnya tremor atau gerakan distonik) atau kontraksi otot yang
persisten yang abnormal (misalnya rigiditas atau akinesia). Umumnya impuls
saraf dihambat oleh putamen, nukleus kaudatus dan substansia nigra, serta
dirangsang oleh globus palidus.7
Selain itu biokimia dari transmisi impuls penting untuk pemahaman
penyakit ekstrapiramidal. Dopamin adalah transmitter neuron nigrostriatal yang
menimbulkan efek menghambat pada interneuron kolinergik korpus striatum.
GABA (gama-aminobutyric acid) adalah neurotransmitter inhibisi striopalidal dan
traktus strionigral. Kira-kira 80% dopamin serebral pada orang sehat terkandung
dalam korpus striatum dan dalam kompleks substansi nigra pars kompakta yang
akan sangat berkurang pada penyakit Parkinson.7
Klasifikasi sindroma ekstrapiramidal adalah sebagai berikut:

Sindroma rigiditas akinetik

- Penurunan spontan dengan gerakan-gerakan yang berkaitan
- Dengan peningkatan tonus otot dan gerakan involunter (Sindrom
Parkinson adalah manifestasi klinis dari kombinasi tanda-tanda ini)
Sindroma hipotonik-hiperkinetik
- Gerakan involunter dan ireguler dengan lokalisasi yang bervariasi
- Interval tonus otot istirahat yang berkurang misalnya khorea,
atetosis, balismus dan distonia

II.2

Parkinsonisme
Pada tahun 1817, James Parkinson mengemukakan gejala klinis yang

disebut enam tanda kardinal parkinsonisme yaitu tremor istirahat (resting tremor),

rigiditas, bradikinesia-hipokinesia, postur tubuh fleksi, kehilangan refleks postural

(loss of postural reflexes) dan fenomena freezing. Adanya minimal dari dua tanda
yang disebutkan, yaitu minimal terdapat tremor istirahat atau bradikinesia untuk
mendiagnosis parkinsonime. Ada 4 kategori kelainan yang dapat menimbulkan
parkinsonisme yaitu idiopatik, simptomatik, Parkinson plus syndrome dan
penyakit heredodegeneratif.4
Kelainan

di

biokimia

pada

parkinsonisme

adalah

penurunan

neurotransmitter dopaminergik di ganglia basalis. Degenerasi dari sistem dopamin

nigrostriatal menyebabkan hilangnya dopamin striatum. Selain itu, degenerasi
striatum dengan hilangnya reseptor dopamin juga bisa terjadi. Parkinsonisme
terinduksi obat-obatan merupakan hasil dari blokade reseptor dopamin atau
penurunan jumlah cadangan dopamin. Sampai saat ini kondisi hidrosefalus dan
metabolisme kalsium abnormal bisa menimbulkan parkinsonisme. Secara
fisiologis, penurunan aktivitas dopaminergik pada korpus striatum menyebabkan
disinhibisi dari nukleus subtalamikus dan globus palidus medial/interna yang
merupakan nukleus eferen utama di ganglia basal. Hal ini mendasari terapi
pemberian dopamin, pemahaman mengenai perubahan fisiologis menyebabkan
penatalaksanaan berupa operasi seperti palidotomi, thalamotomi dan stimulasi
nukleus subtalamikus.4
Tremor istirahat adalah suatu gerakan yang muncul pada saat istirahat dan
berkurang atau menghilang pada gerakan aktif. Tremor ini juga bisa timbul di
bibir, dagu dan lidah. Tremor istirahat di bagian tangan meningkat saat berjalan
dan merupakan tanda awal penyakit ketika gejala kardinal lainnya belum muncul.
Kondisi stres memperparah tremor dan gerakan ini menghilang saat tidur.4,7
Rigiditas adalah peningkatan tahanan pada saat pergerakan pasif sama
besar ke segala arah. Biasanya ini disebut cogwheeling (roda gerigi) di mana
tahanannya diduga akibat tremor.7,8
Hilangnya refleks postural menyebabkan jatuh dan bahkan tidak bisa
berdiri tanpa dituntun. Pasien mungkin tidak mampu mempertahankan posisi
berdiri normal sebagai respon tekanan dari belakang dan pasien jatuh ke depan
(propulsi) atau bila ada gaya dorong dari depan maka pasien akan jatuh ke

belakang (retropulsi). Pasien akan mengalami kesulitan dalam memulai berjalan

sehingga pasien seperti membeku dan begitu juga saat berbelok.4,8
Akinesia adalah gerakan fisik yang semakin melambat (bradikinesia) dan
tampak sulit untuk melakukan gerakan motorik kompleks seperti berpakaian,
bercukur, menulis. Manifestasi gerakan spontan antara lain menyebabkan
kurangnya ekspresi wajah, kesulitan mengubah posisi, percakapan yang monoton
dan posisi berjalan yang abnormal.4,8
II.3

Penyakit Parkinson
Penyakit Parkinson adalah suatu kondisi degeneratif yang terutama

mengenai jaras ekstrapiramidal yang mengandung neurotransmiter dopamin dan

karakteristiknya adalah trias terdiri dari tremor istirahat, akinesia (bradikinesia)
dan rigiditas.4
II.3.1 Etiologi
Kelainan di biokimia pada parkinson adalah penurunan neurotransmitter
dopaminergik di ganglia basalis. Degenerasi dari sistem dopamin nigrostriatal
menyebabkan hilangnya dopamin striatum. Selain itu, degenerasi striatum dengan
hilangnya reseptor dopamin juga bisa terjadi. Secara fisiologis, penurunan
aktivitas dopaminergik pada korpus striatum menyebabkan disinhibisi dari
nukleus subtalamikus dan globus palidus medial/interna yang merupakan nukleus
eferen utama di ganglia basal.4
Tabel I. Penyebab Sindroma Rigiditas-Akinesia8
Dikutip dari: Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi Edisi Kedelapan. 2002

No
1
2

Penyebab
Diturunkan
Trauma

Contoh
Penyakit Wilson
Sindroma punch-drunk yaitu cedera kepala kronik pada
petinju dengan gambaran parkinsonian sering disertai

3
4
5
6
7

Inflamasi
Neoplasia
Vaskular
Obat-obatan
Toksin

gejala kerusakan serebellar dan defisit kognitif

Parkinsonisme pasca ensefalitis
Tumor gangglia basalis
Infark lakunar multipel
Neuroleptik, antiemetik dan amiodaron
MPTP, Mangan dan keracunan karbon monoksida kronik

Idiopatik

Penyakit Parkinson

Sedangkan menurut emedicine.medscape, etiologi penyakit Parkinson

masih belum jelas namun diduga ada beberapa hipotesis yang mengemukakan
kemungkinan genetik dan lingkungan.1

Lingkungan
Faktor resiko lingkungan biasanya berhubungan dengan penggunaan
pestisida, konsumsi air sumur, paparan terhadap herbisida dan lain-

lain.
MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropiridine) merupakan
suatu toksin dan apabila diinjeksikan akan menyebabkan penyakit

Parkinson
Oksidasi
Akibat radikal bebas hasil dari metabolisme dopamin oksidatif
Faktor Genetik
Perubahan konformasi Alpha Sinuclein dan agregasi
Agregasi abnormal alpha-synuclein merupakan komponen utama
badan Lewy dan neurit Lewy.

II.3.2 Epidemiologi
Penyakit Parkinson diakui sebagai salah satu gangguan neurologis yang
paling umum, mempengaruhi sekitar 1-2 % dari orang yang lebih tua dari 60
tahun dengan distribusinya tersebar di seluruh dunia. Insiden penyakit parkinson
telah diperkirakan 4,5-21 kasus per 100.000 penduduk per tahun, dan perkiraan
kisaran prevalensi 18-328 kasus per 100.000 penduduk, dengan studi paling
menghasilkan prevalensi sekitar 120 kasus per 100.000 penduduk. Insiden dan
prevalensi penyakit Parkinson meningkat dengan usia, dan usia rata-rata onset
adalah sekitar 60 tahun. Onset pada orang muda dari 40 tahun relatif jarang.
Penyakit Parkinson adalah sekitar 1,5 kali lebih umum pada pria dibandingkan
pada wanita dengan rasio insidensi pria : wanita sebesar 3:2.4,8
II.3.3 Patofisiologi
Terdapat dua kelainan neuropatologi utama pada penyakit Parkinson yaitu:

Hilangnya neuron dopaminergik pada subtansia nigra pars kompakta

Adanya badan Lewy dan neurit Lewy

Akan timbul gejala pada pasien jika hilangnya neuron dopaminergik

mencapai 60-80 %. Terkadang pada individu yang tampak normal, pada
kematiannya saat dilakukan otopsi ditemukan badan Lewy yang diperkirakan
merupakan fase presimptomatik dari penyakit Parkinson. Prevalensi dengan badan
Lewy meningkat sesuai dengan usia akan tetapi badan Lewy tidak spesifik untuk
penyakit Parkinson.1
II.3.4 Sirkuit Motorik pada Penyakit Parkinson
Gerakan tubuh dikendalikan oleh korteks motorik, jalur motorik utama
sebagai sistem piramidal berjalan dari korteks motorik ke medula spinalis.
Kemudian lower motor neuron membawa perintah dari medula spinalis ke otot
untuk melakukan gerakan.9
Sistem piramidalis ini bekerja dipengaruhi oleh sistem ekstrapiramidal
yaitu ganglia basalis yang terdiri dari striatum (putamen dan nukleus kaudatus),
globus palidus (interna dan eksterna) serta nukleus subtalamikus.9
Sistem ekstrapiramidalis menghambat gerakan tergantung pada tonus
innervasi dopamin pada korpus striatum. Gerakan normal ditentukan oleh
produksi dopamin yang memadai dari substansia nigra yang mensarafi korpus
striatum. Sinyal gerakan dari korteks motorik dan kembali ke korteks motorik
lewat jalur balik. Output dari sirkuit motorik keluar melalui globus palidus
internus dan substansia nigra pars retikulata. Selanjutnya output ini menuju ke
jalur talamo korteks. Ada dua jalur di dalam sistem ekstrapiramidal yang keluar
dari korpus striatum yaitu jalur langsung (direct pathway) dan jalur tidak langsung
(indirect pathway). Jalur direk dari korteks striatum diteruskan langsung ke globus
palidus interna dan bersifat inhibitorik. Sedangkan jalur indirek dari korteks
motorik striatum lewat globus palidus eksternus dan nukleus subtalamikus baru
kemudian ke globus palidus internus dan jalur ini bersifat eksitatorik. 9
Gambar
Setiap

jalur

menggunakan

neurotransmitter

untuk

dapat

saling

berkomunikasi. Neuron di striatum mengandung dua jenis reseptor dopamin yaitu

D1 dan D2. D1 ada di jalur direk dan D2 ada di jalur indirek. Efek dopamin

terhadap jalur direk lewat reseptor D1 adalah eksitatorik sedangkan terhadap jalur
indirek lewat reseptor D2 bersifat inhibitorik.9
Gerakan motorik dalam keadaan normal akibat adanya keseimbangan
antara saraf-saraf eksitatorik dengan saraf inhibitorik dan keseimbangan antara
neurotransmitter. Ketidakseimbangan akan menimbulkan hiperaktivitas dari salah
satu terhadap yang lain sehingga muncul sindroma/gejala yang sesuai. Pada
penyakit Parkinson patofisiologi dapat dijelaskan dengan prinsip berikut :9

Ketidakseimbangan jalur direk dengan jalur indirek

Ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik

Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasi substansia nigra pars kompakta

sehingga terjadi penurunan keluaran jalur nigra striatum. Ketika penurunan
mencapai 60-80 % dari normal, akan berdampak pada fungsi striatum.1,4,9
Jalur langsung adalah inhibitorik sehingga efek dopamin terhadap jalur
langsung melalui reseptor D1 adalah eksitatorik. Jika dopamin menurun maka
efek eksitatorik dari respotor D1 menurun sehingga inhibisi terhadap globus
palidus interna menurun.1,9
Jalur tidak langsung adalah bersifat eksitatorik. Efek dopamin terhadap
jalur ini adalah inhibitorik. Jika dopamin turun maka efek inhibotorik dari reseptor
D2 menurun sehingga terjadi eksitasi terhadap jalur tidak langsung yang GABAergik, oleh karena itu inhibisi terhadap globus palidus eksterna meningkat.
Kemudian akan terjadi penurunan fungsi jalur tidak langsung yaitu jalur nukleus
subtalamikus ke globus palidus internus yang glutamaternik meningkat.
Akibat menurunnya inhibisi jalur langsung dan peningkatan eksitasi jalur
tidak langsung maka output dari globus palidus interna akan menghambat
aktivitas talamus. Hambatan akan diteruskan menuju korteks motorik dan medula
spinalis yang glutaminergik sehingga timbul hipokinesia. Selain itu patofisiologi
penyakit Parkinson juga karena ketidakseimbangan antara saraf dopaminergik
dengan kolinergik. Apabila fungsi saraf dopaminergik menurun dan/atau saraf
kolinergik meningkat maka akan muncul gejala penyakit Parkinson.9
Gambar II. Skema ilustrasi pada sirkuit motorik basal ganglia-thalamikortikal dan
neurotransmitter normal
Dikutip dari: www.emedicine.medscape.com

KETERANGAN
GPe
: Globus Palidus Eksternus
STN
: Subtalamikus Nukleus
Gpi
: Globus Palidus Internus
SNc
: Substansia Nigra pars
Compacta
SNr
: Substansia Nigra pars
Retikulata
PPN
: Pedunculopontine Nukleus
GABA : Gama Amino Butiric Acid
Enk
: Enkhepalin
Subs P : Substansia P

Gambar III. Skema Ilustrasi Sirkuit Motorik ganglia Basalistalamokortikal pada Penyakit Parkinson
Dikutip dari: www.emedicine.medscape.com

II.3.5
Perjalanan Penyakit
Awal mula munculnya tanda motorik pada penyakit Parkinson biasanya
asimetris dengan ditandai tremor istirahat yang asimetris di ekstremitas superior,
selanjutnya akan muncul gejala lain berupa bradikinesia, rigiditas dan postur
fleksi. Pada lengan yang terkena pertama kali, pada saat berjalan lengan

kaku/tidak berayun. Kaki mulai seperti lengket menempel ke tanah sehingga susah
memulai langkah semakin lama perjalanan penyakit, postur tubuh akan
membungkuk (fleksi) sehingga menyababkan pasien menjadi lebih pendek.1
Gejala-gelaja yang sering muncul pada penyakit Parkinson adalah tremor,
sulit mengeluarkan gerakan motorik kompleks, lengan tidak berayun saat berjalan,
suara menjadi pelan, ekspresi wajah monoton, gangguan tidur, penurunan
kemampuan organ penghidu, gejala disfungsi autonom seperti konstipasi,
hiperhidrosis, disfungsi seksual dan dermatitis seboroik, kemudia rasa lemah,
kelelahan, depresi dan lambat dalam berfikir.1
Menurut Hoehn dan Yahr, penyakit Parkinson dapat dibagi dalam beberapa
stadium yaitu:9,10

Stadium I

pada satu anggota gerak

Stadium II : Bilateral, sikap dan cara berjalan terganggu
Stadium III : Bilateral,
gerak
tubuh
nyata
melambat,

keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/ berdiri

Stadium IV : gangguan
berat,
ambulasi
minimal
dan

membutuhkan asisten
: kakektis, tidak mampu berdiri dan berjalan bahkan

Stadium V

: Unilateral, gejala ringan, biasanya berupa tremor

walaupun

dibantu

asisten

serta

memerlukan

perawatan tetap
II.3.6 Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala klinis dengan tremor, rigiditas, dan postur fleksi disebut sebagai
fenomena positif, sedangkan bradikinesia, kehilangan refleks postural dan
fenomena freezing disebut fenomena negatif. Secara umum fenomena negatif
berarti ketidakmampuan melakukan sesuatu. 4
Ada 4 tanda kardinal dari penyakit Parkinson, dimana 2 dari 3 daftar
pertama merupakan syarat untuk menegakkan diagnosis klinis. Tanda kardinal
keempat (instabilitas postural) biasanya muncul saat durasi penyakit > 8 tahun.
Adapun tanda kardinal penyakit Parkinson sebagai berikut :
a.

Resting tremor

Tremor istirahat adalah suatu gerakan dengan frekuensi 4-5 Hz yang

muncul pada ekstremitas (biasanya bagian distal). Hal ini muncul pada
saat istirahat dan berkurang atau menghilang pada gerakan aktif. Gerakan
tremor ini khas yang sering disebut pill-roling atau menghitung uang
logam. Tremor ini juga bisa timbul di bibir, dagu dan lidah. Tremor
istirahat di bagian tangan meningkat saat berjalan dan merupakan tanda
awal penyakit ketika gejala kardinal lainnya belum muncul. Kondisi stres
memperparah tremor dan gerakan ini menghilang saat tidur.4,7
Dinilai dengan cara pasien diminta untuk melemaskan tangannya pada
saat posisi duduk. Kemudian meminta pasien untuk menghitung mundur
dari angka 10 dengan suara keras bisa memunculkan tremor. Melakukan
tes tunjuk (finger-to-nose test), untuk menilai tremor kinetik (tremor pada
b.

saat melakukan gerakan volunter).1

Rigiditas
Rigiditas adalah peningkatan tonus otot yang terlihat saat pemeriksa
menggerakkan anggota gerak pasien, leher ataupun batang tubuh lainnya.
Tahanannya bisa halus (lead pipe) atau hilang timbul (cogwheeling).
Peningkatan tahanan pada saat pergerakan pasif sama besar ke segala
arah. Biasanya ini disebut cogwheeling (roda gerigi) di mana tahanannya
diduga akibat tremor. Cogwheeling biasanya juga ditemukan pada tremor
esensial.
Rigiditas diperiksa dengan cara memfleksikan dan mengekstensikan
pergelangan tangan pasien yang sudah dalam posisi relaksasi dan dapat
dilihat dengan jelas dengan cara meminta pasien melakukan gerakan
volunter pada sisi tangan yg lain dengan cara simultan berulang-ulang
(sinkinesis).1,7,8

c.

Bradikinesia
Gerakan fisik yang semakin melambat dan tampak sulit untuk
melakukan gerakan motorik kompleks seperti berpakaian, bercukur,
menulis (tulisan tangan menjadi lebih kecil- mikrografia). Manifestasi
gerakan spontan antara lain menyebabkan kurangnya ekspresi wajah
(masked-face; hypomimia), kesulitan mengubah posisi, percakapan yang

monoton dan posisi berjalan yang abnormal.4,8 Pasien juga diminta berjalan
d.

dan pemeriksa melihat apakah ada ayunan tangan saat berjalan.1

Instabilitas postural
Postur tubuh fleksi kadang dideskripsikan sebagai postur simian atau
kera. Hilangnya refleks postural menyebabkan jatuh dan bahkan tidak bisa
berdiri tanpa dituntun. Cara pemeriksaannya dengan melakukan pul-test.
Pasien mungkin tidak mampu mempertahankan posisi berdiri normal
sebagai respon tekanan dari belakang dan pasien jatuh ke depan (propulsi)
atau bila ada gaya dorong dari depan maka pasien akan jatuh ke belakang
(retropulsi). Pasien akan mengalami kesulitan dalam memulai berjalan
sehingga pasien seperti membeku dan begitu juga saat berbelok. Pasien
dapat menggunakan gerakan trik untuk mengatasi ini dengan sengaja
melangkah melebihi tongkat saat hendak mengubah posisi atau melalui
pintu. Langkah menjadi kecil dan terseret dan pola tersebut disebut pola
festinant yaitu pola dimana pasien tampak seperti teburu-buru untuk
menjaga titik pusat gravitasi tubuhnya. Tidak ada ayunan lengan saat
berjalan. Instabilitas postural berat pada penyakit Parkinson tahap lanjut
menyebabkan peningkatan resiko jatuh.4,8
Selain itu juga terdapat tanda lainnya yaitu fenomena freezing, adalah

ketidakmampuan untuk melakukan gerakan aktif. Biasanya mengenai kaki ketika

berjalan tetapi juga dapat mengganggu membuka kelopak mata (disebut apraksia
membuka kelopak mata), bicara (palilalia) dan menulis. Terjadinya mendadak dan
transien berlangsung biasanya selama beberapa detik. Tampak kaki seperti
menempel ke tanah dan kemudian tiba-tiba terlepas saat mencoba berjalan
kembali. Freezing terjadi ketika pasien memulai untuk berjalan (start-hesitation),
membelok ketika berjalan, saat mendekati tujuan seperti saat ingin duduk di kursi
(destination-hesitation) dan pada saat berhubungan dengan aktivitas yang dibatasi
waktu (time-restricted activities) seperti memasuki lift atau menyebrang saat
lampu merah. Hal ini disebut sudden transient freezing.4
II.3.7 Diagnosis
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria:9
a.

Secara Klinis :

- Dua dari tiga tanda kardinal gangguan motorik (tremor, rigiditas

dan bradikenesia)
- Tiga dari empat tanda motorik (tremor, rigiditas, bradikinesia dan
b.

ketidakstabilan postural)
Kriteria Koller :
- Adanya dua dari tiga tanda kardinal yang berlangsung satu tahun
atau lebih
- Respon terhadap terapi Levodopa, diberikan sampai bermakna

c.

dan lama perbaikan selama satu tahun atau lebih

Kriteria Gelbas Gilman :
- Didasarkan atas kelompok dari gejala klinis
- Gejala klinis kelompok A (khas penyakit Parkinson) terdiri dari
tremor istirahat, bradikinesia, rigiditas, permulaan asimetris
- Gejala klinis kelompok B (gejala dini tidak lazim) , diagnosis
alternatif terdiri dari instabilitas postural yang, fenomena tak
dapat bergerak sama sekali (freezing), halusinasi pada 3 tahun
pertama serta demensia sebelum gejala motorik pada tahun

pertama.
Kesimpulannya adalah :
Diagnosis possible
Paling sedikit dua dari gejala kelompok A di mana salah satunya
adalah tremor atau bradikinesia dan tidak terdapat gejala kelompok B.
Lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap

levodopa atau agonis dopamin.

Diagnosis probable
Paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A dan tidak terdapat gejala
dari kelompok B, lama penyakit minimal tiga tahun dan respon yang

jelas terhadap levodopa dan agonis dopamin.

Diagnosis Pasti :
- Kriteria Probable
- Histopatologi (autopsi)

Diagnosis banding dari penyakit Parkinson adalah sebagai berikut :

-

Tremor Esensial/ serebellar

Gait Apraxia pada Hidrosefalus Tekanan Normal
Terinduksi obat

II.3.8 Terapi Penyakit Parkinson

II.3.8.1 Terapi Medika Mentosa

Terapi

ini

bersifat

simptomatik

dan

ditujukan

untuk

mengembalikan keseimbangan neurokimia baik dengan obat-obatan

antikolinergik atau obat yang memperkuat jalur dopaminergik. Terapi
sebaiknya ditunda hingga benar-benar membutuhkan terapi
a. L- Dopa
Levodopa

yang

dikombinasi

dekarboksilase perifer
pengobatan

simptomatik

dengan

inhibitor

dopa

seperti carbidopa merupakan standar

pada

Parkinson.

Memberikan

efek

antiparkinsonian dengan efek samping yang sedikit pada jangka

pendek. Akan tetapi, penggunaan jangka panjang berhubungan dengan
munculnya fluktuasi dan diskinesia. Oleh karena itu sebelum pasien
membutuhkan levodopa, obat ini ditunda pemberiannya.1
Cara kerja : menghambat dekarboksilasi dari levodopa menjadi
dopamin pada sirkulasi sistemik sehingga lebih banyak levodopa yang
dikirimkan ke SSP.1
Tabel II. Formulasi levodopa untuk pengobatan penyakit
Parkinson
Dikutip dari: Anthony S, Fauci MD, et all. Horrisons Principles of Internal

Medicine 17th Edition. 2008.

b.

Inhibitor Monoamin Oksidase (MAO) B

Contohnya Selegilin dan rasagilin yang biasanya digunakan pada

penyakit Parkinson pada awal perjalanan penyakit. Biasanya diberikan
secara kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamin. Efek
c.

samping berupa mual, sakit kepala dan pusing.1

Agonis Dopamin
Terapi awal dengan agonis dopamin dikombinasikan dengan
levodopa mengurangi gejala fluktuasi dan diskinesia akan tetapi efek
sampingnya lebih banyak dibandingkan dengan levodopa berupa

d.

susah tidur, halusinasi, edema dan gangguan kontrol impuls.1,8

Agen antikolinergik
Seperti triheksilfenidin, orfenadrin dan benztropin juga hanya
memberi sedikit perbaikan tapi sangat membantu mengurangi tremor.
efek sampingnya berupa retensi urine, mulut kering, pandangan kabur
dan efek samping sentral seperti kebingungan dan halusinasi pada usia

e.

lanjut.1,8
Amantadin
Hanya memberi sedikit perbaikan pada penyakit Parkinson tahap
awal, walaupun secara teoritis mekanisme kerjanya tampak baik pada
tahap lanjut obat ini dapat menurunkan diskinesia akibat levodopa.

II.3.8.2 Uji Terapeutik

Respon terhadap terapi dapat membantu menegakkan diagnosis
penyakit Parkinson karena kebanyakan pasien dengan penyakit Parkinson
idiopatik akan membaik dengan pemberian obat-obatan yang memperkuat
transmisi dopaminergik. Hal ini dapat dinilai pada rawat jalan dan pasien
mengisi catatan harian periode on dan off setelah pemberian preparat LDopa.
II.3.8.3 Terapi Bedah
a. Talamotomi Streostatik
Pembedahan talamus

jarang

digunakan

sejalan

dengan

berkembanganya terapi medikamentosa, walaupun tindakan ini dapat

membantu pada pasien dengan tremor berat yang tidak berespon
terhadap obat.8
b. Palidotomi

Pembedahan globus palidus berperan terhadap terapi diskinesia

akibat obat. Teknik terbaru meliputi stimulasi bukan ablasi nukleus
otak bagian dalam ini dan pendekatan bedah terhadap nukleus
subthalamus.8
c. Transplantasi sel
Dengan menggunakan substansia nigra fetus masih merupakan
teknik eksperimental. Berperan terhadap penyakit Parkinson idiopatik
masih belum ditetapkan walaupun pada pasien Parkinsonisem MPTP
menunjukkan perbaikan bermakna.8
II.3.9 Prognosis
Sebelum pengenalan levodopa, cacat berat atau kematian pada pasien
Parkinson 25% pasien dalam waktu 5 tahun onset, dalam 65% dalam 5 tahun
mendatang dan pada 89% dari mereka yang bertahan selama 15 tahun. Angka
kematian dari penyakit Parkinson adalah 3 kali dari populasi umum untuk semua
usia, jenis kelamin, dan asal ras. Dengan diperkenalkannya levodopa, tingkat
kematian menurun sekitar 50%. Hal ini dianggap karena efek simptomatik
levodopa karena tidak ada bukti yang jelas menunjukkan levodopa yang
menghambat progresifitas dari penyakit ini.