REFERAT ANATOMI FISIOLOGI DAN BASIC SCIENCE

Senin, 21 November 2016

Penyaji
: dr. Muhammad Azhary Lazuardy
Pembimbing 1
: dr. Beny Atmaja W., SpBS(K)
dr. Roland Sidabutar, SpBS, M.Kes
Pembimbing 2
: dr. Bilzardy F.Z., SpBS, M.Kes
Pembimbing 3
: dr. Ahmad Faried, SpBS, PhD
Sumber
: Peter Duus Topical Diagnosis in Neurology

BASAL GANGLIA
A. PENDAHULUAN
Basal ganglia merupakan bagian dari sistem motorik. Nukleus
utama dari basal ganglia adalah nukleus kaudatus, putamen dan globus
palidus, yang semuanya terletak pada substansia alba subkortikal dari
telencephalon. Nukleus-nukleus ini saling berhubungan satu sama lain
dan juga dengan korteks motorik dalam rangkaian pengaturan yang
kompleks. Basal ganglia mempunyai peranan dalam eksitasi dan inhibisi
korteks motorik dan juga dalam inisiasi dan modulasi gerakan dan
pengaturan tonus otot. Lesi-lesi pada basal ganglia dan nukleus terkait,
seperti substansia nigra dan nukleus subthalamik, dapat mengakibatkan
kelebihan ataupun kekurangan impuls gerakan dan/atau perubahan
patologis dari tonus otot.
B. TERMINOLOGI
Tingkatan hierarki teratas dari kontrol motorik adalah korteks
serebri, yang sinyalnya ditransmisikan melalui sistem piramidal ke
nukleus saraf kranialis dan sel kornu anterior dari medula spinalis. Sistem
piramidal merupakan sistem utama dalam kontrol gerakan, dikarenakan
menghubungkan korteks serebri dan neuron motorik di batang otak dan
medula spinalis secara langsung dan cepat.
Struktur lain

yang berperan dalam pengaturan gerakan di luar

sistem piramidal disebut dengan sistem ekstrapiramidal. Salah satu

1

struktur yang terpenting dalam inisiasi dan modulasi gerakan adalah

basal ganglia. Basal ganglia merupakan kompleks nukleus subkortikal
yang terletak di dalam substansia alba dari telensefalon.
Sistem piramidal dan ekstrapiramidal tidak bekerja sendiri. Kedua
sistem bekerja sebagai sebuah sistem motorik yang terintegrasi dan
berkaitan erat satu sama lain secara fungsional maupun struktural.
C. PERANAN BASAL GANGLIA DALAM SISTEM MOTORIK
Secara filogenetik, pusat motorik tertua pada sistem saraf pusat
adalah medula spinalis dan apparatus primitif dari formasio retikularis
pada midbrain tectum. Pada saat perkembangannya, paleostriatum
(globus palidus) kemudian terbentuk, diikuti dengan neostriatum (nukleus
kaudatus dan putamen). Struktur tersebut membesar paralel dengan
perkembangan korteks serebri. Neostriatum pada mamalia berkembang
dengan baik. Pusat motorik yang lebih tua tersebut pada akhirnya
bertanggungjawab dalam mempertahankan tonus otot dan kurang lebih
berperan dalam otomatisasi lokomosi gerakan tubuh manusia.
Pada saat korteks serebri berkembang, pusat motorik yang secara
filogenetik lebih tua tersebut, yaitu paleostriatum dan neostriatum,
kemudian berkembang di bawah pengaruh sistem motorik baru, yaitu
sistem piramidal. Struktur tersebut pada manusia sangat bergantung
pada sistem piramidal yang utuh. Hal ini tidak berlaku pada tingkatan
mamalia yang lebih rendah, seperti kucing, yang masih dapat melakukan
kontrol gerakan ketika struktur korteks serebrinya diambil.
D. KOMPONEN BASAL GANGLIA
Seluruh

nuklei

pada

basal

ganglia

merupakan

nuklei

yang

berhubungan satu sama lain yang terletak di dalam substansia alba dari
telesenfalon. Secara embriologis, nuklei-nuklei tersebut berasal dari
ganglionic eminence yang merupakan bagian anterior dari vesikel
telensefalon.

Nuklei utama dari basal ganglia adalah nukleus kaudatus, putamen

dan sebagian globus palidus. Nuklei lain yang dipertimbangkan sebagai
bagian dari basal ganglia berdasarkan perkembangan embriologisnya
antara lain klaustrum dan amigdala. Amigdala sendiri lebih berperan
dalam sistem limbik.

Gambar 1. Hubungan Struktur Basal Ganglia Secara Topografis

Gambar 2. Tampak Lateral Basal Ganglia dan Sistem Ventrikel

Nukleus kaudatus membentuk dinding dari ventrikel lateral dan

memiliki bentuk melengkung layaknya bentuk ventrikel lateral. Hal ini
dikarenakan rotasi dari telensefalon pada saat perkembangan embrio.
Bagian kepala dari nuklus kaudatus membentuk dinding lateral dari
3

ventrikel lateral dan bagian ekornya membentuk atap dari kornu inferior
ventrikel lateral di lobus temporal yang kemudian memanjang ke depan
menjadi amigdala. Oleh karena itu pada potongan koronal nukleus
kaudatus dapat dilihat pada dua lokasi terpisah, yaitu pada dinding lateral
dari ventrikel lateral dan atap dari kornu inferior ventrikel lateral. Bagian
rostral (kepala) dari nukleus kaudatus bersambung dengan putamen.

Gambar 3. Anatomi Basal Ganglia

(Netters Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology)

Putamen terletak lateral dari globus palidus, membungkus globus

palidus seperti cangkang dan memanjang ke dua sisinya, baik rostral
maupun kaudal. Putamen dan globus palidus dipisahkan oleh sebuah
lapisan tipis substansa alba yang disebut medial medullary lamina.
Nukleus kaudatus dan putamen dihubungkan oleh jembatan-jembatan
kecil substansia grisea yang terlihat seperti garis-garis pada penampang
anatomi. Oleh karena itu, kedua nukleus tersebut disebut dengan
striatum. Penampakan garis tersebut terbentuk pada saat perkembangan
embrio yang mana serat dari kapsula interna tumbuh menembus basal
ganglia yang awalnya seragam.
Globus palidus merupakan nukleus utama ketiga yang terdiri dari
segmen internal dan eksternal (pars interna dan pars eksterna). Globus
palidus disebut juga paleostriatum dikarenakan secara filogenetik lebih
tua dibandingkan kedua struktur yang disebutkan sebelumnya. Putamen
dan globus palidus disebut juga sebagai nukleus lentikularis.

Gambar 3. Tampak Lateral dari Basal Ganglia.

X, XX: Penampang horisontal untuk gambar 4.
1-4: Penampang koronal untuk gambar 5-8

Gambar 4. Penampang Horisontal Basal Ganglia

Penampang
1

Penampang
2

Gambar 5. Penampang Koronal Basal Ganglia 1 dan 2 (lihat

gambar 3 & 4)

Penampang
3

Penampang
4

Gambar 5. Penampang Koronal Basal Ganglia 3 dan 4 (lihat

gambar 3 & 4)

Selain ketiga nukleus tersebut terdapat nuklei lainnya yang terkait,

antara lain:
1. Substansia nigra (terdapat pada mesensefalon, berhubungan
secara resiprokal dengan striatum), terdiri dari pars compacta dan
pars reticulata,
2. Red nucleus (terdapat pada mesensefalon),
3. Nukleus subthalamik (terdapat pada diensefalon, berhubungan
secara resiprokal dengan globus palidus).
Globus palidus ke arah kaudal membatasi bagian rostral (zona
merah) dari substansia nigra. Substansia nigra memiliki pigmentasi gelap
dikarenakan memiliki kandungan tinggi dari melanin.
E. KONEKSI BASAL GANGLIA
7

Interpretasi fungsional dari koneksi yang ada pada basal ganglia

membutuhkan pertimbangan dari neurotransmiter dan reseptor yang
terlibat. Secara umum, terdapat jaras aferen dan eferen pada basal
ganglia.
1. Jaras Aferen
a. Jaras Aferen ke Korpus Striatum
Korpus striatum menerima input aferen dari korteks serebri,
khususnya area motorik lobus frontal (area Broadmann 4,6a dan
6a). Jaras aferen kortikal tersebut merupakan projeksi dari neuron
korteks serebri, tepatnya sel piramidal dari lapisan ke-5 korteks serebri.
Jaras tersebut bersifat glutamatergic, berjalan ipsilateral, dan tersusun
secara topikal. Tidak ditemukan adanya jaras resiprokal dari korpus
kembali ke korteks serebri.
Input aferen selanjutnya ke korpus striatum adalah dari nukleus
sentromedian thalamus. Jaras ini kemungkinan bersifat eksitatori,
yang mengtransmisikan impuls saraf dari serebelum dan formasio
retikularis mesensefalon ke striatum.
Input aferen lain adalah dari substansia nigra yang mengirim
serabut aferen dopaminergic ke striatum. Kerusakan atau kehilangan
fungsi jaras ini menyebabkan penyakit Parkinson. Terakhir, striatum
menerima impuls serotonergic dari raphe nuclei.
b. Jaras Aferen Lain
Globus palidus menerima input aferen utamanya dari korpus
striatum dan tidak menerima langsung dari korteks serebri.
2. Jaras Eferen
a. Jaras Eferen dari Korpus Striatum
Projeksi eferen utama dari korpus striatum adalah menuju segmen
internal dan eksternal dari globus palidus. Lebih jauh, serabut
eferen berjalan ke pars compacta dan pars reticulata dari
8

substansia nigra. Sel neuron yang merupakan asal dari serabut

eferen striatal adalah sel neuron GABAergic.
b. Jaras Eferen dari Globus Palidus
Kelompok utama serabut eferen dari globus palidus berjalan ke
thalamus,

yang

kemudian

berprojeksi

ke

korteks

serebri

membentuk feedback loop.

F. PERANAN BASAL GANGLIA PADA SIRKUIT PENGATURAN

MOTORIK
Basal ganglia dan jaras aferen dan eferennya merupakan bagian
terintegrasi dari sirkuit pengaturan kompleks yang meng-eksitasi dan
inhibisi neuron korteks motorik. Salah satu sirkuit utama menghantarkan
impuls saraf melalui dua jalur terpisah dari korteks, melalui korpus
striatum, ke globus palidus, dan kemudian menuju thalamus, yang
akhirnya kembali ke korteks. Selain sirkuit utama tersebut, terdapat sirkuit
lainnya yang tidak dijelaskan pada referat ini.

Gambar 6. Direct dan Indirect Pathway dari Sirkuit Basal Ganglia

JALUR KORTIKO-STRIATO-PALIDO-THALAMO-KORTIKAL
Korteks motorik dan sensoris mengirimkan projeksi yang terorganisir
secara topografis ke striatum menggunakan neurotransmiter eksitatori,
yaitu glutamat. Setelah melalui striatum, sirkuit basal ganglia bercabang
menjadi 2, yaitu direct pathway dan indirect pathway.
1. Direct Pathway
Direct pathway merupakan GABAergik dan berjalan dari striatum ke
segmen internal globus palidus. Kotransmiternya adalah substansi P. Dari
globus palidus jalur ini berlanjut ke projeksi glutamatergik di thalamus,
yang selanjutnya membentuk lengkung kembali ke korteks serebri.
Pada direct pathway, sel striatal memproyeksikan ke globus pallidus
internal secara langsung. Konsekuensi pathway ini yaitu peningkatan
drive

eksitatori

dari

thalamus

ke
10

korteks.

Proyeksi

dari

kortikal

menggunakan neurotransmitter eksitatorik glutamat. Ketika glutamat

diaktivasi, proyeksi kortikal mengeksitasi neuron striatal. Input eksitatorik
ini cukup untuk mengaktifkan sel striatal. Sel striatal ini menggunakan
neurotransmitter

inhibitorik

GABA

dan

aksonnya

melewati

dan

menghambat sel globus pallidus interna. Sel globus pallidus interna yang
memproyeksi ke VA/VL juga menggunakan GABA. Sehingga, signal kortikal
mengeksitasi neuron striatal yang menghasilkan inhibisi yang lebih
banyak dari striatum ke globus pallidus internal. Lebih banyak inhibisi
globus pallidus internal berarti lebih kurang inhibisi dari thalamus motor
(VA/VL). Sejak thalamus motor menerima inhibisi yang kurang, sel VA/VL
akan meningkatkan firing dari neurotransmitternya. Penurunan inhibisi ini
disebut

dis-inhibisi.

Meski

tidak

sama

dengan

eksitasi

langsung,

kemiripannya mengarah pada peningkatan aktivitas. Jadi, hasil akhir input

eksitatorik kortikal ke neuron striatal pada awal direct pathway yaitu
peningkatan

firing

neuron-neuron

VA/VL

dan

sebagai

gantinya

mengaktifkan korteks motorik dan meningkatkan aktivitas motorik.

2. Indirect Pathway
Indirect

pathway

menggunakan

neurotransmiter

GABA

dan

enkephalin, berjalan dari striatum ke segmen eksternal globus palidus.

Dari titik ini projeksi GABAergik berlanjut ke nukleus subthalamik, yang
kemudian mengirimkan projeksi gulatamaergik ke segmen internal globus
palidus. Jalur selanjutnya sama dengan jalur langsung, yaitu dari thalamus
ke korteks serebri.
Pada

indirect

pathway

dibandingkan

dengan

direct

pathway

yang

memproyeksi ke globus pallidus internal, neuron striatal pada indirect pathway

memproyeksi ke globus pallidus eksternal. Sel dalam globus pallidus eksternal
memproyeksi ke nukleus subthalamikus kemudian menuju ke globus pallidus
internal, dan berproyeksi ke VA/VL, dan akhirnya ke korteks motorik. Peningkatan
aktivitas pada neuron striatal GABAergik menurunkan aktivitas pada globus
pallidus eksternal. Sel GABAergik pada globus pallidus eksternal menghambat sel
di nukleus subthalamikus, sehingga penurunan aktivitas pada globus pallidus
eksternal

menghasilkan

inhibisi

yang

kurang

dari

sel

dalam

nukleus

subthalamikus. Nukleus subthalamikus mengalami dis-inhibisi dan aktivitasnya

meningkat. Kembalinya proyeksi dari nukleus subthalamikus menghasilkan
11

eksitasi yang lebih banyak pada sel di globus pallidus internal. Sehingga hasil
akhir dari indirect loop yaitu peningkatan aktivitas sel GABAergik di globus
pallidus internal yang memproyeksi ke VA/VL atau peningkatan inhibisi dari
neuron thalamikus. Indirect pathway menghambat thalamus motorik dan korteks
motorik, dan pada akhirnya mengurangi aktivitas motorik.

Berdasarkan penjelasan di atas, dapat ditarik kesimpulan bahwa

efek stimulasi pada jalur langsung adalah eksitatori, sedangkan pada jalur
tidak langsung adalah inhibitori. Projeksi dopaminergik dari substansia
nigra (pars compacta) memainkan peranan modulasi pada sistem ini.
Dopamin diproduksi oleh sel di pars compacta substansia nigra (SNc).
Terminal akson nigrostriatal menghasilkan dopamin kedalam striatum.
Dopamin memiliki efek eksitatorik terhadap psel dalam striatum yang
merupakan bagian dari direct pathway. Ini melalui reseptor D1. Dopamin
memiliki efek inhibitorik terhadap sel striatal berhubungan dengan
indirect pathway via reseptor D2. Dengan kata lain, direct pathway (yang
mengaktifkan aktivitas motorik) dieksitasi oleh dopamin sementara
indirect pathway (yang mengurangi aktivitas motorik) diinhibisi. Kedua
efek ini mengarah pada peningkatan aktivitas motorik.
Terdapat populasi neuron kolinergik (ACh) dalam striatum yang yang
aksonnya tidak meninggalkan striatum (disebut interneurons atau neuron
sirkuit lokal). Sinaps interneuron kolinergik ini pada neuron striatal
GABAergik yang berproyeksi ke globus pallidus internal dan neuron striatal
yang

berproyeksi

ke

globus

pallidus

eksternal.

Kolinergik

beraksi

menghambat sel striatal dari direct pathway dan mengeksitasi sel striatal
indirect pathway. Sehingga efek asetilkolin (ACh) berlawanan dengan efek
dopamin pada direct dan indirect pathways, sehingga efek ACh pada
aktivitas motorik merupakan lawan dari dopamin. ACh inhibisi direct
pathway dan eksitasi indirect pathway. Efek interneuron striatal kolinergik
yaitu menurunkan aktifitas motorik.

G. DISFUNGSI BASAL GANGLIA

12

Fungsi Normal Basal Ganglia

Basal ganglia berperan dalam sebagian besar proses motorik,
termasuk ekspresi emosi dan juga integrasi impuls sensorik dan motorik
dan pada proses kognitif. Peran utama basal ganglia juga di antaranya
adalah inisiasi dan fasilitasi dari gerakan volunteer dan secara bersamaan
menghambat gerakan yang tidak dikehendaki atau involunter.
Defisit Fungsi
Lesi dari basal ganglia mengakibatkan kelainan pergerakan yang
kompleks dan perubahan kognitif yang bervariasi sesuai lokasi dan
luasnya. Defisit fungsi motorik yang muncul antara lain:

Kelainan klinis yang melibatkan basal ganglia dapat muncul sebagai

kekurangan pergerakan (hypokinesia) ataupun kelebihan gerakan

(hyperkinesia, chorea, athetosis, ballism).

Kelainan tonus otot, sering menyertai kelainan di atas atau
bahkan menjadi gejala predominan dari disfungsi basal ganglia
(distonia).

Beberapa contoh kelainan klinis basal ganglia:

Parkinsonism, hilangnya efek aferen dopaminergic pada striatum

sehingga terjadi hypokinesia, kekakuan dan resting tremor.

Chorea-Penyakit
Huntington,
gerakan
involunter

berlangsung singkat, yang mempengaruhi beberapa kelompok otot.

Ballism, disebabkan lesi nukleus subthalamik, ditandai gerakan

seperti ingin melempar dari lengan, mulai dari sendi proksimal.

Distonia, ditandai dengan kontraksi otot yang involunter dan
berlangsung lama dari lengan.

13

yang