BBDM KELOMPOK 14 MODUL 6.

SKENARIO 1

DISUSUN OLEH :

Afina Maulidyna 22010114130133

Imeda Margaretha Saragih 22010114140134

Almira Khansa 22010114130135

Bima Raka Wondy 22010114130136

Fadhilah Nur Fahada 22010114130137

Baskoro Hariadi 22010114130138

Irene Andriani Halim 22010114130139

Evelyn Meiliani 22010114130140

Nur Muhammad Ichsan 22010114130141

Vanny Folanda 22010114140142

FAKULTAS KEDOKTERAN PRODI KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2016
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BBDM

SKENARIO 1 : PJT (PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT) ATAU IUGR

(INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION)

Telah disetujui:
Semarang, 16 Februari 2017

Tutor BBDM

( )
 Pertumbuhan Janin Terganggu (Intra Uterine Growth Restriction)
Seorang wanita G1P0A0, 16 tahun, hamil 35 minggu datang ke UGD puskesmas
dengan merasa janin di kandungan lebih kecil daripada tetangganya dengan usia kehamilan
yang sama. Belum ada keluhan kenceng-kenceng sering dan pengeluaran lendir darah
pervaginam. Gerak anak masih aktif. Riwayat pernikahan 4 bulan yang lalu dengan pacar yang
mengaku telah menghamilinya. Riwayat pemeriksaan kehamilan sebelumnya di bidan
dikatakan kadar haemoglobin 8 pada usia kehamilan 20 minggu dan sudah mendapat tablet
tambah darah. Peningkatan berat badan selama hamil ini hanya 4kg. Nafsu makan selama
kehamilan berkurang karena wanita tersebut belum ingin hamil.
STEP 1
1. Kenceng- kenceng : kontraksi otot rahim yang meningkat.
STEP 2
1. Berapa kadar Hb normal pada kehamilan ? indikasi transfusi darah ?
2. Penambahan berat badan fisiologis pada Ibu hamil usia 35 minggu ?
3. Pemeriksaan Penunjang untuk menegakkan diagnosis ?
4. Penyebab utama PJT pada kasus ?
5. Bahaya yang dapat mengancam Ibu dan janin ?
STEP 3
1. Hb trimester 1 : 11 - 14 gr/dl
Hb trimester 2 : 10,5 – 14,5 gr/dl
Hb trimester 3 : 11 – 14 gr/dl
Indikasi transfusi darah :
- Perdarahan saat persalinan
- Suplemen tambah darah tidak mencukupi
2. Penambahan berat badan fisiologis pada Ibu hamil :
- IMT < normal atau < 18,5 : 12,7 – 18,1 kg
- IMT 18,5 – 22,9 : 11,3 – 15, 9 kg
- IMT > 23 : 6,8 – 11,3 kg
- IMT > 25 atau obesitas : 5,0 – 9,1 kg
3. Pemeriksaan USG : lingkar kepala, panjang tulang paha, lingkar perut
Ultrasound Doppler : melihat aliran a. Umbilicalis
Melakukan pemeriksaan ANC berkala
Pemeriksaan Fisik :
 - Pemeriksaan TFU dilakukan dari simfisis pubis – fundus yang paling tinggi pada
minggu 20 -24
4. – Faktor psikologis, kejiwaan, dan imun Ibu
- Karena kurangnya asupan nutrisi
- Infeksi TORCH
- SLE / Lupus Eritematosus
- Diabetes
- Hipertensi merupakan faktor risiko yang menyebabkan kelainan endotel
menyebabkan turunnya pasokan darah ke janin dan mengakibatkan pertumbuhan
janin terhambat.
5. SGA : 40 % akan IUGR
SGA berisiko BBLR yang mengakibatkan janin lebih rentan terinfeksi.
STEP 4
Etiologi dan Faktor
Resiko

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Fisik Diagnosis Pemeriksaan

Penunjang

Pertumbuhan Janin
Terganggu

Tatalaksana dan
edukasi serta
manajemen
STEP 5
1. Faktor risiko
2. Gejala dan tanda
3. Pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan Penunjang
4. Diagnosis banding dan cara membedakan
5. Terapi awal PJT dan menulis resep
6. Terapi nonmedikamentosa (gizi, psiologis)
7. Patofisiologi
8. Perawatan bayi
9. Prognosis
STEP 6
1. Etiologi dan Faktor Resiko
1. Faktor Resiko
 Lingkungan sosio-ekonomi rendah
 Riwayat IUGR dalam keluarga
 Riwayat obstetri yang buruk
 Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah
 Komplikasi obstetrik dalam kehamilan
 Komplikasi medik dalam kehamilan
2. Etiologi
 MATERNAL PLASENTAL FETAL

Gangguan Vaskular Invasi trofoblast Genetik (20%)

abnormal Kelainan kromososm
(25-30%)
Infark plasenta Kelainan kongenital
Hipertensi
Plasenta previa Kehamilan ganda (5%)
Diabetes Melitus
Plasenta Infeksi Intrauterine
Penyakit Ginjal
sirkumvallate Cytomegalovirus
Gangguan
Anomali vaskular Malaria
hiperkoagulasi
umbilikal – Parvovirus
Thrombophilia
plasental Rubella
Sindroma antibodi
Insersi tali pusat Toxoplasmosis
Antiphospholipid
velamentosa Herpes virus
Hipoksia persisten
HIV
(penyakit paru atau
jantung, anemia yang
berat)
Malnutrisi, toksin
(alkohol, rokok, obat-
obatan,dll)
Malformasi uterus atau
adanya massa

2. Gejala dan Tanda

Kecurigaan adanya suatu PJT jika didapatkan satu atau lebih dari beberapa tanda berikut,
yaitu: Tinggi fundus uteri (TFU) lebih dari atau sama dengan 3 cm lebih dibawah
normal, pertambahan berat badan kurang dari 5 kg pada usia kehamilan (UK) 24 minggu
atau kurang dari 8 kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan Indeks Masa
Tubuh (IMT) <30), estimasi berat badan < 10 persentil, dari pemeriksaan
ultrasonografi
HC/AC > 1, AFI kurang dari atau sama dengan 5 cm, sebelum UK 34 minggu
plasenta grade 3 dan ibu merasa gerakan janin berkurang (Figueras dan Gardosi, 2011).
Diagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah mencapai 28 minggu ke atas.
Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat bila secara klinis dan ultrasonografi (USG)
 didapatkan taksiran berat sama atau kurang dari 10 persentil (Ada yang menggunakan titik
potong 5 persentil, ada pula yang menggunakan 2 SD /kira-kira 3 persentil ) dan lingkar
perut (AC) yang sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24 atau biometri tidak
berkembang setelah 2 minggu (Karkata dan Kristanto, 2012)
Gejala dan tanda :
a. Uterus dan janin tidak berhasil tumbuh dengan kecepatan normal selama jangka
waktu 4 minggu.
b. Tinggi fundus uteri sedikitnya 2 cm lebih rendah daripada yang di perkirakan
menurut umur/ lama kehamilan .
c. Berat badan ibu semakin menurun.
d. Gerakan janin semakin berkurang.
e. Volume cairan ketuban menurun.

3. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN FISIK
1. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas akurasinya untuk mendeteksi janin Kecil
Masa kehamilan (KMK), sensitivitas 56-86%, spesifitas 80-93%. Kekeliruan hasil
pengukuran juga bisa terjadi pada kehamilan ganda, hidramnion, letak lintang, turunnya
kepala dalam jalan 13 lahir, hamil dengan mioma uteri, obesitas, di samping kurang
tepat meletakkan pita.
Menggunakan Palpasi (perabaan) tinggi rahim.
Pemeriksa akan melakukan perabaan (palpasi) untuk mencari fundus uteri, untuk menghitung
usia kehamilan tinggi fundus uteri yang didapat akan dibandingkan dengan patokan standar,
yakni:
12 minggu >> 1/3 di atas simpisis
16 minggu >> simpisis-pusat
20 minggu >> 2/3 di atas simpisis
24 minggu >> Setinggi pusat
28 minggu >> 1/3 di atas pusat
34 minggu >> pusat-prosessus xifoideus
36 minggu >> Setinggi prosessus xifoideus
40 minggu >> 2 jari di bawah prosessus xifoideus
atau seperti terlihat pada gambar berikut:
Gambar 1. Penilaian fundus uteri
Menggunakan Pita Ukur
1. Dilakukan setelah usia kehamilan 22-24 minggu.
2. Gunakan pita ukur (seperti pita ukur yang di pakai penjahit) Titik nol pita ukur
diletakkan pada tepi atas simfisis pubis kemudian pita ditarik melewati garis tengah
perut sampai puncak rahim.
3. Hasilnya dibaca dalam skala cm dan bandingkan hasilnya dengan patokan standar.
2. Pemeriksaan Leopold
Pemeriksaan palpasi Leopold adalah suatu teknik pemeriksaan pada ibu hamil dengan
cara perabaan yaitu merasakan bagian yang terdapat pada perut ibu hamil
menggunakan tangan pemeriksa dalam posisi tertentu, atau memindahkan bagian-
bagian tersebut dengan cara-cara tertentu menggunakan tingkat tekanan tertentu.

Pemeriksaan Leopold I
Tujuan: untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang
terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).

Gambar 2: Palpasi Leopold 1

Teknik:

 Memposisikan ibu dengan lutut fleksi (kaki ditekuk 450 atau lutut bagian dalam diganjal
bantal) dan pemeriksa menghadap ke arah ibu
 Menengahkan uterus dengan menggunakan kedua tangan dari arah samping umbilical
 Kedua tangan meraba fundus kemudian menentukan TFU
 Meraba bagian Fundus dengan menggunakan ujung kedua tangan, tentukan bagian janin.
Hasil:

 Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bundar dan
melenting (seperti mudah digerakkan)
 Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak, kurang
bundar, dan kurang melenting
 Apabila posisi janin melintang pada rahim, maka pada Fundus teraba kosong.
B. Pemeriksaan Leopold II
Tujuan: untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang
tentukan di mana kepala janin.

Gambar 3: Palpasi Leopold 2

Teknik:

 Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu
 Meletakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan
pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama
 Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan
tangan kiri dan kanan kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata
dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).
Hasil:

 Bagian punggung: akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan
 Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki): akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan
menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.
C. Pemeriksaan Leopold III
Tujuan: untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian
bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah memasuki pintu atas panggul (PAP).

Gambar 4: Palpasi Leopold 3

Teknik:

 Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu
 Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan
bawah perut ibu
 Menekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk mentukan bagian terbawah bayi
 Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian goyang bagian
terbawah janin.
Hasil:

 Bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan
kurang simetris adalah bokong
 Apabila bagian terbawah janin sudah memasuki PAP, maka saat bagian bawah digoyang,
sudah tidak bias (seperti ada tahanan).
D. Pemeriksaan Leopold IV
Tujuan: untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut
ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas
panggul.

Gambar 5: Palpasi Leopold 4

Teknik:

 Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu, dengan posisi kaki ibu lurus
 Meletakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah,
ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis
 Menemukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang
meraba dinding bawah uterus.
 Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari: bertemu (konvergen) atau tidak bertemu
(divergen)
 Setelah itu memindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila
presentasi kepala upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi
bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi)
 Memfiksasi bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian meletakkan jari-jari
tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah
telah memasuki pintu atas panggul.
Hasil:

 Apabila kedua jari-jari tangan pemeriksa bertemu (konvergen) berarti bagian terendah
janin belum memasuki pintu atas panggul, sedangkan apabila kedua tangan pemeriksa
membentuk jarak atau tidak bertemu (divergen) mka bagian terendah janin sudah
memasuki Pintu Atas Panggul (PAP)
 Penurunan kepala dinilai dengan: 5/5 (seluruh bagian jari masih meraba kepala, kepala
belum masuk PAP), 1/5 (teraba kepala 1 jari dari lima jari, bagian kepala yang sudah masuk
4 bagian), dan seterusnya sampai 0/5 (seluruh kepala sudah masuk PAP)
Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan USG
FISIKA DAN SAFETY :Pemeriksaan Harus Aman & Nyaman
Aman : tidak merusak jaringan, tidak menimbulkan infeksi nosokomial, dan tidak
merusak lingkungan
Paparan energi : < 100 mW/Joule, MI & TI < 1, dan prinsip ASAP (as soon as
possible) & ALARA (as low as reasonably achievable) dilaksanakan dengan benar
Nyaman : privacy terjaga, bersih, terawat, dan siap pakai
Transduser akan menghasilkan gelombang suara frekuensi tinggi yang selanjutnya akan
dipantulkan oleh suatu objek. Pantulan gelombang suara tersebut selanjutnya ditangkap
dan diterjemahkan dalam bentuk gambar
Teknik Pemeriksaan USG
Cara melakukan pemeriksaan secara mendetail pada modul elektif
PERSIAPAN
• PASIEN
– Edukasi  Persetujuan tindakan medik (informed of consent & choice)
– Kandung kencing penuh pada trimester 1
• PERALATAN
– Siap pakai : mesin USG setting obstetri sesuai trimester, printer, electronic
calipers dll
– Pemeliharaan : kalibrasi setiap tahun
– Formulir laporan USG sesuai trimester
– Jelly USG
• PEMERIKSA
– Kompeten
Peralatan Utama
-Monitor
-CPU
-Transduser (probe)
-Printer
-Jeli (ultrasound jelly)
-Kondom
 -Kertas tissue besar

EKSPLORASI
->Mulai dari supra simfisis  posisi transduser transversal, tegak lurus lantai  nilai rongga
pelvik  menuju prosesus xyphoideus  ke lateral kanan  lateral kiri  bila perlu
potongan longitudinal
• Yang perlu diperhatikan : presentasi janin, letak punggung, tanda kehidupan, letak
dan derajat maturasi plasenta, serta volume relatif cairan amnion
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI PEMERIKSAAN USG
INDIKASI
 Perdarahan per vaginam
 Lainnya :
– Nyeri perut
– Riwayat obstetri buruk
– Abortus berulang
– Riwayat anomali kongenital
– Hamil dg teknologi reproduksi berbantu (ART)
– Paparan zat teratogenik
– Usia gestasi tidak jelas
– Kecemasan

KONTRAINDIKASI
 Tidak kompeten,
 Pasien/suami menolak pemeriksaan yang disarankan

WAKTU PEMERIKSAAN USG

->Setiap kali melakukan pemeriksaan ANC, jika dibutuhkan dapat dilakukan sesuai adanya
indikasi

HAL YANG DINILAI

1. Kantung Gestasi (Gestational Sac/GS) : terlihat padausia kehamilan 3-5 minggu
a. Letak : intrauterin
 b. Tampilan : kantong, agak oval, double decidual sac sign, terletak eksentrik
mendekati stratum basalis endometrium
c. Ukuran : diameter 3 bidang (L, AP, T)  volume, rerata diameter  usia
gestasi  (kesalahan 1 – 2 minggu), tidak dipakai bila sudah tampak CRL
d. Isi : YS, embrio (janin), calon plasenta, cairan khorion dan amnion

Diameter normal GS : 2-3 mm

Double desidual sign terlihat pada minggu ke 4-6
Yolk sac terlihat pada minggu ke 5-6

YOLK SAC
– Letak : intra uterin, ekstra amnion
– Tampilan : bundar seperti cincin, dinding hiperekhoik (tebal < 0,3 mm),
dihubungkan dengan embrio/janin melalui duktus vitellinus
– Ukuran : mid to mid, normal 3 – 6 mm
– Isi : cairan nutrisi
 – Fungsi : nutrisi dan oksigenasi embrio/janin
– 9 – 11 minggu : fungsi YS  bentuk YS berubah
– 12 minggu : tidak terlihat lagi
EMBRIO
– Letak : dalam GS intra uterin
– Tampilan : struktur lebih ekhogenik dibanding cairan amnion/khorion,
struktur memanjang, DJJ, gerak, rhombensefalon, hernia umbilikalis normal
kecepatan tumbuh 1 mm/hari

2. CRL (Crown-rump Length) : terlihat pada usia kehamilan 10-14 minggu

Pemeriksaan rutin dilakukan pada setiap ibu hamil untuk menghitung usia kehamilan
yang paling akurat dengan tingkat kesalahan ±5 hari
Manfaat utama :
Usia gestasi  pertumbuhan janin, preterm, posterm
Gemelli

Perhitungan Usia Kehamilan dengan CRL

3. Biparietal Diameter (BPD) : terlihat pada usia kehamilan 14-20 minggu
Pengukuran dilakukan untuk mengetahui ukuran besar janin. Bersama dengan Head
Circumference (HC), Abdominal Circumference (AC), dan Femur Length (FL) dapat
menentukan besar berat badan janin (Estimated Fetal Weight).

4. Denyut Jantung Janin (DJJ)

Analisa DJJ : memakai M-mode (jangan memakai Doppler)
Frekuensi DJJ Normal :
a. 5 – 6 minggu : 100 dpm, teratur
b. 9 minggu : 175 dpm, teratur
c. Trimester 2 : 150 dpm, teratur
 5. PLASENTA DAN AMNION
PLASENTA
Echostructure, dan hubungan tepi plasenta dengan OUI
Temuan abnormal : massa, rongga kistik tunggal atau multipel, cairan subkhorionik (>
5 cm), defek bekas SC (kehamilan), risiko plasenta akreta
AMNION :Volume relatif terhadap ukuran embrio

6. UTERUS, ADNEKSA, RONGGA PELVIK

UTERUS
Uterus normal, ante atau retrofleksi, mioma uteri, adenomiosis, defek bekas SC,
inkompetensia serviks, IUD, anomali kongenital, lokasi janin dekat OUI ?
ADNEKSA
Ovarium dan tuba normal, kista lutein, kista endometriosis, neoplasma, kehamilan
ektopik, cairan bebas, perlekatan, dll
RONGGA PELVIK
Kavum Douglas dan Retzii, massa, cairan bebas, perlekatan, IUD
Pemeriksaan USG Doppler
Pemeriksaan usg doppler ini digunakan untuk mengetahui kondisi perkembangan janin
terutama dalam hal mendeteksi kelainan pola denyut jantung yang berkaitan juga dengan
anomali perkembangan jantung dan gangguan aliran darah/ vaskularisasi pada janin.

Pembuluh darah yang sering dimonitor menggunakan usg jenis ini diantaranya:
a.umbilicalis, aorta, a. cerebralis media, a.arcuata uterina, dan vena cava inferior.

4. Diagnosis Banding dan Cara Membedakan

1. KESALAHAN UMUR KEHAMILAN
– Bisa diukur dari HPHT, TFU, atau USG
– HPHT diukur dengan rumus Naegele
• HPL = hari+7, bulan+9/-3
• UK = HPHT + jumlah minggu dan hari s/d saat pemeriksaan
• Syarat: siklus menstruasi teratur 28-30 hari
– CRL merupakan ukuran yang paling akurat untuk menilai usia kehamilan bila
menggunakan USG
– USG pada usia kehamilan yang semakin lanjut dapat memprediksi usia kehamilan namun
memiliki tingkatan akurasi yang semakin rendah
– Menurut Spiegelberg : mengukur fundus uteri

– Menurut Spiegelberg : mengukur fundus uteri

- Menurut Mc Donald, merupakan modifikasi dari Spiegelberg yaitu jarak antara

fundus uteri – simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam
bulan
 Penyebab kesalahan penghitungan:

- Lupa HPHT
– Menstruasi tidak teratur
– Riwayat pemakaian KB hormonal (amenorrhea)
– Keterlambatan USG

2. KESALAHAN PENGUKURAN TFU / TBJ

– Cara mengukur TFU  pemeriksaan Leopold I
Leopold I :

– Menentukan tinggi fundus uteri

– Menentukan bagian anak yang terdapat di fundus, bokong teraba besar, agak benjol,
lunak. Sedang kepala terasa keras dan bulat dan lebih bebas digerakkan serta digoyang-
goyang (ballotable).

- Menurut Johnson Tausak :

BB = (TFU – 12/11) X 155

BB = (TFU – 11) X 155 (belum masuk PAP)

BB = (TFU – 12) X 155 (sudah masuk PAP)

Penyebab kesalahan:

- Kesalahan teknik pemeriksaan Leopold

- Kesalahan penghitungan rumus

3. OLIGOHIDRAMNION
• Kondisi cairan amnion yang lebih sedikit dari batas normal.
• USG  AFI (Amniotic Fluid Index) < 5cm
• Gambaran klinis :
 – Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
– Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
– Sering berakhir dengan partus prematurus.
– Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
– Persalinan lebih lama dari biasanya.
– Sewaktu his akan sakit sekali.
– Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.
Berbagai kondisi terkait dengan oligohidramnion

• Fetus : kelainan kromosom, anomali kongenital, hambatan tumbuh, janin meninggal,

kehamilan postterm, ruptur membran
• Plasenta : abruptio plasenta, transfusi kembar-kembar
• Maternal : insufisiensi uteroplasental, hipertensi, pre-eklamsia, diabetes
• Idiopatik
4. BAYI KECIL TAPI NORMAL
• Wanita tubuh kecil  bayi tubuh kecil.
• Jika wanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 100 pound (<50
kg)  Resiko melahirkan bayi yang kecil menurut usia gestasionalnya akan meningkat
dua kali lipat (Eastman danJackson,1986; Simpson dkk.,1975).
• Wanita kecil, ukuran panggul kecil, kelahiran bayi yang kecil dengan berat lahir yang
secara genetik dibawah berat lahir rata-rata untuk masyarakat umum, tidak selalu
merupakan kejadian yang tidak dikehendaki
5. LETAK MELINTANG
6. DD : PJT vs KMK
PJT

• Penyimpangan pola pertumbuhan dari yang diharapkan oleh karena hasil adaptasi dari
kondisi intrauterine yang tidak menguntungkan sehingga menyebabkan gangguan
metabolisme, pertumbuhan, dan perkembangan yang menetap.

• PJT paling sering terjadi akibat berbagai kondisi Ibu yang dihubungkan dengan
persalinan prematur.

KMK

• KMK menjelaskan bayi dengan berat lahir yang secara statistik kurang dari persentil
10 atau dua standar deviasi di bawah rerata berat lahir untuk usia gestasi.

• Saat lahir, bayi KMK ringan sedang terlihat lebih kecil dari bayi normal dengan
penurunan lemak subkutan.
 • Penyebab KMK :

– Patologik : seperti PJT

– Non Patologik : bayi lahir kecil namun secara umum sehat

5. Terapi Awal PJT dan Menulis Resep

Aspirin dan Dipiridamol, aspirin atau asam asetilsalisilat, menghambat enzim
siklooksigenase secara ireversibel. Pemberian aspirin dosis rendah 1-2 mg/kg/hari
menghambat aktifitas siklooksigenase dan menghasilkan penurunan sintesis
tromboksan. Pemberian aspirin dosis rendah berkaitan dengan peningkatan berat lahir
rata-rata sebesar 516 gram. Juga ditemukan peningkatan yang bermakna pada berat
plasenta. Dipiridamol, merupakan inhibitor enzim fosfodiesterase, dapat menghambat
penghancuran cyclic adenosine monophosphate (cAMP). Ini akan meningkatkan
konsentrasi cAMP yang dapat menyebabkan trombosit lebih sensitif terhadap efek
prostasiklin dan juga merangsang sintesis prostasiklin yang menghasilkan vasodilatasi.
Beta mimetic, obat ini memilki berbagai efek pada aliran daerah uteroplasenta. Salah
satunya adalah merangsang adenilat siklase miometrium yang menyebabkan relaksasi
uterus. Relaksasi ini akan menurunkan resistensi aliran darah uterus dan meningkatkan
perfusi. Efek vasodilatasi langsung pada arteri uterina juga meningkatkan perfusi
uterus. Secara teori hal ini bermanfaat pada pengobatan IUGR.

6. Terapi Nonmedikamentosa
1. Gizi
Gizi wanita hamil lebih bergantung kepada jumlah kalori yang masuk dari pada komponen
kalori itu sendiri. Wanita hamil perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada yang
dikonsumsinya sebelum hamil dengan kandungan protein 1,5 gram/kg per hari. Dengan
demikian penambahan berat badan waktu dalam kehamilan pada keadaan normal bila dicapai
12 sampai 16 kg. Obat-obat yang mengandung vitamin ganda (Multivitamin, B9, B12) dan
kaya akan zat besi dan juga zinc yang khusus untuk kehamilan walaupun tidak diperlukan
setiap wanita hamil perlu dipertimbangkan untuk diberi. Kurang gizi, merokok, alkohol, dan
penyalahgunaan obat-obatan dan sebagainya perlu dilenyapkan terutama dalam masa hamil.
Demikian juga dengan narkoba. Mereka yang terlanjur kecanduan direhabilitir. Jika wanita
hamil itu menderita penyakit paru atau jantung kronik kepadanya perlu diberikan oksigen
sepanjang kehamilan. Wanita yang mengalami gangguan resorbsi pada saluran pencernaan dan
menyebabkan malnutrisi diberikan total parentral therapy selama kehamilan. Penderita
diabetes perlu diusahakan tetap dalam keadaan euglikemia sepanjang masa kehamilan. Tujuan
utama dari terapi adalah memenuhi kebutuhan gizi seimbang bagi ibu hamil, yang jika
dilakukan setelah melewati critical period, bisa saja terjadi kerusakan irreversibel pada janin.
2. Psikologis
Support Keluarga
Setiap tahap usia kehamilan, ibu akan mengalami perubahan baik yang bersifat fisik
maupun psikologis. Ibu harus melakukan adaptasi pada setiap perubahan yang terjadi,
dimana sumber stres terbesar terjadi karena dalam rangka melakukan adaptasi terhadap
kondisi tertentu. Dalam menjalani proses itu, ibu hamil sangat membutuhkan dukungan
yang intensif dari keluarga dengan cara menunjukkan perhatian dan kasih sayang.
Ibu merupakan salah satu anggota keluarga yang sangat berpengaruh sehingga perubahan
apapun yang terjadi pada ibu akan mempengaruhi keadaan keluarga. Bagi pasangan baru,
kehamilan merupakan kondisi dari masa anak menjadi orang tua sehingga kehamilan
dianggap suati krisis bagi kehidupan berkeluarga yang dapat diikuti oleh stress dan
kecemasan. Jika krisis tersebut tidak dapat dipecahkan maka mengkibatkan timbulnya
tingkah laku maladaptif dalam anggota keluarga dan kemungkinan terjadi perpecahan
antara anggota keluarga. Kemampuan untuk memecahkan krisis dengan sukes adalah
kekuatan bagi keluarga untuk menciptakan hubungan yang baik.
Tugas keluarga yang saling melengkapi sehingga dapat menghindari konflik yang
diakibatkan oleh kehamilan dapat ditempuh dengan jalan :
1. Merencanakan dan memepersiapkan kehadiran anak
2. Mengumpulkan dan memberikan informasi bagaimana merawat dan menjadi
ibu atau ayah bagi bayi
Sedangkan dukungan keluarga yang dapat diberikan agar kehamilan dapat berjalan lancar
antara lain :
1. Memberikan dukungan pada ibu untuk menerima kehamilannya
2. Memberi dukungan pada ibu untuk menerima dan memepersiapkan peran sebagai
ibu
3. Memberi dukungan pada ibu untuk menghilangkan rasa takut dan cemas terhadap
persalinan
4. Memberi dukungan pada ibu utuk menciptakan ikatan yang kuat antara ibu dan anak
yang dikandungnya melalui perawatan kehamilan dan persalinan yang baik
5. Menyiapkan keluarga lainnya untuk menerima kehadiran anggota keluarga baru.
 Dukungan dari suami juga sangat mempengaruhi kehamilan yang dijalani oleh ibu. Orang
yang paling penting bagi seorang waita hamil adalah suaminya. Banyak bukti yang
ditunjukan bahwa wanita yang diperhatikan dan dikasihi oleh pasangannya selama
kehamilan akan menunjukkan lebih sedikit gejala emosi dan fisik, lebih mudah melakukan
penyesuaian diri selama kehmilan dan sedikit resiko komplikasi persalinan. Hal ini diykini
karena ada dua kebutuhan utama yang ditunjukan wanita selama hamil yaitu menerima
tanda-tanda bahwa ia dicintai dan dihargai serta kebutuhan akan penerimaan pasangannya
terhadap anaknya.
Ada empat jenis dukungan yang dapat diberikan suami sebagai calon ayah bagi anaknya
antar lain :
1. Dukungan emosi yaitu suami sepenuhnya memberi dukungan secara psikologis
kepada istrinya dengan menunjukkan kepedulian dan perhatian kepada kehamilannya
serta peka terhadap kebutuhan dan perubahan emosi ibu hamil.
2. Dukungan instrumental yaitu dukungan suami yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan fisik ibu hamil dengan bantuan keluarga lainnya.
3. Dukungan informasi yaitu dukungan suami dalm memberikan informasi yang
diperolehnya mengenai kehamilan.
4. Dukungan penilaian yaitu memberikan keputusan yang tepat untuk perawatan
kehamilan istrinya.

7. Patofisiologi

Faktor Resiko yang berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat :

Fetal : Kelainan kromosom, Kelainan kongenital, Kehamilan ganda, Infeksi
Plasental : Plasenta kecil, plasenta sirkumvalata, korioangioma, plasentasi abnormal,
viliTis kronik, infark plasenta, hemangioma plasenta, endovasculitis hemoragik, Plasenta
previa
Maternal : Malnutrisi, penyakit vaskular/ginjal (preeklampsia, hipertensi kronis,
peny.Ginjal kronis, diabetes dengan komplikasi vaskuler, CHF fc III-IV), anemia Kronis,
ketinggian/kelainan hipoksis, obat-obatan/gaya hidup, kelainan Trombosis-hemostasis.
 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh
makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum
implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal
kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi
kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut.

2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga
terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang
luas.

3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin
dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi
akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan
membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang
irreversibel.
Pertumbuhan janin dapat dibagi tiga fase. Fase pertama adalah sejak konsepsi sampai
trimester kedua, dimana terjadi hiperplasia seluler, pertambahan jumlah sel. Fase kedua adalah
hiperplasia dan hipertrofi, termasuk multiplikasi sel dan pertumbuhan organ. Fase ketiga
setelah 32 minggu. Hipertrofi sel adalah yang paling menonjol. Ukuran sel bertambah dengan
sangat cepat, terjadi deposisi lemak dan janin bertambah berat sampai 200 gram perminggu.
Sehingga dipertimbangkan bahwa proporsi kepala dan abdomen pada janin pertumbuhan
terhambat akan menggambarkan waktu dan penyebab pertumbuhan abnormal.
Sebagai contoh adalah infeksi virus, paparan terhadap zat kimia, dan kelainan
kongenital aneuploid, menyebabkan penurunan jumlah dan ukuran sel. Hasilnya adalah
penurunan ukuran kepala dan badan, sehingga disebut pertumbuhan terhambat yang simetris.
Sebalikny, gangguan pada kehamilan tua seperti insufisiensi plasenta pada hipertensi akan
mengganggu ukuran sel saja. Selain itu insufisiensi plasenta menyebabkan berkurangnya
transfer glukosa dan cadangan di hati, sehingga lingkar perut janin ( yang menggambarkan
ukuran hati ) akan berkurang. Pada saat yang bersamaan, nutrisi diutamakan untuk
pertumbuhan kepala dan otak. Hal tersebut menyebabkan pertumbuhan janin yang asimetris.
Rasio berat otak dengan berat hati pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu, bertambah 5 kali
pada satu atau lebih janin dengan pertumbuhan terhambat.

8. Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah

Pengertian
Bayi dengan berat lahir rendah disebabkan oleh masa kehamilan kurang dari 37 minggu
dengan berat yang sesuai masa kehamilan dihitung dari HPHT yang teratur dan bayi
yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (KMK) serta
keduanya. (Wiknjosastro, 2005)
Berat Badan Lahir Rendah merupakan istilah untuk mengganti bayi prematur karena
terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2.500
gram, yaitu karena umur hamil kurang dari 37 minggu, berat badan lebih rendah dari
semestinya sekalipun cukup bulan atau karena kombinasi keduanya (Manuaba, 2010).
Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir
kurang dari 2500 gram (Saifuddin, 2009).
Masalah pada BBLR
Menurut Maryunani dkk (2009) masalah yang terjadi pada bayi dengan berat
lahir rendah (BBLR) terutama pada prematur terjadi karena ketidakmatangan sistem
organ pada bayi tersebut. Masalah pada BBLR yang sering terjadi adalah gangguan
pada sistem pernafasan, susunan saraf pusat, kardiovaskular, hematologi, gastro
interstinal, ginjal, termoregulasi.
1. Sistem Pernafasan
Bayi dengan BBLR umumnya mengalami kesulitan untuk bernafas segera
setelah lahir oleh karena jumlah alveoli yang berfungsi masih sedikit, kekurangan
surfaktan (zat di dalam paru dan yang diproduksi dalam paru serta melapisi bagian
alveoli, sehingga alveoli tidak kolaps pada saat ekspirasi).
Luman sistem pernafasan yang kecil, kolaps atau obstruksi jalan nafas,
insufisiensi klasifikasi dari tulang thorax, lemah atau tidak adanya gag refleks dan
pembuluh darah paru yang imatur. Hal – hal inilah yang menganggu usaha bayi untuk
bernafas dan sering mengakibatkan gawat nafas (distress pernafasan).
2. Sistem Neurologi (Susunan Saraf Pusat)
Bayi lahir dengan BBLR umumnya mudah sekali terjadi trauma susunan saraf
pusat. Hal ini disebabkan antara lain: perdarahan intracranial karena pembuluh darah
yang rapuh, trauma lahir, perubahan proses koagulasi, hipoksia dan hipoglikemia.
Sementara itu asfiksia berat yang terjadi pada BBLR juga sangat berpengaruh pada
sistem susunan saraf pusat (SSP) yang diakibatkan karena kekurangan oksigen dan
kekurangan perfusi.
3. Sistem Kardiovaskuler
Bayi dengan BBLR paling sering mengalami gangguan/ kelainan janin, yaitu
paten ductus arteriosus, yang merupakan akibat intra uterine ke kehidupan ekstra
uterine berupa keterlambatan penutupan ductus arteriosus.
4. Sistem Gastrointestinal
Bayi dengan BBLR saluran pencernaannya belum berfungsi seperti bayi yang
cukup bulan, hal ini disebabkan antara lain karena tidak adanya koordinasi mengisap
dan menelan sampai usia gestasi 33–34 minggu sehingga kurangnya cadangan nutrisi
seperti kurang dapat menyerap lemak dan mencerna protein
5. Sistem Termoregulasi
Bayi dengan BBLR sering mengalami temperatur yang tidak stabil, yang
disebabkan antara lain:
a. Kehilangan panas karena perbandingan luas permukaan kulit dengan berat
badan lebih besar (permukaan tubuh bayi relatife luas )
 b. Kurangnya lemak subkutan (brown fat / lemak cokelat )
c. Jaringan lemak dibawah kulit lebih sedikit.
d. Tidak adanya refleks kontrol dari pembuluh darah kapiler kulit.
6. Sistem Hematologi
Bayi dengan BBLR lebih cenderung mengalami masalah hematologi bila
dibandingkan dengan bayi yang cukup bulan. Penyebabnya antara lain adalah:
a. Usia sel darah merahnya lebih pendek
b. Pembuluh darah kapilernya mudah rapuh
c. Hemolisis dan berkurangnya darah akibat dari pemeriksaan laboratorium
yang sering.
7. Sistem Imunologi
Bayi dengan BBLR mempunyai sistem kekebalan tubuh yang terbatas, sering
kali memungkinkan bayi tersebut lebih rentan terhadap infeksi.
8. Sistem Perkemihan
Bayi dengan BBLR mempunyai masalah pada sistem perkemihannya, di mana
ginjal bayi tersebut karena belum matang maka tidak mampu untuk menggelola air,
elektrolit, asam – basa, tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme dan obat –
obatan dengan memadai serta tidak mampu memekatkan urin.
9. Sistem Integument
Bayi dengan BBLR mempunyai struktur kulit yang sangat tipis dan transparan
sehingga mudah terjadi gangguan integritas kulit.
10. Sistem Pengelihatan
Bayi dengan BBLR dapat mengalami retinopathy of prematurity (RoP) yang
disebabkan karena ketidakmatangan retina.
Penatalaksanaan pada BBLR
Menurut Rukiyah, dkk (2010) perawatan pada bayi berat lahir rendah (BBLR)
adalah :
1) Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. BBLR mudah mengalami hipotermi,
oleh sebab itu suhu tubuh bayi harus dipertahankan dengan ketat.
2) Mencegah infeksi dengan ketat. BBLR sangat rentan dengan infeksi,
memperhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan
sebelum memegang bayi.
3) Pengawasan nutrisi (ASI). Refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab
itu pemberian nutrisi dilakukan dengan cermat.
 4) Penimbangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi bayi dan
erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan dilakukan
dengan ketat.
5) Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih,
pertahankan suhu tubuh tetap hangat.
6) Kepala bayi ditutup topi, beri oksigen bila perlu.
7) Tali pusat dalam keadaan bersih.
8) Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI.

9. Prognosis
1) PJT tipe I atau dikenal juga sebagai tipe simetris
o Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu, terjadi gangguan potensi tubuh janin untuk
memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau
infeksi janin.
o Prognosis PJT tipe I (terutama dengan kelainan multipel) adalah buruk.
o Bayi dengan PJT simetris dapat mengalami kerusakan perkembangan visual-motorik,
IQ menurun signifikan, dan perbedaan kecil tetapi signifikan dalam pencapaian
akademik. Orang dewasa memiliki postur tubuh lebih kecil. Pada kehidupan
selanjutnya, risiko penyakit kardiovaskular meningkat.
2) PJT tipe II atau dikenal juga sebagai tipe asimetris
o Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk
memperbesar sel (hipertrofi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai
insufisiensi plasenta.
o Prognosis PJT tipe II lebih baik daripada bayi lahir kurang bulan, tetapi sering pada
anak ini memperlihatkan juga gangguan pertumbuhan setelah lahir.
3) PJT tipe III adalah kelainan di antara kedua tipe di atas
o Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara
gangguan hiperplasia dan hipertrofi sel, misalnya dapat terjadi pada malnutrisi ibu,
kecanduan obat, atau keracunan.
o Prognosisnya dubia.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Fakultas Kedokteran Unpad. Buku Ajar Obstetri Patologi. 2005. EGC: Jakarta
2. Rukiah, Yeyeh Ai.dkk. 2009. Asuhan Kebidanan 1 (kehamilan). Jakarta: CV. Trans
Info Media.
3. Leveno KJ, Cunningham FG, Norman F. Alexander GJM, Blomm SL, Casey BM.
Dashe JS, Shefield JS, Yost NP. In: William Manual of Obstetrics. Edisi 2003. The
University of Texas Southwestern Medical Centre at Dallas. 2003:743-760
4. Resnik R. High Risk Pregnancy. In: Emedicine journal obstetrics and gynekology.
Volume 99. No: 3. Maret 2003.
5. Abdul Bari Saifuddin, TriatmojoRachimhadhi ,Wikojosastro H. Gulardi.
IlmuKebidanan, edisike 4. Jakarta; BalaiPenerbit PT. BINA PUSTAKA SARWANO
PRAWIROHARDJO. 2010: 696 – 700
6. Hasibuan, Dessy S. Volume dan Sekresi Ginjal pada Pertumbuhan Janin Terhambat
dan Normal dengan Pemeriksaan Ultrasonografi. Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK USU. Medan . 2009
7. Cunningham FG, Mac Donald PC et al. Williams Obstetrics. 21st ed. Prentice Hall Inc,
USA, 2001 : 1111-39
8. Joan Pitkin. Obstetrics and Gynecology An Illustrated Colour Text. 2003
9. Norwitz E, Schorge J. At a Glance Obstetri and Ginekology 2nded