PEMBIMBING :
dr. Ooki Nico Junior, SpB (K) Onk
DISUSUN OLEH :
Putu Reza Sandhya Pratama
406127060
BAB I
PENDAHULUAN
Leher merupakan bagian tubuh yang terbuka dan karena itulah pembengkakan pada
daerah ini mudah di kenal oleh penderita atau di deteksi selama pemeriksaan rutin. Di
samping itu, lesi servikal congenital, peradangan, dan keganasan relative sering terjadi.
Dengan demikian dokter seringkali berhadapan dengan masalah benjolan baru pada leher. 1
Pada tahun 2003 di perkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan terdiri dari 2%-3%
dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1%-2% dari semua kematian kanker. Total
ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut, 9500 kasus kanker laring dan 8300 kasus
kanker faring. Kebanyakan pasien dengan kanker kepala dan leher (regional nodal kanker
leher memiliki penyakit metastasis pada saat diagnosis 43% dan metastasis dalam 10%..5
Kanker kepala dan leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yang seringkali
agresif dalam perilaku biologis mereka. Selain itu pasien dengan kanker kepala dan leher
sering berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi pada tingkat tahunan
sebesar 3%-7% dan 50%-75% dari kanker baru seperti terjadi di saluran aerodigestive atas
atau paru-paru.8
BAB II
PEMBAHASAN
1. ANATOMI LEHER
M.sternocleidomastoid membagi daerah leher menjadi 2 segitiga besar, yaitu :
1. Trigonum colli anterior, yang terdiri dari: 2
Trigonum digastrikus
Trigonum Karotis
Trigonum Muskulari
Batas-batas trigonum colli anterior adalah, anterior: garis tengah leher, superior:
symphisis mandibula dan posterior : sisi anterior m.sternocleidomastoid. trigonum
ini tertutup oleh kulit, fascia superfisialis, platysma dan fascia intermedia.
Trigonum oksipitalis.
Trigonum supraklavikularis.
3
Batas-batas
trigonum
m.sternocleidomastoideus,
colli
posterior,
yaitu
anterior:
sisi
posterior
Trapezius.
Lantai dari trigonum tertutup oleh lapisan prevertebra yang terdiri dari
semispinalis capitis, levator scapula dan scalenus medius. Trigonum ini berisi
a.subklavia, v.jugularis eksterna, pleksus brakialis dan cabang-cabang pleksus
servikalis.3
1.1 PERSARAFAN DAERAH LEHER
Terdapat
saraf
superfisial
yang
berhubungan
dengan
tepi
posterior
2.
Fasia koli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi
yang lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fasia koli superfisialis.
Ke dorsal fasia koli media membungkus a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n.
vagus menjadi satu.
3.
LE TAK
KELENJAR LIMFE
Submental
Submandibuler
Servikal atas
Servikal tengah
Servikal bawah
Retroklavikula
Oksipital
Kulit, tenggorokan
Segitiga belakang
A. carotis comunis dibagi dua menjadi a. carotis interna dan a. carotis eksterna. A.
carotis interna memberikan darahnya pada bagian dalam tenggorokan dan sirkulus ini
bervariasi dan memberikan darahnya pada otak.
A. carotis interna memberikan darahnya pada daerah kulit kepala dan vicera dari
kepala dan leher. Pada daerah muka dan cabang-cabangnya kaya dengan anastomose,
sehingga dengan mudah dapat terjadi kompensasi bila terjadi gangguan pada salah satu
cabangnya.
2.3 ETIOLOGI
Divertikulum paten duktus tiroglosus9
Kelenjar tiroid berasal dari dasar faring pada foramen sekum selama masa
kehamilan empat minggu, kemudian turun sesuai dengan garis tengah leher dekat
dengan os. Hyoid. Divertikulum paten yang disebabkan oleh penurunan ini disebut
duktus tiroglosus. Jika semua atau sebagian dari duktus ini menetap, maka akan
terbentuk kista-kista atau sinus-sinus duktus tiroglosus.
Anomali celah brankial
Kista celah brankial, sinus, dan sisa-sisa karilagenus, berasal dari penyatuaan
celah brankial yang tidak lengkap. Arkus brankial ke-3 membentuk os. Hyioid,
sedangkan arkus brankial ke-4 membentuk skelet laring, yaitu rawan tiroid, krikoid,
dan aritenoid. Fistel cranial dari tulang hyoid yang berhubungan dengan meatus
akustikus eksternus berasal dari celah pertama. Fistel antara fosa tonsilaris ke pinggir
depan m. sternokleidomastoideus berasal dari celah ke-2. fistel yang masuk ke sinus
piriformis berasal dari celah ketiga. Sinus dari celah ke-4 tidak pernah ditemukan.
Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang lengkap atau mungkin menutup
sebagian. Sisanya akan membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut
rahang.
Hemangioma dan malformasi vaskuler
Hemangioma mempunyai aktivitas mitosis yang meningkat dan keadaan
demikian dianggap sebagai neoplasma sejati. Malformasi vaskuler tidak seperti
hemangioma, mempunyai kecepatan penggantian sel endothelial yang normal. Lesi
yang tinggi akibat kelainan menyolok yang berhubungan dengan sistem arterial dan
venousa dan dapat menyebabkan masalah yang berbahaya dari adanya perdarahan
masif, gagal jantung dan kongestif curah tinggi, dan anemia hemolitik
Malformasi limfatik (higroma kistik)
Anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh
vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu akan
berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan, pembentukan sakus
primitive telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral tidak terbentuk maka
timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista berisi cairan. Hal ini
paling sering terjadi didaerah leher, kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti
ke jaringan sublingualis di mulut
10
2.4 PATOLOGI
Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan:9
1. Kelainan kongenital
Kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista
dermoid.
2. Inflamasi atau peradangan
Limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis)
atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit
garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai
perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan
mononukleosis infeksiosa.
3. Neoplasma
Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paraganglioma caroticum yang jarang
terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang berasal dari
paraganglion caroticum yang terletak di bifurcatio carotis,merupakan tumor benigna.
Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula
submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam
kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis,
glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan
ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher pada umumnya adalah
metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala
dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah supraclavikula
kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primernya terdapat ditempat lain di dalam
tubuh.
2.5 KLASIFIKASI, MANIFESTASI KLINIS, PENATALAKSANAAN
Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di midline/line
mediana:9
1. Benjolan di lateral
a. Aneurisma subclavia
b. Iga servikal
c. Tumor badan karotis
d. Tumor clavikularis
e. Neurofibroma
f. Hygroma kistik
11
Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher,
dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak
menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa teraba
kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama dengan
kulit sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter kista
berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar.9 Bila terinfeksi, benjolan akan
terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna
merah.9.2
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik; yang harus dipikirkan
pada setiap benjolan di garis tengah leher. dilakukan foto Rontgen.9
Tatalaksana
Kelainan ini ditangani dengan ekstripasi seluruh kista dan duktus. Biasanya os
hyoid harus dibelah dulu karena duktus sering menembus os. Hyoid. Kista harus
diekstripasi dengan seluruh sisa duktus sampai ke foramen sekum. Jika ada sisa
duktus tertinggal, akan terbentuk fistel di luka operasi setelah beberapa waktu.9
2. KISTA DERMOID
Kista ini merupakan kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi
embrional kulit. Di daerah leher juga dapat ditemukan kista dermoid seperti di
daerah kepala. Kista ini umumnya kecil saja, dan biasanya terdapat di sekitar
garis tengah. Kista teraba kenyal, berisi cairan seperti minyak, dan mungkin
mengandung unsur adneksa kulit seperti rambut. Kista ini bebas dari kulit di
atasnya.9
Tatalaksana
Penanganan daripada kista dermoid ini berupa ekstirpasi.
3. KISTA SEBASEA/ ATEROMA
Merupakan kista kelenjar sebacea, terbentuk akibat sumbatan pada
muaranya. Oleh karena itu ateroma ditemukan di daerah yang mengandung
banyak kelenjar sebacea. Kadang terdapat multiple dalam berbagai ukuran.
Produk kelenjar sebacea, yaitu sebum, tertimbun membentuk tumor yang kurang
lebih bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, tetapi melekat pada
dermis diatasnya. Daerah muara yang tersumbat merupakan tanda khas yang
13
disebut pungtata. Isi kista adalah bubur eksudat berwarna putih abu-abu yang
berbau asam.9.3
Tatalaksana
Penanganan dari kista ini berupa eksisi. Patut diingat bahwa bila sebagian
dinding kista tertinggal pada eksisi, kista akan kambuh. Bila kista menjadi abses
karena infeksi sekunder, dilakukan incise dan penyinaran.9
2.5.2
tiroid itu ada tapi tidak turun membentuk tulang rawan tiroid. Pada lobus piramidalis
mudah di diagnosis dengan penurunannya fungsi kedua lobus piramidalis. Kista ini
biasanya berbatas tegas dan tidak berisi cairan (padat).2
Tatalaksana
Kista ini tidak boleh di eksisi (operasi) sebab dapat terjadi hipotiroidisme. Bila
ditemukan kista seperti ini dapat di observasi terlebih dahulu, baru dapat dilakukan
eksisi.9
2.5.3
1. HYGROMA KISTIK
Higroma kistik dapat terjadi baik pada anak laki-laki maupun anak
perempuan dengan frekuensi yang sama. Kebanyakan higroma kistik terdapat
didaerah leher. Higroma kistik berasal dari system limf sehingga secara patologianatomi lebih tepat disebut limfangioma kistik. etiologi biasanya disebabkan
karena anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh
vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu
akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia dua bulan,
pembentukan sakus primitif telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral
tidak terbentuk maka timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk
kista berisi cairan. Kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke jaringan
sublingualis di mulut. Keluhan adalah adanya benjolan di leher yang telah lama
atau sejak lahir tanpa nyeri atau keluhan lain. Benjolan ini berbentuk kistik,
berbenjol-benjol, dan lunak. Permukaannya halus, lepas dari kulit, dan sedikit
melekat pada jaringan dasar. Kebanyakan terletak di region trigonum posterior
koli. Sebagai tanda khas, pada pemeriksaan transiluminasi positif tampak terang
14
sebagai jaringan diafan. Benjolan ini jarang menimbulkan gejala akut, tetapi suatu
saat dapat cepat membesar karena radang dan menimbulkan gejala gangguan
pernafasan akibat pendesakan saluran napas seperti trakea, orofaring, maupun
laring.9.2.3
Tatalaksana
Eksisi total merupakan pilihan utama. Pembedahan dimaksudkan untuk
mengambil keseluruhan masa kista. Tetapi bila tumor besar dan telah menyusup
ke organ penting seperti trakea, esophagus, atau pembuluh darah, ekstirpasi total
sulit dikerjakan. Maka penanganannya cukup dengan pengambilan sebanyakbanyaknya kista. Kemudian pasca bedah dilakukan infiltrasi bleomoson subkutan
untuk mencegah kekambuhan.
Tatalaksana
Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik.
Gambar 8. Limfadenitis TB
2.5.4
yang
menimbulkan
hematome
sehingga
terjadi
pemendekan otot akibat fibrosis. Dapat juga terjadi akibat tumor pada
m.sternokleidomastoideus. Gambaran klinik dapat dijumpai kepala yang miring
karena m. steronokleidomastoideus memendek, dan teraba seperti tali yang kaku.
Bila dibiarkan maka akan menjadi asimetris, tulang belakang akan scoliosis
untuk mengimbangi miringnya vertebra secara servikalis, dan tengkorak pun
akan asimetris.5
Tatalaksana
Fisoterapi diberikan berupa masase disertai peregangan dengan harapan
otot dapat memanjang. Bila fisioterapi tidak berhasil dilakukan operasi untuk
memperpanjang m.sternokleidomastoid. fisoterapi diteruskan lagi pascabedah
agar tidak kambuh lagi.
16
Gambar 9. Tortikolis
2. Vascular
HEMANGIOMA
Di daerah leher, hemangioma biasanya berjenis kavernosa yang
merupakan benjolan lunak yang mengempis bila ditekan dan menggelembung
saat dilepaskan lagi. Tumor ini ditangani dengan ekstirpasi, bila besar perlu
persiapan berupa arterigrafi atau flebografi.9
2.5.5
NEOPLASMA
Neoplasma dapat juga jinak atau ganas, sedangkan yang ganas dapat primer
atau sekunder (metastatik). Masa tumor metastatik dapat dibedakan antara yang
terletak di daerah yang berasal dari supraklavikuler atau retrokalvikuler.9
1. NEOPLASMA PRIMER JINAK
Berbagai macam tumor jinak terdapat di laring, termasuk polip dan nodulus
pita suara. Tumor jinak yang paling banyak dijumpai ialah papiloma. Ini dapat
terjadi pada anak, penyanyi, dan pengajar karena salah guna suara. Biasanya
17
kelainan yang bertanda suara parau ini dapat regresi spontan setelah suara
diistirahatkan atau ditangani logopedi.
2.
baya
(40-60
tahun).
Insidens
pada
pria
adalah
sekitar
18
Embriologi
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus
depan. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di
pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin
trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini
terajdi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi
duktus tiroglosus atau lebih sering, menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa
kehidupan intraneurin.2.3
Patologi
Adenokarsinoma Papilare
Adenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid yang paling
19
Pengobatan
adenokarsinoma
dengan
pepilare
radioaktif
pada
tidak
umumnya
memberi
tidak
hasil
menyerap
karena
yodium.
Pascatirodektomi total ternyata yodium dapat ditangkap oleh sel anak sebar
tumor papiler tertentu sehingga pemberian pada keadaan itu yodium radioaktif
bermanfaat. Radiasi ekstern dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi
intern. Metastasis ditanggulangi secara ablasio radioaktif.
Adenokarsinoma folikuler
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan
didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter
besar di tulang seperti di tengkorak dan humerus, yang merupakan metastasis
jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak di temukan karena kecil dan
tidak bergejala.
Penanganan
Dilakukan dengan cara tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini
menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan. Bila
masih ada tumor yang tersisa maupun yang terdapat metastasis, maka
dilakukan pemberian yodium radioaktif ini. Radiasi ekstern untuk metastasis
ternyata memberi hasil yang cukup baik.
Adenokarsinoma meduler
Adenokarsinoma meduler meliputi 5-100% keganasan tiroid dan
Tatalaksana
Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian
yodium radioaktif juga tidak akan memberi hasil karena tumor ini berasal dari
sel C sehingga tidak menangkap dan menyerap yodium.
Adenokarsinoma anaplastik
Adenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan dengan
karsinoma berdeferensi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas,
terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sebagian
tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan
cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri ahli ke daerah telinga dan
suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. biasanya waktu penderita datang
sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring dan
oesofagus sehingga prognosisnya buruk. Pada anamnesis ditemukan struma
yang telah di derita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat. Bila
disertai dengan suara parau, harus dicurigai keras terdapatnya karsinoma
anaplastik. Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks dan seluruh
tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Prognosis
tumor ini buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan
sampai satu tahun setelah diagnosis.
Tatalaksana
Pembedahan biasanya sudah tidak memungkinkan lagi, sehingga hanya
dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya
terapi yang bisa diberikan adalah radiasi ekstern.
21
Keganasan lain
Limfoma malignum jarang dijumpai pada kelenjar tiroid yang timbul
pada wanita usia pertengahan sampai tua yang tampil dengan massa thyroidea
kenyal difus tak nyeri yang cepat membesar. Secara histology, biasanya lesi
jenis sel besar difus dan penyakit Hasimoto dapat ditemukan dalam latar
belakang pada lebih dari sepertiga pasien. Terapi terdiri dari tirodektomi dan
radiasi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat lebih dari 80% sewaktu tumor
terbatas pada glandula thyroidea dan 40% bila penyakit ini juga
ekstrathyroidea.
c. KARSINOMA KELENJAR PARATIROID
Embriologi dan anaomi
Kelenjar paratiroid tumbuh di dalam endoderm kantong faring ketiga
dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari kantong faring keempat
cenderung untuk bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk
kelenjar paratiroid atas. Kelenjar yang berasal dari kantong faring ketiga
merupakan kelenjar paratiroid pada kutub bawah tiroid, dan posisinya dapat
bervariasi. Kelenjar paratiroid ini bisa berkedudukan di posterolateral kutub
bawah kelenjar tiroid, atau di dalam timus, di mediastinum. Kadang kelenjar
tiroid berada di dalam kelenjar tiroid. Biasanya terdapat dua kelenjar pada tiap
sisi, meskipun jumlah kelenjar yang lebih banyak di temukan pada sekitar
15% populasi. Kelenjar paratiroid berwarna kekuningan dan berukuran kurang
lebih 3 X 3 X 2 mm, dengan berat keseluruhan sampai 100 mg.
Fisiologi
22
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras
bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang
merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras
lengkap.
Dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula,
sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan
otak.
2. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium
Pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.
Untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar
kalsitonin dan vma.9.4
B. Radiologi4.5.6
Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique
dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat
ada tidaknya kalsifikasi.
24
infiltrasi ke esophagus.
Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda
metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI
untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk
menilai sampai di mana metastase terjadi.
C. Ultrasonografi5
Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara
klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan
pembesaran KGB. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang
padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan
FNAB.
D. Scanning tiroid 5
Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan
scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar
kelenjar tiroid.
E. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe5.6
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.
2.8 PROGNOSIS
Angka bertahan hidup selama lima tahun pasien tumor jinak biasanya mencapai
100%, dengan kemungkinan rekurensi yang tinggi pada pasien yang terapi inisialnya tidak
adekuat. Untuk tumor ganas, angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah sekitar 70% hingga
90% untuk tumor tahap dini, dan 20% hingga 30% untuk tumor tahap lanjut. Resiko
rekurensi regional dan daerah yang lebih adalah sekitar 15% hingga 20% dan sering terjadi
pada kasus invasi perineural.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. George, Adam L,. Boise R Lawrence, And Hilder A. Peter. 1997. Boiese Buku Ajar
Penyakit THT. Alih bahasa oleh Caroline Wijaya, Jakarta : EGC
2. Sabiston, David C. Textbook of Surgery. Elseveir. Philadelphia. 2012
3. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta.
4. Schwartz. Principle of Surgery. 9ed. Mc-Graw Hill. US. 2010
5. Doherty G M. 2006. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : MC Graw Hill.
6. Maran AGD. 1997. Benign Diseases of The Neck. Dalam : Scott-Brown's
Otolaryngology. 6th ed. Oxford: Butterworth - Heinemann,
7. Horrowitz Z, Talmi YP, Hoffman HT, et al. 1998. Patterns of Metastases to the Upper
Jugular Lymph Nodes (the submuscular recess). Head Neck
8. Robbins KT, Fried MP. 1990. Cervical Metastatic Squamous Carcinoma of Unknown or
Occult Primary Source. Head Neck
9. Utama HSY. 2012. Tumor colli/ benjolan leher, Diagnosa dan Penatalaksanaannya.
http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/06/tumor-pada-collileher-i.html
(diakses
26