No
Diagnosa Keperawatan
1
NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan
dan
pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah,
menangis,
merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tujuan/NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan
analgetik
sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat
pengalaman
nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kebisingan
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
kurangi faktor presipitasi
nyeri dengan indikator:
pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
melaporkan adanya nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
luas bagian tubuh yang terpengaruh
personal)
frekuensi nyeri
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
panjangnya episode nyeri
intervensi
pernyataan nyeri
ajarkan tentang teknik non farmakologi
ekspresi nyeri pada wajah
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
posisi tubuh protektif
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kurangnya istirahat
tingkatkan istirahat
1
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
3
kemampuan berpindah
ambulasi: berjalan
ambulasi: kursi roda
KURANG
PENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui tentang proses
PROSES; PENGOBATAN
Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat :
informasi kognitif tentang hal yang
Familiar dengan nama penyakit
spesifik.
Mendeskripsikan proses penyakit
Batasan karakteristik:
Mendeskripsikan faktor penyebab
Mengungkapkan masalah
Mendeskripsikan faktor resiko
Tidak tepat mengikuti perintah
Mendeskripsikan efek penyakit
Tingkah laku yang berlebihan
Mendeskripsikan tanda dan gejala
(histeris,
apatis,
sikap
Mendeskripsikan perjalanan penyakit
bermusuhan, agitasi)
Mendeskripsikan
tindakan
untuk
Faktor yang berhubungan :
menurunkan progresifitas penyakit
Kurang paparan
Mendeskripsikan komplikasi
Mudah lupa
Mendeskripsikan tanda dan gejala dari
Misintepretasi informasi
komplikasi
Keterbatasan kognitif
Mendeskripsikan tindakan pencegahan
Kurang
keinginan
untuk
untuk komplikasi
mencari informasi
Tidak mengenal
sumber
informasi
PERFUSI
JARINGAN
TEACHING:
PENGETAHUAN
PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
Gambarkan proses penyakit
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
6
PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan
pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan
informasi
mengenai
diagnosis,
tindakan, prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
bantu
pasien
mengenai
situasi
yang
menimbulkan kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan
affektive:
kesedihan
yang
mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
fisiologis:
suara
gemetar,
gemetar,
goyah,
respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri
abdomen,
keringat
banyak,
anoreksia,
mual,
tekanan
darah
meningkat,
pusing, pulsasi menurun
ambulasi: berjalan
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
10
HARGA
DIRI
RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI
.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat
Observasi perilaku klien
SITUASIONAL
Definisi:
berkembangnya persepsi dengan indikator:
Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
negatif terhadap harga diri dalam
Verbalisasi penerimaan diri
Eksplorasi klien terhadap kritik diri
berespon terhadap sesuatu saat ini
Penerimaan keterbatasan diri
Dorong
klien
untuk
mengungkapkan
(spesifik)
Tingkat percaya diri naik
perasaannya
Menerima kritik yang membangun
eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
Batasan karakteristik :
Tantangan
laporan
situsi
Berpartisipasi dalam hubungan sosial
klien
sekarang tentang pengungkapan
dengan sifat terbuka
berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
untu harga diri
Mampu mempertahankan postur tubuh
kelebihan klien
Pengungkapan diri yang negatif
tang tegak
yakinkan klien
bahwa
klien
mampu
Bimbang/perilaku tidak asertif
menghadapi situsi apapun
Evaluasi diri sebagai tidak
evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
mampu
menangani
sekarang
situasi/kejadian
bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
Faktor yang berhubungan :
realistik
Perubahan perkembangan
fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
Gangguan gambaran diri
meningkatkan harga diri
Kerusakan/gangguan fungsi
libatkan klien dalam kegiatan
Kehilangan
anjurkan
keluarga
untuk
memberikan
Perubahan peran osial
dorongan/dukungan pada klien
Kurangnya
kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
pengakuan/penghargaan
medikasi.
Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
Kegagalan
11
INTOLERANSI AKTIVITAS
12
KEKURANGAN
VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN
.......x24 jam keseimbangan cairan
pasien
CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
Definisi:
penurunan
cairan normal dengan indikator :
dan eliminasi
intravaskuler, interstisiil, dan atau
TD dalam rentang yang diharapkan
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
mengarah intravaskuler. Ini mengarah
CVP dalam rentang yang diharapkan
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
pengeluaran sodium.
diaporesis, disfungsi hati)
yang diharapkan
Batasan karakteristik:
Monitor berat badan
Nadi perifer teraba
Kelemahan,
kehausan,
penurunan
Monitor serum dan elektrolit urine
Keseimbangan intake dan output dalam
turgor kulit/lidah, membran mukosa
24 jam
Monitor serum dan osmolaritas urine
/kulit kering, peningkatan denyut nadi,
Suara nafas tambahan tidak ada
Monitor BP, HR, RR
penurunan tekanan darah, penurunan
Berat badan stabil
Monitor tekanan darah orthostatik dan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan irama jantung
Tidak ada asites
perubahan status mental, konsentrasi
Monitor parameter hemodinamik invasif
Tidak ada distensi vena
uriine meningkat, temperatur tubuh
Catat secara akurat intake dan output
Tidak ada edema perifer
meningkat,
hematokrit
meninggi,
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
Hidrasi kulit
kehilangan berat badan seketika.
serta rasa haus
Membran mukosa basah
Faktor yang berhubungan:
Monitor warna dan jumlah
Serum elektrolit dbn
Kehilangan
volume
cairan
Ht dbn
secara aktif
MANAJEMEN CAIRAN
Tidak ada haus yang abnormal
Kegagaalan
mekanisme
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
Tidak ada sunken eyes
pengaturan
akut
Urine putput normal
14
Mampu berkeringat
Tidak demam
13
Tidak
ada
distensi
vena
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
jantung SIII, reflek hematojugular
Tidak
ada
edema
perifer
infus
positif, perubahan status mental,
Hidrasi
kulit
14
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
17
15
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI:
KURANG
DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil
16
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
19
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
20
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
21