STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa

: Anggi Lewis R.P Aruan

NIM

: 1161050113

Penguji

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SD
Umur
; 71 tahun
Alamat
: Cawang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juni 2015
Keluhan Utama
: Mata pasien sering berair
Keluhan Tambahan
: Mata berwarna merah, sering ada kotoran,
susah dibuka pada pagi hari
Perjalanan penyakit
:
Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata
pasien berair sejak 1 minggu lalu, pasien juga mengeluh kedua mata
berwarna merah, gatal, sering ada kotoran, kotoran mata encer dan tidak
berwarna, dan susah dibuka pada pagi hari. Pasien belum pernah
berobat kedokter sebelumnya namun pasien sudah mencoba memberi obat
tetes mata dengan merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata tidak juga
mereda.
Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata
disangkal, riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
pasien menderita hipertensi 5 tahun, terkontrol. riwayat kencing manis
disangkal, riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal

III.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan disangkal

IV.
STATUS OFTALMOLOGIS
A. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umum
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata

OD
Tenang
Tampak sakit sedang
Simetris
Baik segala arah
15

OS
Tenang
Tampak sakit sedang
Simetris
Baik segala arah
15

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik
Acies visus
Koreksi

OD
0,4
Add +2.50 jadi 0,7

OS
0,6
Add +2.25 jadi 0,7

Supersilia

ph(-)
Keabu-abuan dan

ph(-)
Keabu-abuan dan

merata
Madarosis (-)
Hitam dan merata
Madarosis (-)
Trikiasis (-)
Tenang
Tumor (-)
Infeksi (-)
Ptosis (-)
Tenang
Ektro/entropion (-)
Krusta (-)
Skuama (-)
Ulkus (-)
Hiperemis
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatrik (-)
Tumor (-)
Hiperemis
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatrik (-)
Tumor (-)
Injeksi silier /

merata
Madarosis (-)
Hitam dan merata
Madarosis (-)
Trikiasis (-)
Tenang
Tumor (-)
Infeksi (-)
Ptosis (-)
Tenang
Ektropion (-)
Krusta (-)
Skuama (-)
Ulkus (Hiperemis
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatrik (-)
Tumor (-)
Hiperemis
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatrik (-)
Tumor (-)
Injeksi silier /

Silia
Palpebra
Superior/Inferior
Margo Palpebra
Superior/Infreior

Konjungtiva Tarsalis
Superior/Inferior

Konjungtiva Forniks
Superior/Inferior

Konjungtiva Bulbi

Kornea
a. Kejernihan
b. Infiltrat
c. Ulkus
d. Sikatrik
e. Neovaskularisasi
f. Fluorosein tes
g. Sensibilitas
Sklera
Bilik Mata Depan
a. Kedalaman
b. Hifema
c. Hipopion
Iris
Pupil

konjungtiva (+/+)
Kemosis (-)
Pinguekula (-)
Pterigium (+)
Nevus (-)

konjungtiva (+/+)
Kemosis (-)
Pinguekula (-)
Pterigium (-)
Nevus (-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ikterik (-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ikterik (-)

Dalam
(-)
(-)
Radier
Coklat
Sinekia (-)
Bulat
Isokor
R. cahaya langsung

Dalam
(-)
(-)
Radier
Coklat
Sinekia (-)
Bulat
Isokor
R. cahaya langsung
(+)
R. cahaya tidak

(+)
R. cahaya tidak
langsung (+)
Lensa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
V.

Jernih
Kekeruhan
Tes bayangan
Refleks fundus
Oftalmoskopi direk
Afakia
Luksasi
Subluksasi

Keruh
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
(-)
(-)

langsung (+)
Keruh
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
(-)
(-)

RESUME
Pasien seorang wanita dengan inisial Ny. SD Umur 71 tahun datang ke
poli mata RSU UKI dengan keluhan keuda mata berair, merah, gatal
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh kedua matanya susah
dibuka ketika bangun tidur dan terdapat kotoran mata sedikit encer dan
tidak berwarna. Pasien sudah mencoba memberi obat tetes mata dengan
merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata pasien tidak juga mereda.
Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata

disangkal,riwayat trauma disangkal. pasien menderita hipertensi 5 tahun

terkontrol, riwayat penyakit keluarga disangkal, dan riwayat alergi
disangkal.
VI.

DIAGNOSA KERJA
Konjungtivitis virus akut ODS

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Konjungtivitis bakteri
Konjungtivitis alergi

VIII. PENATALAKSANAAN
Kortikosteroid + antibiotik (Polydex : 6 X / Hari , 2 tetes sekali pakai)
IX.

PROGNOSIS
Ad. Vitam
Ad. Fungsionum
Ad. Sanationum

X.

KOMPLIKASI
Konjungtivitis kronik
Keratitis
Keratokonjungtivitis

OD
Bonam
Bonam
Bonam

OS
Bonam
Bonam
Bonam