INSTALASI FARMASI RSUD Prof Dr MARGONO SOEKARJO

DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

PENANYA:
Dr Umum
Dr

Farmasis

Msy.

Pertanyaan via:

Jawaban via:

Perawat

Umum

Pasien/Klrg

Lain2 :

Tanggal

Tanggal

jam

jam

Penerima:

Penjawab:

Spesialis

Asal Penanya:
Instalasi Rawat
Sifat Pertanyaan:
Inst. Gawat
Inap
Segera dijawab
Darurat
Instalasi Rawat
Jawaban dapat
Inst. Bedah
Jalan
ditunda
Sentral
Rumah
Inst. Rawat
Lain2:
Intensif
.
Klasifikasi Pertanyaan:
Informasi Spesifik Pasien:

..
Alasan Pertanyaan
untuk:
Perawatan Pasien
Pendidikan / Penelitian
Informasi Umum

Identifikasi Obat

Nama:.Umur:.Berat Badan:

Availibilitas

.kg. Sex: L / P

Tak Tercampurnya Obat

Riwayat Penyakit :

Stabilitas
Formulasi
Regimen

(dosis,rute,saat,lama)

Metode Pemberian Obat

..

Interaksi Obat

Riwayat Pengobatan :

Efek Samping Obat

Farmakoterapi/Pilihan
Obat
Obat pd Ibu
Hamil/Menyusui
Toksisitas

..
Tes Fungsi Organ:

Farmakokinetika

Ginjal :

.
Hepar :

Jantung :

Saraf :

.
Lain2 :

..

PERTANYAAN:

JAWABAN:

REFERENSI:

PEMBERI JAWABAN:
Nama :
Tanda tangan :

No. PPIO: