FORMULIR KELUHAN KUALITAS BMHP

INSTALASI FARMASI RSUD WALED

Nomor keluhan
Tanggal keluhan
Identitas Pelapor/jabatan
Asal Ruangan
Nama produk yang dikeluhan
Merk produk yang dikeluhan

Uraian Keluhan
(mohon dilampirkan bukti berupa foto)

Penerima keluhan Pelapor keluhan

apt, Dian Febiyanti, S.Si ………………………….

NIP. 19820217 200902 2 001

Menghubungi penyedia untuk klarifikasi

Tanggal :
Hasil :
Mengganti dengan produk lain
Pilihan produk :
……………………………………. Harga ………………. TKDN………..
……………………………………. Harga ………………. TKDN………..
……………………………………. Harga ………………. TKDN………..
……………………………………. Harga ………………. TKDN………..
Rekomendasi pelapor (sudah di trial) :
Tindak Lanjut
KEPUTUSAN KFT
Tanggal :
Hasil Keputusan :

Alasan :

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komite Farmasi dan Terapi

RSUD Waled RSUD Waled

dr. Hari Mukti dr. Mohamad Erwin Indrakusuma,Sp.MK

NIP. 19770115 201101 1 001 NIP. 19781214 200701 1 007