FORM Doc. No. : MJG-FOR-CAL.

03-002-02
Effective Date : 28 JUL 2020
Medquest OFFICIAL REPORT OF CALIBRATION Revision No. : 01
Page No. : of

BERITA ACARA PENGUJIAN DAN KALIBRASI INSITU

Official Report of Calibration No. (XXX/BA/CAL/MJG/MMM/YYYY) : /BA/CAL/MJG/ /

Pada hari …………………………..., tanggal : ……….., bulan : ………………………………, tahun : ………………….

Kami dari PT. Medquest Jaya Global:

1. Nama :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………….

2. Nama :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………….

Telah melakukan Pekerjaan Kalibrasi

No Nama Alat Merek Type No. Seri Ruangan Hasil

Keterangan:
1. Pekerjaan kalibrasi tidak termasuk perbaikan, pergantian spare-part, atau penyetelan ulang pada alat
2. PT Medquest Jaya Global tidak bertanggung jawab atas pada kerusakan semua alat kesehatan yang dikalibrasi
3. Pekerjaan kalibrasi dilakukan atas sepengetahuan pelanggan

Demikian Berita Acara Pekerjaan Kalibrasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat oleh,** Diterima oleh,**

( Teknisi Kalibrasi ) ( Pelanggan )

Nama : …………………………….. Nama : ……………………………..
Tanggal : …………………………….. Jabatan : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..

*) Beri tanda centang (√) di kotak yang sesuai

**) Tanda tangan
BA singkatan dari Berita Acara. MJG singkatan dari Medquest Jaya Global.