LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

Puskesmas : .

Bulan

: ..

Kecamatan : .

Tahun

: ..

Kabupaten

1.

: .

PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN JIWA DI PUSKESMAS

a. Jumlah pemeriksaan baru Psikosis yang diobati

b. Jumlah pemeriksaan lama Psikosis yang diobati

c. Jumlah pemeriksaan baru Neurosis yang diobati

d. Jumlah pemeriksaan lama neurosis yang diobati

e. Jumlah pemeriksaan baru Retardasi Mental yang diobati

f. Jumlah pemeriksaan lama Retardasi Mental yang diobati

g. Jumlah pemeriksaan baru gangguan keswa bayi , anak , & remaja :

h. Jumlah pemeriksaan baru gangguan keswa bayi , anak , & remaja :

i. Jumlah pemeriksaan baru penyakit jiwa lainnya

j. Jumlah pemeriksaan lama penyakit jiwa lainnya

k. Jumlah pemeriksaan baru penyakit jiwa lainnya

:
:

l. Jumlah pemeriksaan lama penyakit jiwa lainnya

m.Jumlah pemeriksaan baru penyakit susunan syaraf

n. Jumlah pemeriksaan lama penyakit susunan syaraf

o. Jumlah pemeriksaan baru epilepsi yang diobati

2.

p. Jumlah pemeriksaan lama epilepsi yang diobati

q. Jumlah pemeriksaan baru penyakit kelainan syaraf lainnya

r. Jumlah pemeriksaan lama penyakit kelainan syaraf lainnya

RUJUKAN DAN KONSULTASI

Rujukan pemeriksaan Psikosis, Neurosis, Penyalahgunaan
Obat/ Narkotika, Retardasi Mental dan Epilepsi Ke RS /
Spesialis bulan ini

3.

PENYULUHAN
a. Frekuensi Penyuluhan Kesehatan Jiwa di dalam gedung bulan ini :
b. Frekuensi penyuluhan kesehatan jiwa di luar gedung bulan ini

4.

: .....................

KUNJUNGAN RUMAH DALAM RANGKA PEMBINAAN

Jumlah kunjungan rumah penderita jiwa bulan ini

5. Data Penderita Gangguan Jiwa yang di rujuk ke RS / Spesialis bulan ini

No

Nama Penderita

L/P

Umur

Alamat

Diagnosa

Tempat
Rujukam

6. Data Penyuluhan kesehatan jiwa dalam gedung bulan ini

No

Materi penyuluhan

Petugas

Jumlah
sasaran

Tempat
penyuluhan

Jumlah
sasaran

Tempat
penyuluhan

7. Data Penyuluhan kesehatan jiwa di luar gedung bulan ini

No

Materi penyuluhan

Petugas

8. Data kunjungan petugas ke Penderita gangguan jiwa bulan ini

No

Nama Penderita

L/P

Umur

Alamat

Diagnosa

Mengetahui
Kepala Puskesmas : .

Jember, .
Koordinator Program Indera

( )
NIP.

(..)
NIP ..