Makalah Proses Keperawatan
Makalah Proses Keperawatan
Makalah Proses Keperawatan
BAB I
PENDAHULUAN
kualitas
pelayanan
merupakan
upaya
kompetentif
dalam
rangka
langkah
langkah
dari
proses
keperawatan.
Proses
perawatan
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier,
1991).
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis,
berfokus pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang
actual dan potensial (Rosalinda,1986). Suatu aktifitas yang dinamika dan
berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah
(Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan
terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun
merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara
linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan
masalah.
kebutuhan klien.
Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
Menggunakan perencanaan.
Mempunyai tujuan.
Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam memikirkan
4.
5.
6.
7.
yang
tepat.dan
menjelaskan
hasil
dari
tindakan
yang
telah
memenuhi
kebutuhan
dasar:fisiologi,keamanan,kasih
saying,harga
kesehatan
yang
samaakanmenimbulkan
masalah
( 1982 ) yang terdiri dari lima tahap, meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi (Kozier et al., 1995).
Proses keperawatan terus berkembang dan kemudian istilah Nursing
Diagnosis mulai diperkenalkan dalam literatur-literatur keperawatan. Pada tahun
1973, Gebbie dan Levin dari St.Louis University School of Nursing membantu dalam
menyelenggarakan konferensi pertama tentang klasifikasi diagnosa keperawatan di
Amerika.
Pada tahun 1982, terbentuk North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) yang setiap dua tahun mengadakan konferensi tentang klasifikasi
diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 1997).
Pada saat ini proses keperawatan telah berkembang dan diterapkan di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan di Indonesia, seperti rumah sakit, klinik-klinik,
Puskesmas, perawatan keluarga, perawatan kesehatan masyarakat, dan perawatan
pada kelompok khusus. Namun secara umum penerapan proses keperawatan
belum optimal dan belum menggambarkan pemecahan masalah secara ilmiah oleh
perawat, karena pada dasarnya hal ini tidak terlepas dari sumber daya keperawatan
yang ada dan dukungan institusi.
BAB II
LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
A. TAHAPAN PENGKAJIAN
Pengkajian
merupakan
tahap
awal
proses
keperawatan
dan
2. Tipe Data :
a. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,
frustrasi, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema,
berat badan, tingkat kesadaran.
3. Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal
sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat
dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti
terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan
perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : klien selalu diam dan
sering menutup mukanya dengan kedua tangannya.
Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam
dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan
makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa
klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan
data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali
data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi.
Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat
dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
4. Sumber Data:
a. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan
medis.
3) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
5) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat
dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang
benar dan tepat.
tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang
sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
4. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalahmasalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawatperawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara
dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven &
Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
5. Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu,
keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat
kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan
sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label.
Label ini dimulai dengan Potensial terhadap peningkatan, diikuti tingkat sejahtera
yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal Potensial
terhadap peningkatan proses keluarga (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
6. Diagnosa Keperawatan Sindroma
(Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan
aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi
tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu
Sindrom trauma perkosaan dan Risiko terhadap sindrom disuse (Carpenito,
1997).
7. Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.
Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di
Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko
atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama
dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi
(penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).
8. Problem (masalah).
Problem adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang
menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah). Sign/symptom (tanda/
gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya
masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan
3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa
keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat
disajikan dalam rumus sebagai berikut:
1. Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan
iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit
beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan
umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/
m (Sign/Simptom).
2. Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan
(Etiologi) Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan
kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak
mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.
3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
a) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau
keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
b) Spesifik dan akurat.
c)
pada
Berorientasi
Berubah
respons
pada
sesuai
Mengarah
kepada
fungsi
atau
reaksi
klien
kebutuhan
individu,
dengan
perubahan
mandiri
perawat
dalam
terhadap
penyakitnya.
bio-psiko-sosio-spiritual.
respons
melaksanakan
klien.
tindakan
2.
intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier
et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersifat holistik.
10. Kerjasama dengan profesi lain.
11. Melakukan dokumentasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan
disfungsi
komunikasi,
memberikan
umpan
balik,
mengawasi
tim
sendiri.
Memahami rencana keperawatan secara baik.
Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
Penampilan perawat harus menyakinkan.
C. TAHAPAN PERENCANAAN
Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan. Menurut
Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara
mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan
pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan
hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan
petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah,
menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.
Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi:
penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan,
menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana
asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik,
perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera menetapkan prioritas
diagnosa keperawatan dan intervensi yang penting sesuai dengan kebutuhan klien
(Potter & Perry, 1997).
intervensi
keperawatan
berhubungan
dengan
diagnosa
klien dan kriteria hasil. Intervensi keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam
mengeliminasi atau menurunkan etiologi (penyebab) dari diagnosa keperawatan,
dan sesuai dengan pernyataan tujuan serta kriteria hasil. Hal-hal yang harus
diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan adalah:
a) Mengidentifikasi alternatif tindakan.
b) Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan
c)
d)
e)
f)
g)
dilakukan.
Melibatkan klien dan keluarganya.
Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin
Pelaksanaan
adalah
pengelolaan
dan
perwujudan
dari
rencana
a. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi
karena adanya stressor (penyait), misalnya :
1) Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar
4) Menciptakan lingungan terapeutik
b. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya
seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :
1) Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter
2) Pemberian infus
c. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi,
dan sebagainya, misalnya :
1) Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi
2) Latihan fisik ahli fisioterapi
2. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Mempertahankan daya tahan tubuh
b. Mencegah komplikasi
c. Menemukan perubahan sistem tubuh
d. Memantapkan hubungan klien dengan lingungan
e. Implementasi pesan dokter
f. Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.
3. PRINSIP-PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
klien
b. Delegasi :diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya
untuk melakukan tindakan keperawatan klien.
5. PERTIMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Individualitas klien
b. Melibatkan klien dalam intervensi
c. Pencegahan komplikasi
d. Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan
e. Rasa aman bagi klien
f. Penampilan perawat yang bijaksana
6. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tinjau ulang data dan pembaruan data
b. Revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon klien
terhadap masalah kesehatan
c. Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien
d. Implementasi tindakan
D. TAHAP IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Implementasi
tindakan
keperawatan
memerlukan
beberapa
disfungsi
komunikasi,
memberikan
umpan
balik,
mengawasi
tim
seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping
merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta
respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh
ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri
sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a. erus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
E. TAHAP EVALUASI
Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi
berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre, 1998). Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi
dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang
telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai
keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan
klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif
atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal
tersebut
dalam
melakukan
evaluasi
seorang
perawat
harus
mempunyai
pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep
model teori keperawatan.
langsung
perlengkapan,
mempengaruhi
fasilitas
fisik,
dalam
ratio
pemberian
perawat-klien,
pelayanan.
dukungan
Persediaan
administrasi,
Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi
oleh semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis
data
subjektif
dan
objektif
dalam
menentukan
masalah
pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan
analisis
respon
pasien
terhadap
intervensi
yang
diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi
atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
c. Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada
rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan
(action) dan respon (R)
d. Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait
pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat
dengan suau diagnose keperawatan.
e. Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya
abnormalitas
atau
kejadian
ayng
tidak
diharapkan
FOCUS
Biasa
juga
disebut
dengan
format
DAR
(Data,
Action,
Respons)
BAB III
PENUTUP
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan
menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada
individu,kelompok,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang
dialami.
REFERENSI
1. Buku ajar Fundamental Keperawatan
POTTER and PERRY (2005)
BARBARA KOZIER (2005)
2. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan
AZIZ ALIMUL
3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/
4. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
5. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
6. http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosakeperawatan.html
7. ://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/
8. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
9. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/
10. Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic
study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds), Classification of nursing
diagnosis: Proceedingof the ninth conference, North American Nursing
Diagnosis Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.
11. Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of
nursing diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.