Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: DINAS PENDIDIKAN
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

INSTANSI INDUK*)
: DINAS PENDIDIKAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : 1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N.I.P.
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama/ Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

:
:
:
:
:
:
:
:

MALAI SONDI
19641009 198603 1 010
Penata Muda, III/a
1 Oktober 2006
Jember tgl 9 Oktober 1964
Laki-laki
Islam / Indonesia
Jln. Perum Pondok`Bedadung Indah Blok M-14.
RT/ Rw (RK)
: RT. 01 / RW. 07
Desa (Kelurahan)
: Kebonsari
Kecamatan
: Sumbersari
Kabupaten/ Kotamadya
: Jember
T.M.T.Capeg
: 1 Maret 1986
Jenis Pegawaian
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II /PNSP dpk.I/
PNSP
dpk.II/PNSD.Idpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II/PNSDdpb.ins.lain
(swasta)
PNSdpk.ins.lain
(swasta/PNSD
dpb
Pusat/PNSDdpk. Pusat
Status Kepegawaian**)
: Capeg/peg.tetap MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing Cuti
luar
tanggungan
Negara
(perusahaan
daerah)/Peg.Sementara (perusahaanDaerah)/peg.bulanan
(pens. peg. Negeri dpk.jabatan semula
Digaji Menurut (PP/SK)
: Keputusan Bupati Jember nomor 823.3/461/436.45/2006
G. Pokok Rp 1.189.700,00
Besarnya Penghasilan
:

Jabatan Strukturil/funsi
: Jumlah keluarga tertanggung
: 3 ( tiga ) orang
S.K. Terakhir yang dimiliki : Penata Muda, III/a
Masa kerja golongan
: 16 tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan
: 24 tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu),saya Bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan
bersangkutan

Drs. H. Achmad Sudiyono, SH, M.Si

NIP : 19610523 198503 1 008
010

Jember, 01 April 2010

Pegawai yang

Malai Sondi
NIP : 19641009 198603 1

Catatan:
*) Instansi Induk adalah Intansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan

Drs. Qusyairi
Keputusan Bupati Jember nomor 823.3/461/436.45/2006