Lampiran "B"

BORANG PERMOHONAN UNTUK

MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENSYARAH/PENCERAMAH/ FASILITATOR
SAMBILAN ATAU SEBAGAI PENSYARAH/ PENCERAMAH / FASILITATOR
SAMBILAN PAKAR BAGI
BULAN
SEPT
TAHUN
( Diisi Dalam 1 salinan )

2013

Kepada:
Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur
Kesihatan Negeri Sabah

BAHAGIAN 1 (Diisi oleh Permohon)

A.

BUTIR - BUTIR PERIBADI

1 Nama : PUAN NORINAH BINTI MATINDING
2 No. Kad Pengenalan :

730125-12-5494

3 Nama Jawatan yang Disandang :

4 Gred Jawatan :

N 27

5 Taraf Jawatan :

TETAP

(a)
(b)

Gaji Bulanan :

PENOLONG PEGAWAI TADBIR

RM3,512.09

Elaun Memangku (Jika ada ) :

7 Nama Kementerian / Jabatan / Agensi :

8 No. Akaun Bank :

10020098217523 / CIMB BANK BERHAD
(sila kemukakan sesalinan muka depan buku bank )
9 No. Gaji

10748317

10 Alamat Kementerian / Jabatan / Agensi :

JABATAN KESIHATAN NEGERI SABAH
TINGKAT 1 & 3, RUMAH PERSEKUTUAN
JALAN MAT SALLEH
88590 KOTA KINABALU
11 NO.Tel : 0198729925 E-mail : norinah@sbh.gov.my

B.

BUTIR - BUTIR PERMOHONAN

1 Bil. Nama Jabatan Yang
Menganjurkan
Kursus / ceramah
Penceramah Kursus
Program Transformasi
Minda -Peranan dan
tanggungjawab Penjawat
Awam .

Tarikh
Kursus/
Ceramah

Tempoh
(Dalam
Jam)

Jumlah
Jumlah
RM

8.9.2013

2 jam

RM160.00

22.9.2012

2 jam

RM160.00

Jumlah Besar

RM320.00

2 a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras kelayakan

saya seperti di tetapkan di perenggan 4.1.2(iv) atau (v) dalam Pekeliling
Perbendaharaan Bil. 5/95 ;
Atau
b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas, adalah melalui kelayakan
saya seperti ditetapkan di perenggan 4.1.2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling
Perbendaharaan Bil. 5/95 dan saya telah memulangkan balik lebihan
bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak
RM
kepada Kementerian / Jabatan / Agensi
.
Seperti surat akuan yang disertakan daripada
Kementerian / Jabatan / Agensi
Bil : .

c.

Bertarikh :

Perakuan
Saya mengaku butir - butir yang dinyatakan di atas adalah benar.
Tarikh : ..

..
Tandatangan Permohon
..
Nama
2

BAHAGIAN II
A.

Ulasan Ketua Jabatan

Tarikh : .

..
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama : ..
Jawatan : ..
Cop Jawatan : ..

B.

Pengesahan Ketua Jabatan

Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah, Penceramah
sambilan golongan pakar / bukan golongan pakar*
Tarikh : .

..
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama : ..
Jawatan : ..
Cop Jabatan : ..

Potong yang mana tidak berkenaan.

BAHAGIAN III ( Diisi oleh Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur )

1 Keputusan Permohonan
Diluluskan / Tidak diluluskan
Tarikh : .

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :.....
Jawatan :
Cop Jabatan : ..

Potong yang mana tidak berkenaan.