Spo Pelayanan Klinis
Spo Pelayanan Klinis
12/13
Pedoman
Dokumen.
PELAYANAN KLINIS
Puskesmas
Berbah
SOP
No. Kode
: BRB/VII/TMM-05/15
Terbitan
: 01
No. Revisi
:0
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah
: 1- 1
1.Pengertian
2.Tujuan
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Peralatan
6.Prosedur
Rekam medis
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan utama
pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakti dahulu/riwayat masuk rumah sakit, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
Paraf dan nama petugas.
4. Petuga perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal
dalam rekam medis
1
Pedoman
Dokumen.
PELAYANAN KLINIS
Puskesmas
Berbah
7. Distribusi
8.Dokumen
SOP
No. Kode
: BRB/VII/TMM-05/15
Terbitan
: 01
No. Revisi
:0
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah
: 2- 1
Terkait