LAPORAN

PENCAPAIANINDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
TRIBULAN II TAHUN 2014

RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO

SURAKARTA

KATA PENGANTAR

Pada tahun 2014 ini, Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. SoeharsoSurakarta berupaya
untuk mengoptimalkan program peningkatan mutu rumah sakit dengan membentuk
tim baru yaitu Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sesuai dengan Visi RSO yaitu Rumah Sakit Ortopedi yang profesional dalam
pelayanan, pendidikan dan penelitian berbasis teknologi informasi tahun 2018
berupaya memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi guna mendukung
tercapainya Visi tersebut.
Laporan Evaluasi Capaian Indikator Mutu RSO Tribulan II tahun 2014 ini akan
memberikan gambaran tentang mutu layanan yang telah diberikan oleh RSO melalui
pemantauan Indikator Mutu yang telah ditetapkan oleh masing-masing satuan kerja.
Pada Tribulan IItahun 2014 ini RSO terus berupaya untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanannya, terlihat dari peningkatan hasil pencapaian indikator mutu setiap
bulan, meskipun terlihat pula ada tetap. Pemantauan capaian indikator mutu RSO
secara optimal baru dimulai pada bulan April 2014, sehingga data yang dilaporkan
rata-rata baru 3 bulan yaitu bulan April, Mei, dan Juni tahun 2014.
Semoga apa yang telah dicapai pada Tribulan II tahun 2014 ini dapat terus
ditingkatkan pada Tribulan selanjutnya.

Surakarta, 11 Juli 2014

Ketua Tim PMKP

dr. Mujadid Idulhaq, SpOT

NIP 197110022009121001

DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I

Pendahuluan

BAB II

Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

BAB III

Ruang Lingkup Upaya Peningkatan Mutu

A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

B. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

10

BAB IV

Tata Laksana Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

13

BAB V

Indikator Mutu Pelayanan RSO

18

BAB VI

Capaian Indikator Mutu

18

A. Indikator Area Sasaran Keselematan Pasien

20

B. Indikator Area Klinis

25

C.

37

BAB III

Indikator Area Manajemen

D. Indikator International Library Measure

44

Kesimpulan dan rekomendasi

47

A. Kesimpulan

47

B. Rekomendasi

49

BAB I
PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi
pelayanan di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
Surakarta dapat seperti yang diharapkan maka perlu dilaksanakan pemantauan
serta evaluasi atas indikator-indikator mutu yang telah ditetapkan. Dengan harapan
agar dengan pemantauan dan evaluasi indikator mutu maka pelayanan kesehatan
yang diberikan akan dapat tetap terjaga mutunya.

BAB II
DEFINISI UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang

baru. Upaya peningkatan mutu adalah upaya bertujuan terhadap peningkatan
hasilguna asset, penambahan margin dan meningkatkan keunggulan mutu sehingga
meningkatkan kemampuan meraih dan berkembangnya pangsa pasar. Hasil akhirnya
adalah perolehan keuntungan baik yang berupa uang (profit) maupun bukan berupa
uang yaitu kepuasan (satisfaction). Profit dan satisfaction merupakan sasaran antara
sebelum tercapai sasaran akhir yaitu kepuasan para pelaku organisasi (stakeholders).
Pendekatan sistem mutu yang dimulai dari input, proses maupun output,
demikian juga pada bidang jasa. Kriteria mutu pada bidang jasa khususnya jasa
pelayanan kesehatan, sangat beragam sesuai dengan emosional needs pelanggan dan
yang harus menjadi fokus perhatian kita bahwa mutu yang kurang baik pada bidang
jasa ini, tidak bisa ditarik atau dibatalkan. Selain itu ditinjau dari waktu, mutu bidang
jasa mempunyai ciri; proses produksi dan pengkonsumsiannya terjadi pada saat yang
sama dan hasilnya baru dapat diukur setelah dikonsumsi sehingga dapat dikatakan
bahwa mutu produk jasa hanya berada pada proses transformasi produk.
Dalam upaya peningkatan mutu ada empat prinsip utama yang harus
diperhatikan, yaitu:
1. Kepuasan Pelanggan
Kualitas tidak lagi hanya bermakna kesesuaian dengan spesifikasi tertentu, tetapi
kualitas tersebut ditentukan oleh pelanggan. Pelanggan itu sendiri meliputi
pelanggan internal, pelanggan eksternal dan intermediate. Kebutuhan pelanggan
diusahakan untuk dipuaskan dalam segala aspek termasuk didalamnya harga,
kenyamanan, keamanan, dan ketepatan waktu.
2. Penghargaan terhadap setiap orang
Dalam organisasi kelas dunia, setiap karyawan dipandang sebagai individuyang
memiliki bakat dan kreativitas tersendiri yang unik. Dengan demikiankaryawan
merupakan sumber daya organisasi yang paling bernilai. Oleh karenaitu setiap

orang dalam organisasi diperlakukan dengan baik dan diberikesempatan untuk

terlibat dan berpartisipasi dalam tim pengambil keputusan.
3. Manajemen berdasarkan fakta
Organisasi

kelas

dunia

berorientasi

fakta.

Maksudnya

bahwa

setiap

keputusanselalu didasarkan pada data dan informasi, bukan sekedar perasaan

(Feeling).
Ada dua konsep pokok berkaitan dengan hat ini. Pertama, penjenjangan prioritas
(prioritization) yakni suatu konsep bahwa perbaikan tidak dapat dilakukan pada
semua aspek pada saat yang bersamaan, mengingat keterbatasan sumber daya
yang ada. Oleh karena itu, dengan menggunakan

data dan informasi maka

manajemen dan tim dalam organisasi dapat memfokuskan usahanya pada situasi
tertentu yang vital. Konsep kedua, variasi (variation) atau variabilitas kinerja
manusia. Data statistik dapat memberikan gambaran mengenai sistem organisasi,
dengan demikian manajemen dapat memprediksi hasil dari setiap keputusan dan
tindakan yang dilakukan.
4. Perbaikan berkesinambungan
Agar

dapat

sukses,

setiap

organisasi

perlu

melakukan

proses

secara

sistematisdalam melaksanakan perbaikan berkesinambungan. Konsep yang

berlaku disini adalah siklus PDSA (plan-do-study-action), yang terdiri dari
langkahlangkahperencanaan,

pelaksanaan

rencana,

pemeriksaan

hasil

pelaksanaan rencana, dan tindakan korektif terhadap hasil yang diperoleh.

Dalam merencanakan upaya peningkatan mutu perlu memperhatikan
beberapa hal yang sangat mempengaruhi keberhasilan dari upaya yang akan
dilaksanakan, yaitu:
1. Komitmen dari manajemen puncak
Keterlibatan langsung dari manajemen puncak bertujuan untuk memimpindan
menunjukkan bahwa manajemen mutu sangat penting bagi organisasi.Selain itu
perubahan ke arah manajemen mutu merupakan suatu pengalamanbelajar
sehingga melalui keterlibatan langsung dalam pelaksanaan seharihari,manajemen
puncak dapat mengambil keputusan rasional yang berkaitandengan perubahan
yang dilakukan.

2. Komitmen atas sumber daya yang dibutuhkan

Walaupun implementasi manajemen mutu tidak harus mahal, tetapi segala
sesuatunya membutuhkan biaya yang sebagian besar digunakan untuk
pelatihan.Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang fundamental. Dengan
belajar,setiap orang dalam organisasi dapat meningkatkan ketrampilan teknis
dan keahlian profesionalnya.
3. Perencanaan dan publikasi
Perencanaan

dan

penghargaanprestasi

publikasi
yang

atas

visi,

merupakan

misi,

tujuan,

infrastruktur

sasaran

pendukung

dan
untuk

penyebarluasan dan perbaikan berkesinambungan.

BAB III
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU
RS. ORTOPEDI. PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan di RS. Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
diperlukan adanya kesatuan persepsi tentang ruang lingkup dari upaya peningkatan
mutu pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RS.
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu ;
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan yang didasari suatu standar dalam memenuhi
kebutuhan dan keinginan konsumen.
2. Definisi Mutu Pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta
Sejalan dengan motto RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartayaitu
CEKATAN, RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaberkomitmen
memberikan pelayanan yang cepat, akurat, aman dan nyaman bagi pasien.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a.

Manajemen RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

b.

Karyawan

RS.

Ortopedi

Prof.

Dr.

R.

Soeharso

Surakarta

Pembayar/perusahaan/asuransi
c.

Masyarakat

d.

Pemerintah

e.

Ikatan profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
1). Struktur, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2). Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, semua kegiatan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan (petugas kesehatan dan petugas
rumah sakit) dengan konsumen (pasien/masyarakat).

Proses ini

merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

3). Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan hasil akhir interaksi antara struktur,
proses dan output sehingga mutu pelayanan yang baik sebagian besar tergantung
dari mutu struktur dan mutu proses yang baik pula di rumah sakit.
RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaadalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS.
Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS. Ortopedi Prof.
9

Dr. R. Soeharso Surakartamampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks,

harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaharus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pada kegiatan ini RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaharus
menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh
standar prosedur yang telah ditetapkan dengan berfokus kepada mutu dan
keselamatan pasien.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai
mutu pelayanan

RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta, memecahkan

masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu

pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaakan menjadi lebih baik.
Di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaupaya peningkatan mutu
pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan
sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaakan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS. Ortopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakartatermasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung
dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu
yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.
1.

Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta
10

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrativeyang

menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta berdaya guna
dan berhasil guna.
2.

Tujuan
Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus :
Tercapainyapeningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R
Soeharso Surakarta melalui:
a.

Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.

b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan

yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu ssuai dengan kebutuhan
pasien.
c.

Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian danpengembangan

pelayanan kesehatan.

3.

Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta
sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
tiap-tiap unit kerjanya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di

Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta serta upaya
meningkatkan kesejahteraan karyawan.

11

4.

Pendekatan pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akanmenentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila :
a.

Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan.

b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

c.

Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya caramemecahkan masalah, maka bisa dilakukan tindakan

perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.

12

BAB IV
TATALAKSANA UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

Pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan dimulai dari pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
Surakarta.
A. Indikator
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator mutu pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang
relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Indikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah
sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan
keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Selain
indikator rumah sakit terdapat juga indikator unit pelayanan yang dimonitor sebagai
kinerja unit tersebut.
B. Standar
Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.Suatu nilai atau persyaratan
yang biasanya berupa suatu acuan formal untuk menciptakan kriteria, metode,
proses, dan praktik rekayasa atau teknis yang seragam. Suatu ukuran atau patokan
untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
C.

Dimensi Mutu
Dimensi

mutu

yang

dipilih

untuk

ditingkatkan

(KMK

no:129/Menkes/SK/II/2008):
1. Keprofesian
2. Efisiensi
13

3. Keselamatan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
D. Indikator yang dipilih
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.
3. Indikator dipilih dari indikator yang telah diusulkan oleh unit pelayanan.
4. Indikator yang akan dimonitor sebagai indikator rumah sakit ditentukan
oleh direktur rumah sakit berdasarkan visi-misi dan kebutuhan rumah sakit
dengan mengacu kepada standar nasional dan internasional.
5. Indikator yang tidak dipilih sebagai indikator rumah sakit tetap dimonitor
sebagai indikator mutu pelayanan unit.
E. Kriteria Yang Digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
keberhasilan mutu pelayanan, sehingga dapat sebagai upaya untuk peningkatan
mutu.
F.

Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasar:
1. Acuan dari berbagai sumber (Nasional dan Internasional)
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan data pencapaian dari bulan/tahun sebelumnya

G. Pengumpulan dan pengolahan data

Kegiatan pengumpulan data pada prinsipnya merupakan kegiatan penggunaan
metode dan instrumen yang telah ditentukan dan diuji validitas dan
reliabilitasnya. Secara sederhana, pengumpulan data diartikan sebagai proses
atau kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui atau menemukan berbagai
fenomena, informasi atau situasi di area dan waktu tertentu . Kegiatan ini
ditujukan memperoleh data lapangan sebagai dasar dalam melakukan analisa
dan penarikan kesimpulan untuk memberikan rekomendasi peningkatan mutu.
Ada beberapa prinsip yang perlu diperhatikan dalam proses pengumpulan data,
yakni sebagai berikut :
14

a. Data-data yang digali atau dikumpulkan harus berdasarkan kondisi obyektif

dari indikator yang akan diukur, bukan merupakan data rekayasa.
b. Alat pengumpul data atau instrumen yang digunakan harus relevan dengan
tujuan pengukuran indikator mutu.
c. Populasi atau sampel harus relevan dengan indicator mutu yang diukur.
Sumbar data yang digunakan dalam pengukuran adalah:
a. Populasi; Data dikumpulkan berdasar seluruh subjek yang ada di populasi
(Arikunto,1997). Hasil yang didapat akan dianalisa sebagai kesimpulan yang
berlaku untuk populasi tersebut.
b. Sampel; Data yang dikumpulkan hanya sebagian dari populasi. Sampel yang
baik adalah sampel yang representative mewakili populasinya.. Hasil yang
didapat akan dianalisa dan digeneralisasikan untuk populasi tersebut.
c. Kasus; Pengumpulan data yang dilakukan secara intensif, lebih mendalam
dan lebih rinci terhadap suatu kasus atau gejala tertentu.
d. Dokumentasi; pengumpulan data mengenai hal-hal atau variabel yang
berupa catatan keperawatan, catatan medis dan kelengkapan dokumen.
Proses pengumpulan data dilakukan dalam satu bulan yang merupakan
gambaran atau hasil proses kegiatan dalam satu bulan.
H. Validasi Data
Validasi adalah suatu ukuran yang menunjukkan tingkat-tingkat kevalidan atau
kesahihan suatu instrumen. Suatu instrumen dikatakan valid atau sahih adalah
instrumen yang memiliki validitas tinggi. Sedangkan instrumen yang kurang
valid berarti instrumen yang validitasnya rendah.
Proses validasi perlu dilakukan apabila;
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya untuk ukuran klinis yang
dimaksudkan

untuk

membantu

rumah

sakit

mengevaluasi

dan

meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)

b. Data akan ditampilkan kepada publik
c. Adanya suatu perubahan terhadap suatu ukuran yang ada, apabila alat
pengumpul data berubah.
15

d. Perubahan data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya.

e. Perubahan sumber data, misalnya data yang dikumpulkan secara manual
menjadi elektronik.
f. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya penerapan practice guidelines.
Proses kegiatan validasi meliputi :
a. Pengumpulan data yang dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil. Pelaksanaannya dilakukan oleh komite
yang bertanggung jawab dalam pemantauan indikator tersebut.
b. Melakukan perbandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan
ulang.
c. Melakukan penghitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang sama dengan jumlah total elemen data, kemudian mengalikan total
tersebut dengan 100 (tingkat keakuratan 99% merupakan tolak ukur yang
baik).
d. Pencatatan dan tindakan korektif apabila ada unsur data yang tidak sama,
misalnya: definisi data yang kurang jelas.
e. Melakukan pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif
dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan
tingkat keakuratan yang diinginkan.
Proses validasi data dilaksanakan sebagai salah satu langkah dalam proses
penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur,
pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data dan penggunaan data untuk
perbaikan.
I.

Evaluasi dan Laporan

Setiap indikator dipantau dan dilakukan evaluasi baik terhadap proses
pelaksaanaannya maupun terhadap hasil pencapaiannya.
Pemantauan dilakukan secara berkala baik secara langsung maupun tidak
langsung, baik secara populasi maupun secara sampel.
Hasil pemantauan dilaporkan setiap bulannya oleh Tim PMKP kepada Direktur
Utama sebagai laporan bulanan indikator mutu rumah sakit. Direktur Utama
akan memberikan rekomendasi dan arahan sebagai upaya peningkatan mutu

16

pelayanan secara keseluruhan. Kemudian oleh direktur utamadilaporkan kepada

Dewan Pengawas.
Hasil pencapaian indikator mutu juga digunakan untuk dibandingkan dengan
capaian sebelumnya. Hal ini untuk mempertegas tingkat keberhasilan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan yang telah dilakukan.
Proses evaluasi dan pelaporan juga dilakukan terhadap program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit. Sebagai dasar untuk membuat program kerja untuk
tahun selanjutnya.
J.

Analisa Data dan Rekomendasi

Analisa data adalah kegiatan dalam memaparkan suatu data, sehingga
memberikan informasi untuk menentukan suatu keputusan atau tindaklanjut
sebagai usaha perbaikan.
Proses analisa terhadap pelaporan pencapaian dari indikator mutu rumah sakit
dibuat oleh Tim PMKP disertai rekomendasi untuk upaya peningkatan.
Berdasarkan analisa dan rekomendasi dari Tim PMKP, direktur rumah sakit akan
memberikan arahan dan menentukan prioritas terhadap upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

17

BAB V
INDIKATOR MUTU
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

INDIKATOR MUTU RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

Pada bulan Februari 2014 telah ditetapkan indikator mutu pelayanan RS. Ortopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan keterangan sebagai berikut:
No

Indikator

Jumlah Indikator

Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator Area Klinis

11

Indikator Area Manajemen

Indikator International Library Measure

JUMLAH

31

A. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator Sasaran Keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) indikator dengan
keterangan sebagai berikut:
1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
2. Kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telepon oleh dokter
pemberi instruksi dalam 1x24 jam
3. Pelabelan high alert pada obat Fentanyl injeksi di IAR
4. Angka kepatuhan dokter bedah memberikan marker site
5. Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap
6.

Kelengkapan pengkajian resiko pasien jatuh pada pasien rawat inap

B. Indikator Area Klinis

Terdiri dari 11 indikator dengan keterangan sebagai berikut:
1. Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal medis oleh dokter DPJPpada
rekam medis pasien dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
2. Pelaporan hasil kritis
3. Angka pengulangan foto rontgen polos
4. Kepatuhan pelaksanaan time out pada tindakan medik operatif` di kamar
operasi
18

5. Pemberian antibiotika profilaksis 30-60 menit sebelum incisi pada operasi

elektif
6. Penggunaan obat rasional oleh dokter spesialis penunjang ortopedi di rawat
jalan
7. Kelengkapan pengisian informed consent anestesi
8. Permintaan kantong darah yang tidak direncanakan, pada saat operasi
9. Kelengkapan pengisian informed consent tindakan bedah
10. Infeksi Daerah Operasi
11. Kelengkapan ethical clearance
C. Indikator Area Manajemen
Indikator Area Manajemen terdiri dari 9 (sembilan) indikator dengan keterangan
sebagai berikut:
1. Kelengkapan obat emergensi di troli emergensi IGD
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Keselamatan Pasien < 2x24 jam
3. Kejadian kecelakaan kerja tertusuk jarum suntik
4. Angka utilisasi MRI
5. Indeks kepuasan pasien di rawat jalan
6. Indeks Kepuasan Karyawan
7. Demografi pasien dan 10 besar kasus rajal dan ranap
8. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional
9. Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi
D. Indikator International Library Measure
Indikator yang sesuai dengan kondisi di RSO ada 5 indikator sebagai berikut:
1.

I-NSC-2

Prevalensi ulcus decubitus

2.

I-NSC-4

Prevalensi pasien jatuh

3.

I-VTE-1

Pemberian pencegahan VTE ( venous thrombo embolism) pada

pasien hip atau knee arthroplasty

4.

I-SCIP-inf-1d Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada

tindakan operasi hip arthroplasty

5.

I-SCIP-Inf-1e Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada

tindakan operasi knee arthroplasty

19

BAB VI
CAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
a.

Capaian
Tabel Capaian IASKP 1
RUANG
SEKARJAGAD/WK
CEPLOK
PARANGSELING/KUSUMO

APRIL
100%
97,3%
97,1%

MEI
100%
100%
99,2%%

JUNI
100%
100%
99,1%

TOTAL RAWAT INAP

97,6%%

99,5%

99,6%

Grafik Capaian IASKP 1

102.0
100.0
98.0
96.0
94.0
92.0
90.0

April

Mei

Juni

Persentase kepatuhan
pemasangan glg ident

97.6

99.5

99.6

target

100

100

100

b. Analisa
Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap untuk
Triwulan II tahun 2014 belum dapat mencapai target 100%, tetapi
mengalami peningkatan capaian pada setiap bulannya, meskipun
peningkatan pada bulan Juni tidak begitu signifikan dibanding bulan Mei.
Program Sosialisasi Standar Prosedur Operasional Pemasangan Gelang
Identitas secara terus menerus memberikan kontribusi yang berarti
terhadap kenaikan capaian ini. Diharapkan pada waktu yang akan datang
akan semakin meningkat dan tercapai target yang diharapkan (100%).
Pemahaman yang harus dososialisasikan secara terus menerus kepada
petugas yang memasangkan gelang indentitas adalah pelaksanaan

20

1.200%
1.000%
0.800%
0.600%
0.400%
0.200%
0.000%
% capaian

April

Mei

Juni

1.099%

0.730%

0.360%

0%

0%

0%

Standar

b. Analisa
Angka kejadian petugas yang tertusuk jarum suntik mengalami
penurunan di setiap bulan. Hasil ini bisa berarti memang angka
kejadiannya munurun, atau karena belum optimalnya pelaporan
kejadian K3.
Untuk rencana selanjutnya, sosialisasi tentang pelaporan K3 kepada
seluruh karyawan akan dilakukan secara intensif.

4. Angka utilisasi MRI

a.

Capaian
Persentase Capaian IAM 4
140
120
100
80
60
40
20
0

Jan

Feb

Mar

April

Mei

Juni

Utilitas (%)

106

122

102

109

83

100.8

Target (%)

100

100

100

100

100

100

b. Analisa
Kapasitas maksimal 1 tahun adalah 1360 pemeriksaan, sehingga dalam 1
(satu) bulan adalah 114 pemeriksaan.
Utilitas pesawat MRI Januari s/d Juni 2014 melebihi target, tetapi pada
bulan Mei turun. Secara rata-rata, utilitas MRI pada semester 1 tahun

41

2014 sudah melampaui target.

5. Indeks kepuasan pasien di rawat jalan
a.

Capaian
Persentase Capaian IAM 5
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Tribulan 1

Tribulan 2

Rajal Reguler

76.81%

78.35%

Rajal Eksekutif

80.23%

78.93%

90%

90%

Target

b. Analisa
Indeks Kepuasan Pasien Rawat jalan (eks & reguler) pada Tribulan 1 & 2
termasuk dalam kategori BAIK karena angkanya masuk dalam kisaran
62,51 81,25. Adapun rincian hasil survey adalah sebagai berikut:
No

Unsur Pelayanan

Nilai Rata-Rata
TRIBULAN I
TRIBULAN II
Rajal Reg
Rajal eks
Rajal Reg
Rajal eks

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Prosedur Pelayanan
Persyaratan Pelayanan
Kejelasan Petugas Pelayanan
Kedisiplinan petugas pelayanan
Tanggung jawab petugas pelayanan
Kemampuan petugas pelayanan
Kecepatan pelayanan
Keadilan mendapatkan pelayanan
Kesopanan dan keramahan petugas

3,140
3,160
3,100
3,160
3,120
3,140
3,060
3,160
3,220

3,333
3,400
3,133
3,133
3,400
3,333
2,800
3,200
3,000

3,104
3,104
3,063
3,063
3,083
3,125
2,917
3,146
3,146

3,333
3,400
3,133
3,133
3,400
3,333
3,133
3,200
3,133

10
11
12

Kewajaran biaya pelayanan

Kepastian biaya pelayanan
Kepastian jadwal pelayanan

3,240
3,200
3,140

2,867
3,267
3,200

3,083
3,063
3,083

2,867
3,267
3,200

13
14

Kenyamanan lingkungan
Keamanan pelayanan

3,100
3,200

3,200
3,200

3,104
3,188

3,467
3,200

6. Indeks Kepuasan Karyawan

a. Capaian
kategori
Sangat tdk puas
Tidak puas
Puas
Sangat puas

skor
20 - 35
36 - 50
51 - 65
66 - 80

jumlah
0
15
88
17

prosentase
0,00%
12,50 %
73,33 %
14,17 %

b. Analisa
42

1)

Target : 80 % karyawan menyatakan puas dan sangat puas.

2) Hasil : 87.5 % (107 orang) TERCAPAI

3) Responden sejumlah 120 orang pegawai PNS dan BLU ( 20 %
pegawai)
4) Hasil perhitungan 3 (tiga) dimensi:
a) Skor Intrinsik Terendah : 2,633 pada pernyataan Saya merasa
tidak puas dengan hasil penilaian kinerja karyawan yang
dilakukan oleh pihak manajemen
b) Skor Ekstrinsik Terendah :

2,667 pada pernyataan Saya

merasa kecewa karena tidak diberi kesempatan untuk mengambil

keputusan sesuai tugas dan wewenang saya
c) Skor General Terendah : 2,633 pada pernyataan Saya merasa
tidak puas dengan kebijakan promosi di rumah sakit
7. Demografi pasien dan 10 besar kasus rajal dan ranap
a.

Capaian
Demografi Pasien Berdasar Jenis Kelamin
10000
8000
6000
4000
2000
0

Jan

Feb

Maret

April

Mei

Laki-laki

4059

3783

4657

4903

4962

Perempuan

4814

4073

4469

4801

4591

Total

8873

7856

9126

9704

9553

Demografi Pasien Berdasar Agama di Rawat Jalan

43

Kepercayaan

Kristen/
Katholik

Kristen/
Protestan

Lainlain

Islam

Hindu

Budha

Jan

163

188

3061

Feb

99

120

2387

Maret

101

128

2521

BULAN

April

176

265

4660

11

Mei

184

321

5404

10

14

Juni

265

415

6492

14

21

7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Januari

Feb

Maret

April

Mei

Kepercayaan

Kristen/katholik

Kristen Protestan

Hindu

Budha

Lain lain

Juni

Islam

Demografi Pasien Berdasar Agama di Rawat Inap

BULAN
Jan
Feb
Maret
April
Mei
Juni

Kepercayaan

Kristen/Katholik

0
0
0
0
0
0

4
3
3
3
14
20

Kristen
Protestan
5
7
2
28
30
37

Islam

Hindu

Budha

135
140
174
460
497
573

1
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
3

44

600
500
400
300
200
100
0
Januari
Kepercayaan

Feb

Maret

Kristen/katholik

April

Kristen Protestan

Mei
Islam

Juni
Hindu

Budha

8. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional

a.

Capaian
Indikator

TW I per Maret 2014

SMT I per Juni 2014

Pendapatan Operasional
Biaya Operasional

35.851.502.096
14.528.847.030

71.920.388.338
43.412.545.215

HAPER

246,76 %

165,67 %

Rasio PB (%)

Skor

TW I per Maret 2014

SMT I per Juni 2014

PB > 65

2,5

246,76 %

165,67 %

Skor 2,5

Skor 2,5

b. Analisa
1) Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasonal TW I per
Maret 2014 telah mencapai target yang ditentukan dengan
pencapaian sebesar 246,76 % maka skor untuk 2,5 hal ini sudah
mencapai skor tertinggi.
2) Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional SMT I per Juni
2014 juga telah mencapai target yang telah ditentukan dengan
pencapaian nilai sebasar 165,67 % maka skor yang diperoleh 2,5 hal
ini skor tertinggi-lah yang diperoleh.
Alasan pencapaian target :
45

1) Pendapatan yang diperoleh bisa maksimal.

2) Adanya penekanan atau meminimalkan biaya operasional selama
periode TW I dan SMT I
9. Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi
a.

Capaian
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
% kepatuhan APD
Target

April

Mei

juni

56.0%

64.0%

76.0%

85%

85%

85%

KATEGORI
Baik

> 85%

Sedang
Minimal

75% - 84%
< 75%

b. Analisa
1) Tingkat kepatuhan penggunaan APD di Gizi mengalami peningkatan
setiap bulan
2) Edukasi pentingnya APD dan kesadaran petugas sangat penting.
3) Ketersediaan APD di Ins. Gizi mohon segera dipenuhi, (sepatu boot
belum ada)
D.

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

1. Prevalensi ulcus decubitus
a. Capaian

46

15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

PK/PS

Apr

Mei

Juni

10.18%

6.50%

2.04%

Ceplok

0.00%

0.00%

0.00%

SJ/WK

14.20%

10.00%

0.00%

Target

0.00%

0.00%

0.00%

b. Analisa
2. Prevalensi pasien jatuh
a. Capaian
NAMA BANGSAL

Kejadian pasien jatuh

Parang Seling
Parang Kusumo
Ceplok
Sekarjagad

0
0
0
0

Prevalensi
0%
0%
0%
0%

b. Analisa
Selama periode Triwulan II 2014 tidak ada kejadian pasien jatuh di rawat
inap.
3. Pemberian pencegahan VTE ( venous thrombo embolism) pada pasien hip
atau knee arthroplasty
a. Capaian
Persentase Capaian ILM 3 Per Ruang

47

100%
80%
60%
40%
20%
0%

April

Mei

Juni

SJ/WK

60%

78%

90%

CEPLOK

100%

100%

100%

0%

0%

0%

100.0%

100.0%

100.0%

PK/PS
TARGET

Persentase Capaian ILM 3

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

April

Mei

juni

% pemberian VTE

53.0%

59.0%

63.0%

Target

100%

100%

100%

b. Analisa
Capaian pemberian pencegahan VTE pada pasien hip/knee arthroplasty
untuk triwulan II 2014 meskipun masih jauh dari terget yang diharapkan
tetapi terjadi peningkatan pada setiap bulannya. Berdasar trend ini,
didukung dengan sosialisasi dan monitor secara optimal diharapkan akan
memberikan capaian yang semakin baik pada bulan-bula berikutnya.

4. Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan

operasi hip arthroplasty
a.

Capaian

48

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
% capaian
Standar

April

Mei

Juni

100.0%

100.0%

100.0%

100%

100%

100%

b. Analisa
Operasi besar yang berisiko tinggi dan biaya yang sangat mahal
menjadikan seluruh anggota tim memberikan perhatian yang lebih
pada operasi tersebut.
Setiap prosedur di patuhi dengan baik termasuk prosedur pemberian
antibiotik profilaksisnya juga bisa mencapai 100%
5. Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan
operasi knee arthroplasty
a.

Capaian
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
% capaian
Standar

April

Mei

Juni

100.0%

100.0%

100.0%

100%

100%

100%

49

b.

Analisa
Operasi besar yang berisiko tinggi dan biaya yang sangat mahal
menjadikan seluruh anggota tim memberikan perhatian yang lebih pada
operasi tersebut.
Setiap prosedur di patuhi dengan baik termasuk prosedur pemberian
antibiotik profilaksisnya juga bisa mencapai 100%

50

BAB VII
KESIMPULAN & REKOMENDASI

A. KESIMPULAN
Pencapaian target indikator mutu RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta
untuk Tribulan II tahun 2014 adalah sebagai berikut:
1. Pencapaian Indikator Area Keselamatan Pasien

IASKP (Jumlah indikator 6)

1

1
Pencapaian 100%
Pencapaian 80-100%
Pencapaian < 80%

2. Pencapaian Indikator Area Klinis

IAK (Jumlah Indikator 11)

3

2
Pencapaian 100%
Pencapaian 80-100%
6

Pencapaian < 80%

51

3. Pencapaian Indikator Area Manajemen

IAK (Jumlah Indikator 9)

2
4

Pencapaian 100%
Pencapaian 80-100%

Pencapaian < 80%

4. Pencapaian Indikator International Library Measure

IAK (Jumlah Indikator 5)

1
Pencapaian 100%
1

Pencapaian 80-100%
Pencapaian < 80%

B. REKOMENDASI
1. Meningkatkan monitor dari seluruh Kepala Satuan Kerja/ PIC terhadap
pelaksanaan indikator mutu di satuan kerja masing-masing.
2. Evaluasi dan re-sosialisasi mengenai pemahaman dalam pelaksanaan
indikator mutu, terutama indikator yang pencapaiannya masih rendah
(kurang dari 80%)
a.

Kepatuhan cuci tangan dokter

b.

Penggunaan obat rasional oleh dokter spesialis penunjang ortopedi

(terutama Dokter Spesialis Syaraf dan dokter spesialis Penyakit Dalam)

c.

Kelengkapan pengisisan Informed Consent Anestesi

d.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Keselamatan Pasien

kurang dari 2x24 jam
52

e.

Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi

f.

Pemberian pencegahan VTE pada pasien Hip atau Knee Arthroplasty

3. Meningkatkan pencapaian indikator mutu yang pencapaiannya masih

berkisar antara 80% - 100%
4. Mempertahankan pencapaian untuk indikator mutu yang sudah memenuhi
target.

53