SURAT

KETERANGAN
Form KP4

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP

: ...................................................................

INSTANSI INSTANSI INDUK

...................................................................

BENDAHARA

.................................................................

...................................................................

DAFTAR PEGAWAI
1.
2.
3.

Nama Lengkap

: ........................................
.

NIP

: .......................................
..

NPW

4.

5.

Pangkat / Golongan

6.

(ruang) T.M.T Golongan

7.

(ruang) Tempat/Tgl.Lahir

8.

Jenis Kelamin

9.

Kebangsaan

: .......................................
..
: .......................................
..
: ........................................
.
: .......................................
..

Alamat
Lengkap

.........................................
.........................................

: .......................................
..

.........................................

: .......................................
..

.........................................

Desa

.........................................

(Kelurahan) .........................................

: Kecamatan

.........................................

Kota

.........................................

No.

Telp

: E-mail

T.M.T CPNS & PNS

.........................................

Jalan .........................................
: RT/RW

10.

.........................................

No.

HP
:

Rekening

:
Pendidikan
:
Agama
:
:
11.
12.

Jenis Kepegawaian

Status
13. Kepegawaian Gaji

&

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

Menurut (PP/SK) a.

Gaji Pokok

14. b. Besar Penghasilan

15. Jabatan

Rp. .................
-/-

...... orang

16. Struktural/Fungsional
17. Jumlah
Keluarga

.........

..... Tahun .... Bulan

tertanggung S.K Terakhir

..... Tahun ... Bulan

yang dimiliki
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Keseluruhan
No.
1.

Nama Istri / Suami / Anak

-

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Perkawinan

Pekerjaan/NIP
/Sekolah/Sudah/Belum

Ket
(AK,AT,AA)

2.
3.
4.
5.
dst
Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

Mengetahu

i, Kepala

PD
....................

.........................................
..
NIP.

SURAT
KETERANGAN

Tanjungpinang ,
Pegawai yang
Bersangkutan

..........................
.
............ /NIP. .......................

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

SURAT
KETERANGAN
Form KP4

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP

INSTANSI INSTANSI INDUK

BENDAHARA

DAFTAR PEGAWAI
1.

Nama Lengkap

NIP

NPW

4.

5.

Pangkat / Golongan

6.

(ruang) T.M.T Golongan

7.

(ruang) Tempat/Tgl.Lahir

8.

Jenis Kelamin

9.

Kebangsaan

2.
3.

Jalan

Alamat

: RT/RW

Lengkap

Desa

:
(Kelurahan)

: Kecamatan

Kota
No.

:
Telp

: E-mail
No.

HP
:

Rekening

:
Pendidikan
:

10.

11.
12.

Agama
:
T.M.T CPNS & PNS

Jenis Kepegawaian

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

Status

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

13. Kepegawaian Gaji

&

Menurut (PP/SK) a.

Rp. .................

Gaji Pokok

Rp. .................

-/-

14. b. Besar Penghasilan

15. Jabatan

...... orang

16. Struktural/Fungsional
17. Jumlah
Keluarga

.........

..... Tahun .... Bulan

tertanggung S.K Terakhir

..... Tahun ... Bulan

yang dimiliki
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Keseluruhan
No.
1.

Nama Istri / Suami / Anak

-

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Perkawinan

Pekerjaan/NIP
/Sekolah/Sudah/Belum

2.
3.
4.
5.
dst
Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

Mengetahui, Kepala SKPD

Tanjungpinang,

....................

Pegawai yang Bersangkutan

...........................................

...........................

Ket
(AK,AT,AA)

- / NIP.

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

SURAT
KETERANGAN

............ /NIP. .......................