Anda di halaman 1dari 28

UNIVERSITAS

RSUP

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL

KERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR


DENGAN
PROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT
SPESIALIS KEKHUSUSAN KEPERAWATAN
JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2012

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa
Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun
sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional
sehingga tujuan terapi dapat tercapai.
Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak
terhingga kepada yang terhormat :
1. Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia.
2. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus
Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
3. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK
ini.
Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat
mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua
seting pelayanan keperawatan.

Depok, Februari 2012


Penyusun

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA


PSIKOSOSIAL
I.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

1.

Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

2.

Tanda dan gejala


Respons fisik:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. Gelisah
g. Berkeringat
h. Tremor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur
Respons kognitif:
a. Lapang persepsi menyempit
b. Tidak mampu menerima informasi dari luar
c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
Respons perilaku dan emosi:
a. Gerakan meremas tangan
b. Bicara berlebihan dan cepat
c. Perasaan tidak aman dan menangis

3.

Intervensi Generalis Pada Pasien


a. Tujuan:
1) Pasien mampu mengenal ansietas
2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi

3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk

mengatasi ansietas
b. Tindakan keperawatan:
1) Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosi

SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:


1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukai


b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses

penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

ansietas
3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a)
b)

Tarik napas dalam


Distraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis
diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual
4. Intervensi Generalis pada Keluarga
a. Tujuan:
1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya
4

2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas


3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas.

b. Tindakan keperawatan pada keluarga


1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara

merawat agar proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

ansietas pasien
3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
c) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta

akibatnya
d) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah

(stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih


perawat pada pasien
e) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta

untuk memotivasi pasien melakukannya


SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan
follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima jari) dan
kegiatan spiritual

4)

Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi


pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN


KEPERAWATAN ANSIETAS
Penilaian
No

Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
Assesmen ansietas dan latihan relaksasi
SP 2 Pasien
Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi
dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari)
dan kegiatan spiritual
B Keluarga
SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


KETIDAKBERDAYAAN
1. Pengertian

Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan


mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang
dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA,
2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

mengendalikan atau mempengaruhi situasi.


Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.
Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang
perawatan
Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika
mendapat perlawanan
Apatis dan pasif
Ekspresi muka murung
Bicara dan gerakan lambat
Tidur berlebihan
Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
Menghindari orang lain

3. Intervensi Generalis Pada Pasien


a. Tujuan Umum
1) Pasien mampu membina hubungan saling percaya
2) Pasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya.
7

3) Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif


4) Pasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan

dengan perawatannya sendiri.


5) Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.

b.

Tindakan Keperawatan

SP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif


1) Bina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukai


b. Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar

proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

ketidakberdayaan
3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.

Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan


Bantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
Bantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi
area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya
untuk mengontrol
e) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya
f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
g) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
i) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
j) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya
yang tidak rasional
Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)
b)
c)
d)

4)

SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan


positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a. Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b. Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan
pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu
klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya.
Dukung kekuatan kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya
klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.
4. Intervensi Generalis pada Keluarga
a. Tujuan:
1)
2)
3)

Keluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada anggota


keluarganya
Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan
Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga


1) Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

ketidakberdayaan pasien
9

3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:


a) Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,

serta akibatnya
b) Menjelaskan

cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu


mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan
memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasien

2) Sertakan keluarga saat melatih afirmasi positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan


mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak
berdaya
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan
cara merujuk pasien.

10

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN


KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN
Penilaian
No

Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif
SP 2 Pasien
Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan
harapan positif dan latihan mengontrol perasaan
ketidakberdayaan
B Keluarga
SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up

11

III STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


KEPUTUSASAAN
1. Pengertian

Keputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan


atau tidak adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.
2. Tanda dan Gejala
a. Ungkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

(Saya tidak dapat melakukan sesuatu)


Sering mengeluh dan nampak murung
Kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
Menarik diri dari lingkungan
Kontak mata kurang
Mengangkat bahu tanda masa bodoh
Nampak selalu murung atau blue mood
Menurun atau tidak adanya selera makan
Peningkatan waktu tidur
Penurunan keterlibatan dalam perawatan
Bersikap pasif dalam menerima perawatan
Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
Dapat merupakan lanjutan ansietas

3. Intervensi Generalis Pada Pasien:


a. Tujuan:
1) Mampu mengenal masalah keputusasaannya
2) Mampu memberdayakan diri dalam aktivitas
3) Mampu menggunakan keluarga sebagai sumber daya
b. Tindakan Keperawatan
1)
2)
3)

Diskusi tentang kejadian yang membuat putus asa, perasaan/pikiran/perilaku


yang berubah
Latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup
Latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup.
12

SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui


penemuan harapan dan makna hidup
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien

sesuai nama panggilan yang disukai


b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa

agar proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

perasaan putus asa


3) Bantu pasien mengenal keputusasaan:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan sedih/


kesendirian/ keputusasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asa
c) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien terhadap
kondisinya dengan kondisi real kondisi klien
d) Bantu pasien menyadari akibat putus asa
e) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung
pikiran, perasaan dan perilaku positif
4)

Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan


mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup

SP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan


melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup
1)

2)
3)

Pertahankan rasa percaya pasien


a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen
ulang keputusasaan dan kemampuan
restrukturisasi pikiran
Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
Diskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
13

melakukan

4)
5)
6)

4.

Diskusikan kemampuan positif diri sendiri


Latih satu kemampuan positif
Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup

Intervensi Generalis Pada Keluarga


a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota

keluarganya
2) Keluarga

mampu merawat anggota keluarga yang mengalami

keputusasaan
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami

keputusasaan
b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas
3) Melatih keluarga melakukan follow up

terjadi,

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:


1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan

pasien dan

cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

pasien dengan keputusasaan


3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,

serta akibatnya

14

b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan

harapan positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan


dan makna hidup serta melatih kemampuan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan

kemampuan positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan


follow up
a.
b.
c.
d.

Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan


peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif
Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri)
dan cara merujuk pasien

15

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN


KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN
Penilaian
No

Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif
melalui penemuan harapan dan makna hidup
SP 2 Pasien
Evaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif,
dan latihan melakukan aktivitas untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup
B Keluarga
SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

16

IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


GANGGUAN CITRA TUBUH
1.

Pengertian
Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan
kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan
sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan
citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi
tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

2.

Tanda dan gejala


Tanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah
a. Hilangnya bagian tubuh
b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Aktifitas sosial menurun.
Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter, mag
slang, oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)

17

Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :


a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil
operasi
b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang
terganggu.
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.

3.

Intervensi Generalis Pada Pasien


a. Tujuan
1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya
3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu
b. Tindakan keperawatan
1)
2)

Asesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima keadaan tubuh saat
ini
Latih cara meningkatkan citra tubuh

SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan meningkatkan


citra tubuh
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukai


b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar

proses penyembuhan lebih cepat

18

2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

gangguan citra tubuh


3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
4)
5)
6)
7)

Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehat
Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehatBantu pasienmelihat,
menyentuh bagian tubuh yang terganggu

SP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra tubuh dan
sosialisasi
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a. Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b. Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuh
2) Membuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuh
3) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal
4)Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin,
gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)
Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
5) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
b)

a. Susun jadual kegiatan sehari-hari


b. Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam

keluarga dan sosial


c. Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai
peran penting baginya.
d. Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi
4. Intervensi Generalis pada Keluarga
19

a. Tujuan:
1)
2)
3)

Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota


keluarganya
Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra
tubuh
Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga


1) Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:


1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien

dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

gangguan citra tubuh pasien


3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan

gejala, serta akibatnya


b) Menjelaskan cara merawat

gangguan citra tubuh pasien: membantu


mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya
yang telah dilatih perawat pada pasien

3) Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh

20

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi gangguan


citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang
ideal dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh
melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap
dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien

21

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN


KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH
Penilaian
No

Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
Assesmen dan penerimaan citra tubuh
SP 2 Pasien
Evaluasi latihan peningkatan citra tubuh
B Keluarga
SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

V STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
1. Pengertian

22

Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai
respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Mengungkapkan rasa malu/bersalah
b. Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
c. Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan

dan ketidakbergunaan)
d. Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
e. Kesulitan dalam membuat keputusan
3. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. Tujuan
1) Klien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara

harga diri dan pemecahan masalah yang efektif


2) Klien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diri
3) Klien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik

yang efektif
4) Klien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan

kesehatan fisik

b.

Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya masalah,

tanda dan gejala dan akibat


2) Membantu pasien mengembangkan pola pikir positif
3) Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui melalui

kegiatan positif

23

SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai

nama panggilan yang disukai


b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses

penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian

ansietas
3) Bantu pasien mengenal harga diri rendah:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.


b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
d) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi diri
yang positif yang terdahulu
4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,
keterbatasan serta potensi yang dimiliki
5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan
masalah yang efektif
6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki
8) Latih kemampuan positif yang lain
9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harga diri positif
SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2
1)

2)
3)

Pertahankan rasa percaya pasien


a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan
positif
Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
Latih kemampuan positif ke 2
24

4)
5)

4.

Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan harga


diri
Tekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna
untuk menumbuhkan harga diri

Intervensi Generalis Pada Keluarga


a. Tujuan
Keluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota
keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri
rendah
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami harga
diri rendah
b. Tindakan Keperawatan
1)

1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda


dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah
3) Melatih keluarga melakukan follow up
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
4.
Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara

merawat agar proses penyembuhan lebih cepat


2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat

pasien dengan harga diri rendah


3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,

serta akibatnya
b) Menjelaskan

cara merawat pasien dengan harag diri rendah:


menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan positif

c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif

25

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan


follow up
a)
b)
c)
d)

Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan


peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2
Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan
cara merujuk pasien

26

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN


KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
Penilaian
No

Kemampuan

A Pasien
SP 1 Pasien
Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan
kegiatan positif
SP 2 Pasien
Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2
B Keluarga
SP 1 keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

27

28

Anda mungkin juga menyukai