FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal:

1 IDENTITAS SEKOLAH
1
a Nama Sekolah / Nama Instansi )
b NSS )
c

Alamat Sekolah )

F-PTK
:
NPSN )

:
1

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

NIK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

Jenis kelamin

1) Laki-laki

WNI

kewarganegaraan

2) Perempuan

WNA
/

Tempat, Tgl Lahir

Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal

Dusun

RT

RW

Kelurahan / Desa

Kode Pos

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Agama

01) Islam 02) Kristen/ Protestan

NPWP

Kewarganegaraan

Indonesia (WNI)

Status Kawin

03) Katholik

04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

*) diisikan bagi yang memiliki

Asing (WNA)

1) Belum Menikah

2) Menikah

3) Janda/Duda

Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suamu/Istri
Jika PNS,

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh
12) Pensiunan 99) Lainnya

NIP

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian
Jika PNS,

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh
12) Pensiunan 99) Lainnya

NIP

NIY / NIGK

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

NIGB

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

NUPTK
Jenis PTK

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

1)Kepala Sekolah
1) Aktif

Status Aktif

2)Wakil Kepala Sekolah

2) Cuti

3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan

3) Cuti Diluar Tanggungan Negara

4) Tugas Belajar 5) Pindah

8) Lainnya

6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun

Wafat

SK Pengangkatan
/
TMT Pengangkatan
Lembaga Pengangkat

(tanggal/bulan/tahun)

/
1)Pemerintah Pusat

2) Pemerintah Provinsi

3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan

5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

SK CPNS
TMT CPNS

TMT PNS

/
/

Pangkat/Golongan

1)I/a 2)I/b

Sumber Gaji

1) APBD Kab/kota

[F-PTK] - Halaman 1 dari 4

3)I/c

4)I/d

(tanggal/bulan/tahun)
(tanggal/bulan/tahun)
5)II/a 6)II/b 7)II/c

2) APBD Provinsi

8)II/d 9)III/a 10)III/b

3) Pemerintah Pusat / APBN

11)III/c

12)III/d 13)IV/a IV/b

4) BOS 5) Yayasan

14)IV/c

6) Komite Sekolah

15)IV/d 16)IV/e
7)
Lainnya

99)

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah

1) Belum

2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

A
B
C
E F
C1 D
D1
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A

02)B

03)B 04)C

05)C1 06)D

07)D1

08) E

09) F10) G11)H

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile
Bahasa Isyarat
KONTAK
No Telpon

No Fax

Alamat email
ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

JenKelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima

BEASISWA
No

Judul Buku

Tahun

Penerbit

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

Tahun

Peran

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Publikasi

Keterangan

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Status

[F-PTK] Halaman 2 dari 4

TUNJANGAN
No

Jenis Tunjangan

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai Tahun

Nominal

Status

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

TMT : Tanggal Mulai Tugas

Jam Per Minggu

No SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASSING
No

Pangkat Golongan

No SK Inpassing

TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Tahun

Instansi

Jenis Test

Nama

Penyelenggara

Tahun

Skor

NILAI TEST
No

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT Pangkat

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

Jenjang

Gelar

Satuan

Fakultas

Kependidikan

Tahun Tahun

NIM

Masih Semest

IPK

Kependidikan

[F-PTK] - Halaman 3 dari 4

Akademik

Pendidikan

Masuk Lulus

Kuliah

er

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No Sertifikat

Tahun Sertifikasi

Bidang Studi

NRG

No Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:

Pendidik / Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama ,..201

Kab/Kota.

()

()

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

[F-PTK] Halaman 4 dari 4