Tremor

A. DEFINISI
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga
dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian
tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi
dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural
tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. 1,2

B. EPIDEMIOLOGI
Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi
tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Tremor
patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor. Pada setengah kasus, essential
tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai 0.4 hingga 3,9 persen dari
populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling
sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien Parkinson memiliki gejala tremor sebagai
gejala utama. Tremor pada Parkinson secara khusus bersifat asimetris, terjadi saat istirahat,
dan menjadi kurang terlihat dengan adanya gerakan volunteer. Sedangkan gejala yang
konsisten dengan tremor psikogenik yakni adalah onset yang tiba-tiba, dapat remisi spontan,
ada perubahan karakteristik tremor, dan menghilang dengan peralihan perhatian. Beberapa
tipe tremor lain yakni cerebellar tremor, dystonic tremor, drug/metabolic induced, dan
orthostatic.
Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah peningkatan
tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua kejadian tremor
meningkat seiring usia. 2,3

C. ETIOLOGI
Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai contoh, kita bisa
mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous, mengkonsumsi kopi, atau melakukan
gerakan tertentu (contoh: memasukkan benang ke dalam jarum). Sebagian besar tremor
terjadi pada orang sehat, namun terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan
kesehatan.
Beberapa obat, termasuk kortikosteroid, amphetamine, dan obat-obat psikiatri, dapat
menyebabkan tremor. Kecemasan dan masalah psikologis lain, seperti thyroid yang sangat
aktif, kecanduan/withdrawal alcohol, stroke, head injury, dan Wilson disease (sebuah
penyakit liver yang jarang) juga dapat menyebabkan tremor. Penyakit Parkinson dapat
menyebabkan resting tremor, dan merupakan penyebab terbanyak pada dewasa tua. Beberapa
tremor terjadi turun temurun dalam keluarga, dan beberapa tremor tidak memiliki penyebab
yang jelas.2
Penyebab-penyebab dari tremor tersebut juga dapat meliputi : 4
a. Secara umum

Central : Gerakan sekumpulan neuron-neuron SSP yang membangkitkan tremor.

Perifer : komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung yang membuat
frekuensi beresonansi.

b. Resting Tremor

Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes : degenerasi neuronneuron dopaminergik; penyebab yang multifaktorial, yakni genetik maupun
lingkungan.

Drug-induced parkinsonism : dopamine blockers dan agen-agen lainnya.

Penyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, infeksi/post infeksi,

hidrosefalus bertekanan normal, dan penyakit heredodegeneratif.

Nonparkinsonian rest tremor : disebabkan oleh obat-obat tremorogenik, penyakit

heredodegeneratif.

Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat.

Tremor palatal dan myoritmia : tremor istirahat yang pelan, efek sekunder dari
patologi brainstem, infeksi (Whipple's disease) atau idiopatik
essensial)

(tremor palatal

c. Action Tremor

Postural
o

Peningkatan tremor fisiologis : resonansi natural meningkat dengan kondisi

metabolik yang pasti (contoh : hipertiroid), medikasi (contoh : obat stimulan),
racun atau alcohol withdrawal

Tremor essensial

Cenderung familial (turunan autosomaldominan)

Terletak pada locus 3q13 dan 2p22-25

Merupakan kondisi yang heterogen

Tremor postural sekunder : medikasi, trauma, penyakit cerebrovaskular, racun,

dan kelainan heredodegeneratif (contoh penyakit Wilson, Hallervorden-Spatz
syndrome).

Tremor distonik : kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang abnormal,

pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur menyebabkan pergerakan
yang ritmik, penyebabnya idiopatik.

Tremor isomerik : idiopatik, trauma, neuropatik

Orthostatic tremor

Tremor kinetik
o

Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur olivocerebellorubro-thalamic

Etiologi umum : stroke, demyelinasi, trauma, proses infeksi dan intoksikasi obat.

PATOFISIOLOGI
Kemajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor untuk struktur tertentu dalam sistem
saraf, meskipun sebenarnya patofisiologi dari tremor masih belum dipahami sepenuhnya. Dua
prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya
functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf namun tidak
terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability ini telah dipelajari dengan teknik
neurofisiologis pada manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma matematika yang
dinamis. Reversibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol
atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus.
Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.

Baru-baru ini, konsep inilah yang lebih sering menerima perhatian setelah studi patologi
sistematis mengungkapkan perubahan karakteristik dari pasien dengan tremor esensial.
Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya
adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis
tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan
gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung
tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit
yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang
membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama
fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponenkomponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron
dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje
di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat
bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan
neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini
memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari
modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia
yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. 5
Secara umum, patofisiologi dari sebagian besar tremor adalah seperti tersebut diatas,
kecuali tremor pada penyakit parkinson. Pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron
dopamine pada substantia nigra. Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah
otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan
motorik. Sebagian besar penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi
dopamine di substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2
wilayah tadi menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya
dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. 15
D. KLASIFIKASI
Tremor diklasifikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting tremor
terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi
(contoh: saat lengan sedang beristirahat di kursi). Tremor jenis ini biasanya akan meningkat
dengan adanya stress mental (contoh: menghitung mundur) atau pergerakan dari bagian tubuh
yang lain (contoh: berjalan), dan menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian

tubuh yang mengalami tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor,
yang terjadi dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi
postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi saat bagian
tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot dikontraksikan melawan
obyek kaku yang tidak bergerak (contoh: saat tangan mengepal). Kinetic tremor dikaitkan
dengan pergerakan volunter apapun dan terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh
pergerakan meraih target. 2

E. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor. Berikut ini,
adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang sering dijumpai :
1.

ESENSIAL TREMOR
Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan bahkan
sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini paling tampak
pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien mengulurkan tangannya ke
depan

(melawan

gravitasi).

Meskipun

demikian,

tremor

esensial

juga

dapat

mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan suara. Tremor ini umumnya bilateral,
simetris dan muncul dengan berbagai aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan
harian. Pada 200 pasien yang dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15%
memiliki ciri klinis yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting
tremor, tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia lidah
atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6
Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang diterima
secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki kelainan neurologis
lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap sebagai diagnosis eksklusi. Jika
tremor merespon percobaan terapi dengan konsumsi alkohol (dua sajian per hari),
diagnosis esensial tremor biasanya dapat ditegakkan. 2
2.

PARKINSON
Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia, rigiditas, dan
instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga mengalami mikrografia, shuffling
gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan tandem yang abnormal.

Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang nampak
jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi rendah, gerakan jemari
seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/fleksi
siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan
adanya gerakan sadar. Meskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis
parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor
ketika beraktivitas. 2
3.

PENINGKATAN TREMOR FISIOLOGIS

Tremor fisiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya
beramplitudo rendah dan berfrekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau dengan aktivitas
dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor ini dapat meningkat akibat
cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi metabolik. Pasien dengan tremor yang
hilang timbul akibat kecemasan, penggunaan obat, konsumsi kafein, atau kelelahan tidak
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. 2

4.

TREMOR YANG DIPICU OBAT DAN KONDISI METABOLIK

Yang paling umum ialah tremor halus pada falangs-falangs jari tangan karena
hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau kedua mata ditutup
dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai pada hipertiroidismus dan
histeria. Karakteristik tremor pada psikoneurosis adalah kasar, 8-12/detik, dan lokasi di
jari maupun tangan. Sedangkan pada hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 1020/detik, dan khusus di jari-jari saja.7

5.

TREMOR PSIKOGENIK
Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang konsisten
dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi spontan, perubahan
karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu. Terkadang, terdapat kejadian
hidup yang membuat stress yang terkait. 2

6. TREMOR DISTONIK
Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen populasi.
Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari usia 50 tahun. Tremor
ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau lengan tertentu dapat
menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh, fleksi abnormal pergelangan
tangan) umumnya dapat dijumpai. 2
7.

TREMOR CEREBELLUM (intention tremor)

Tremor cerebellum klasik tampak sebagai tremor yang mengganggu, berfrekuensi
rendah, muncul pada gerakan sadar berkecepatan rendah, atau postural, dan umumnya
diakibatkan oleh multipel sklerosis dengan plak cerebellum, stroke, atau tumor batang
otak. Tanda neurologis lain antara lain dismetria (kegagalan uji tunjuk hitung-jari)
dissinergia (kegagalan uji heel-to-shin dan/atau atraxia), dan hipotonia. 2

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan resting tremor :

Inspeksi lengan pasien saat di pangkuan

Inspeksi lengan pasien dengan perhatian pasien dialihkan (pasien diminta untuk
menutup mata sambil menghitung mundur)

2. Pemeriksaan postural tremor :

Minta pasien untuk merentangkan tangan sejauh-jauhnya selama beberapa saat

Kemudian pasien diminta menggerakkan tangannya ke arah wajah

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

3. Pemeriksaan kinetic tremor :

Meminta pasien menyentuh jari kita kemudian menyentuh dagunya sendiri.

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

4. Pemeriksaan bila tremor tidak terlihat :

Dengarkan dengan stetoskop pada otot-otot yang dicurigai terdapat tremor. 9

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: 4

a. Pemeriksaan laboraturium

Penyakit parkinson, tremor essensial, dan tremor yang diinduksi oleh obat tidak
memerlukan pemeriksaan laboraturium yang spesifik.

Tes (tidak pasti) untuk penyebab metabolik : untuk kasus hipertiroid dan
hipoparatiroid.

Tampakan klinis yang tidak biasa, kecurigaan riwayat keluarga : serum

ceruloplasmin, urine copper, smear darah perifer untuk mendeteksi penyakit Wilson
atau kelainan akantositik.

b. Pemeriksaan Imaging
CT scan atau MRI otak mungkin menunjukkan lesi fokal, penyakit white matter
difus/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal ganglia dari kalsium atau zat besi pada
tampakan atipikal. Computed Tomography polos dan Magnetic Resonance Imaging
merupakan pilihan yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor (contoh:
multiple sclerosis, stroke) ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa secara jelas didapat
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
c. Tes spesial

Pemeriksaan genetik untuk penyakit Huntington dipertimbangkan dengan riwayat

keluarga yang positif.

Jika dicurigai hidrosefalus bertekanan normal (mungkin menyebabkan parkinson)

dapat dilakukan cerebrospinal fluid cisternography
Bermacam alat pencitraan telah dipelajari untuk membantu mencari diferensial

diagnosis dari tremor. Pada saat ini, diagnosis tremor ditegakkan terutama melalui
pemeriksaan klinis, namun khususnya pada kasus-kasus yang sulit, Single-photon Emission
Computed Tomography (SPECT) dapat digunakan untuk melihat integritas jalur
dopaminergik pada otak (yang juga berguna untuk mendiagnosa Parkinson). Hasil metaanalisis menunjukkan bahwa SPECT dengan pelacak radioaktif presinaptik telah berhasil
membedakan Parkinson pada fase awal dengan Parkinson normalnya (odds ratio = 60),
Parkinson dengan tremor esensial (odds ratio = 210), dan Parkinson dengan Vascular

Parkinsonism (odds ratio = 105). Odd ratio yang besar pada meta-analisis ini disebabkan
oleh spektrum bias dari desain case-control penelitian-penelitian yang dimasukkan.
Pada kelompok yang terdiri dari 99 pasien dengan suspek, namun belum terdiagnosa
Parkinson, pendataan dasar dengan tipe SPECT yang berbeda ([123I]FP-CIT SPECT)
mempunyai hasil sensitifitas 78% dan spesifisitas 97%, dengan rasio kemungkinan positif 26
dan rasio kemungkinan negatif 0,23. Selanjutnya, hasil SPECT yang positif merupakan poin
yang baik dalam membuat diagnosis akhir dari Parkinson dalam tiga tahun terakhir. 2

H. DIAGNOSIS
Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Meskipun terdapat penumpukan dan variabilitas antara sindrom
tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya menyediakan petunjuk diagnosis kunci.
Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya
berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi
harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa
dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk
mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan
dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji finger-to-nose
sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan dengan parkinson, sementara tremor
saat gerakan sadar biasanya

menunjukkan lesi cerebellum. Frekuensi umumnya

diklasifikasikan sebagai rendah (kurang dari 4 Hz), medium (4 hingga 7 Hz), atau tinggi
(lebih dari 7 Hz). Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) dapat
menyediakan informasi yang berguna. Sebagai contoh, tremor frekuensi tinggi yang
melibatkan kepala lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson.
Beberapa petunjuk anamnesis berperan penting pada diferensial diagnosis tremor.
Tremor pada pasien yang lebih tua lebih mengarah kepada Parkinson atau Tremor Esensial.
Pasien dengan gejala tremor yang mendadak dapat dievaluasi untuk menentukan apakah
tremor disebabkan oleh obat-obatan, toksin, tumor otak, atau karena sebab psikogenik. Pasien
dengan gejala tremor yang munculnya bertahap menimbulkan pertanyaan ke arah Parkinson.
Kebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat menyebabkan tremor
terlateralisasi ke satu sisi. Kafein dan kelelahan sering menjadi faktor yang menyebabkan

eksaserbasi pada tremor esensial; faktor yang meringankan sulit untuk dicari. Pencarian
faktor harus dilakukan untuk penyakit-penyakit yang berhubungan (contoh: kelainan tidur
yang disebabkan otot-otot yang kelelahan dapat memperberat tremor fisiologik; polineuropati
akibat inervasi yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa
diinterpretasikan sebagai tremor). Riwayat keluarga tentang penyakit neurologis atau tremor
dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang sering dijumpai pada
tremor esensial. Riwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn yang menyeluruh harus
dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu oleh obat (drug-induced tremor).
Pasien juga harus diperiksa ke arah penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena
minum alkohol secara berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor.
Sebaliknya, jumlah kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan
dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tanda-tanda yang
berhubungan dengan sindrom tremor. Bradikinesia dan abnormalitas postural sangat
mengarah pada parkinson. Kesulitan untuk bangkit dari tempat duduk, mikrogravia,
penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng adalah bentuk-bentuk
bradikinesia. Abnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan pull test positif, yaitu saat pasien
berdiri pada posisi netral dan pemeriksa membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan
atas pasien dari belakang. Pemeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan
indikasi untuk evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi
merupakan tahanan saat gerakan pasif dengan ekstremitas gemetaran, tetapi dengan
hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah psikogenik. Pemeriksa
harus mengamati adanya distonia (kontraksi otot berkepanjangan), tanda-tanda serebelum
(contoh: ataksia, hilangnya koordinasi), tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan
tanda-tanda penyakit sistemik (contoh: tirotoksikosis). Shuffling gait merupakan tanda
Parkinson sementara kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan
indikasi tremor ortostatik (kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan
ketidakstabilan berdiri subjektif). 2

10

I. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari tremor meliputi : 6

J. KOMPLIKASI
Komplikasi spesifik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum dilaporkan, akan tetapi
beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat menyebabkan kecacatan fungsional dan
masalah sosial (pasien merasa malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan
lingkungan di sekitarnya). 4

K. TERAPI
-

Penyakit parkinson

Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa

Ropinirole, pramipexole, pergolide

Amantadine

Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden

Tremor esensial :

Propranolol 60320 mg/hari atau dosis tunggal

Primidone 12.5750 mg/hari sebagai alternatif propanolol
Propranolol + primidone lebih efektif jika digunakan bersamaan/kombinasi.

Untuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau primidone:

Atenolol
Gabapentin

alprazolam, clonazepam

Alkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-4jam, dan efek terapinya telah
mulai dalam waktu 10menit

Klonidin, obat alfa-adrenergik ini juga efekif pada tremor esensial dengan dosis 0,1
mg- 0,9 mg sehari 1 ,6

Tremor distonik : racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik, propanolol

dan primidone, trihexyphenidyl, benztropine

Task-spesific tremor : clonazepam, botulinum toxin injections

Tremor kinetik : clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa,

propanolol, carbamazepine

Tremor isometrik/orthostatic : clonazepam, gabapentin

Kontraindikasi :
Beta blocker pada penyakit airway yang reaktif, dan gagal jantung kongestif.
Efek samping
-

Primidone : gejala seperti flu, mengantuk

Efek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan depresi tidak
jarang dijumpai

Efek antikolinergik pada trihexyphenidyl dan benztropin

Benzodiazepine memiliki efek addiksi yang potensial

Obat alternatif:
-

Tremor essensial : acetazolamide, clozapine

Parkinson disease dan tremor esensial : mirtazapine 4,6

Jika pengobatan tidak membantu, mungkin pembedahan bisa membantu. Pembedahan

selalu memiliki resiko, dan resiko tsb kemungkinan besar berefek pada otak. Thalamotomy
dan stimulasi otak (DBS) tidak memberikan respon terhadap pengobatan penyakit yang
mendasari menurut sebuah studi ilmu pembedahan. Kedua prosedur itu bisa membantu
mengurangi tremor yg parah dan kedua nya mungkin kurang bermanfaat untuk menangani
kepala yg bergetar dan suara yg bergetar. 11

L. PROGNOSIS
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung dari kelainan
mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor fisiologis yang terjadi karena kondisi
metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya menghilang walaupun penyebab
yang mendasari telah diperbaiki. Tremor essensial sering berhubungan dengan tremor jinak,
tetapi bisa juga dikarenakan masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang
suatu benda. Tremor parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresif. Terapi obatobatan maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan progresi
kelainan atau meringankan tremornya. Pada umumnya, semua dari tipe tremor tersebut
menyebabkan kemunduran koordinasi otot dan dapat mempengaruhi kualitas hidup
seseorang. 2
M. ALGORITME 2

N. RINGKASAN
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian yang dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga
dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian
tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi
dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural
tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor.
Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi
tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Pada
setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai
0.4 hingga 3,9 persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu
gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien
Parkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor yang paling sering dijumpai
adalah peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua
kejadian tremor meningkat seiring usia.
Penyebab dari tremor itu sendiri berdasarkan penyebab yang mendasari. Pada resting
tremor dapat disebabkan oleh penyakit Parkinson sedangkan action tremor dapat disebabkan
oleh banyak hal, yakni obat-obatan, kecemasan, kecanduan alkohol, stroke, head injury, dll.

Dua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya
adalah adanya functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf
namun tidak terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability Reversibilitas lengkap dari
beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti
untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus. Prinsip kedua adalah patologi struktural
permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration..
Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya
adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis
tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan
gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung
tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit
yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang
membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama
fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponenkomponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron
dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje
di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat
bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan
neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini
memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari
modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia
yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor.
Khusus pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada
substantia nigra. Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni
substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik.
Sebagian besar penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di
substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi
menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine,
semakin buruk gejala gangguan gerakan.
Klasifikasi tremor dibagi menjadi resting tremor/tremor istirahat dan action tremor.
Action tremor itu sendiri terbagi menjadi tiga, yakni postural, isometric, dan kinetic tremor .

Tanda dan gejala klinis dari tremor yang biasanya dijumpai dapat dilihat dari tabel
berikut

Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk
mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan
frekuensi. Kondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural,
atau isometrik. Pemeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di
pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan
postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti
dengan uji finger-to-nose sederhana. Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala,
suara) juga dapat menyediakan informasi yang berguna. Untuk pemeriksaan tambahan
dilakukan untuk mengetahui penyakit yang mendasari dari tremor.
Pengobatan tremor tergantung dari jenis tremor dan penyakit yang mendasari. Untuk
tremor

parkinson

digunakan

Carbidopa/levodopa,

benserazide/levodopa,

Ropinirole,

pramipexole, pergolide, Amantadine, Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden. Terapi tremor

essensial yang sering digunakan meliputi propanolol, primidone, atenolol, atau gabapentin.
Tremor distonik dapat digunakan racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik,
propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, dan benztropine. Obat-obatan Tremor kinetik
meliputi clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa, propanolol, dan
carbamazepine. Tremor isometrik/ orthostatic bisa menggunakan clonazepam dan gabapentin.
Jika pengobatan tidak membantu, pembedahan dapat dilakukan meskipun memiliki banyak
resiko. Pembedahan ini meliputi Thalamotomy dan stimulasi otak (DBS) yang bisa
membantu mengurangi tremor yg parah.
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis tremor tergantung dari kelainan
mendasari yang menyebabkan tremor.

O. PERTANYAAN
1.

Bagaimanakah gambaran anatomi yang mendasari terjadinya tremor?

Sirkuit yang mendasari terjadinya tremor disebut segitiga Guillain and Mollaret (GuillainMollaret triangle). 12

2.

3.

Apa saja varian dari tremor essensial dan bagaimana pengobatannya? 13

Apakah hubungan antara tremor essensial dan trauma perifer?

Kejadian tremor dan gangguan pergerakan yang lain, khususnya distonia dan mioklonus,
setelah trauma perifer sudah diketahui. Tremor yang terjadi karena trauma perifer
memiliki dua komponen yakni action tremor dan resting tremor. Beberapa pasien
mengalami gambaran khas seperti tremor pada parkinson, yakni resting tremor,
bradikinesia, hipomimia, dan berespon baik terhadap levodopa. Patofisiologi dari
gangguan gerakan tersebut belum diketahui. Meskipun penelitian neurofisiologi
konvensional telah menunjukkan adanya abnormalitas saraf perifer pada lebih dari separuh
pasien, namun masih dapat dispekulasikan bahwa kerusakan saraf perifer tersebut juga

merubah konektivitas CNS dan motor unit sensory reflex feedbacks, sehingga
menyebabkan gangguan pergerakan. 13
4.

Sebutkan contoh-contoh obat maupun racun yang dapat menyebabkan terjadinya tremor!

Racun Alcohol withdrawal, Merkuri, dan arsen 2, 14

5.

Apakah kriteria diagnosis dari tremor essensial? 10

REFERENSI
1.

Lumbantobing, S.M. 2004. Neurogeriatri. Hal : 31-33. Jakarta : FKUI.

2.

Crawford, P. dan Ethan E. Zimmerman. Differentiation and Diagnosis of Tremor.

American Family Physician, 2011 : Vol 83. No.6.

3.

Mazzoni, P., T.S. Pearson, dan L.P. Rowland. 2006. Merritts Neurology Handbook.
Chapter 114. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

4.

Lynn, D. Joanne, H.B. Newton, A.D. Rae-Gant. 2004. 5-Minute Neurology Consult.
Section I. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

5.

Puschmann, A. Dan Zbigniew K. Wszolek. Diagnosis and Treatment of Common

Forms

of

Tremor:

Pathophysiology

of

Tremor.http://www.medscape.com/viewarticle/739106_2. diakses tanggal 6 Juli 2011

pukul 12.10
6.

Gilman, S., et al. 2010. Oxford American Handbook of Neurology. Hal : 254-246.
New York : Oxford University Press.

7.

Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dalam praktek Umum. Hal : 368-378. Jakarta :
PT. Dian Rakyat.

8.

Rohkamm, R. 2004. Color Atlas of Neurology. Hal : 68-69. New York : Thieme.

9.

Wilkinson, L. 2005. Essential Neurology. Hal : 62-63. Massachusetts : Blackwell

Publishing.

10.

Lerner, Alan J. 2006. Diagnostic Criteria in Neurology. Hal : 162-163. New Jersey :
Humana Press.

11.

Harvard Womens Health Watch. 2010. Essential Tremor and How to Manage It.
http://wwwhealth.harvard.edu.pdf. Diakses tanggal 6 Juli 2011 pukul 12.00.

12.

Baehr, M dan M. Frotscher. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology. Hal : 250.
New york : Thieme.

13.

Rolak, Loren A. 2010. Neurology Secrets. Hal : 185-186. Philadelphia : Mosby

Elsevier.

14.

Bradley, Walter G., et al. 2004. Neurology in Clinical Practice. Hal : 302-306.
Philadelphia : Elsevier.

15.

Heyne,SietskeN.2010.ParkinsonsDisease
http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm., diakses tanggal 6 Juli 2011
pukul 12.30.