DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah
peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua
kejadian tremor meningkat seiring usia.
ETIOLOGI
a. Secara umum
1) Postural
6) Orthostatic tremor
2) Tremor kinetik
KLASIFIKASI
Resting tremor (RT) terjadi saat bagian tubuh yang terlibat dalam
keadaan relaksasi, statis dan tidak melawan arah gravitasi. Tremor ini akan
berkurang atau menghilang bila pasien bergerak aktif. Mengingat RT tidak
mempengaruhi aktivitas volunter maka RT biasanya tidak membatasi
kemampuan pasien dalam menjalani fungsinya, walaupun demikian, RT ini
dapat menyebabkan pasien merasa kurang percaya diri akibat komplikasi
aktivitas motorik yang terjadi saat aktivitas terhenti misalnya saat menulis. RT
paling banyak dijumpai sebagai manifestasi penyakit Parkinson tetapi jarang
dijumpai pada kondisi lainnya. Awalnya RT ini seringkali mengenai tungkai,
sebuah gambaran yang jarang dijumpai pada tremor esensial.
Tremor dapat dijumpai pekerjaan spesifik terutama pada aktivitas halus yang
membutuhkan keahlian tinggi misalnya menulis, memainkan instrumen musik, atau
membuat kerajinan tangan. Tremor saat menulis (writing tremor) pertama kali
dideskripsikan oleh Rothwell pada tahun 1979. Etiologi tremor ini masih
diperdebatkan hingga saat ini. Beberapa klinisi meyakini bahwa tremor saat menulis
ini merupakan varian dari tremor esensial sedangkan sejumlah klinisi lainnya
meyakini sebagai salah satu jenis distonia fokal. Berbeda dengan tremor
intensi, Primary writing tremor ini bermanifestasi sebagai tremor unilateral dan
cenderung menghilang daripada berkurang saat menulis. Tremor ini dapat terjadi
secara sporadis maupun diturunkan menurut autosom dominan. Tremor ini memiliki
2 bentuk yaitu tipe A yang ditandai oleh tremor yang muncul hanya pada saat
menulis dan tipe B yang terjadi saat tangan dalam posisi menulis.
Tabel 2. Frekuensi dan amplitudo masing-masing tremor
TANDA DAN GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor.
Berikut ini, adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang
sering dijumpai :
1. ESENSIAL TREMOR
Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan
bahkan sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor
ini paling tampak pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien
mengulurkan tangannya ke depan (melawan gravitasi). Meskipun demikian,
tremor esensial juga dapat mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan
suara. Tremor ini umumnya bilateral, simetris dan muncul dengan berbagai
aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan harian. Pada 200 pasien yang
dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15% memiliki ciri klinis
yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting tremor,
tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia
lidah atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6
Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang
diterima secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki
kelainan neurologis lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap
sebagai diagnosis eksklusi. Jika tremor merespon percobaan terapi dengan
konsumsi alkohol (dua sajian per hari), diagnosis esensial tremor biasanya
dapat ditegakkan.
2. PARKINSON
Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia,
rigiditas, dan instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga
mengalami mikrografia, shuffling gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan
tandem yang abnormal.
Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang
nampak jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi
rendah, gerakan jemari seperti menggulung pil, lalu menyebar ke
pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/fleksi siku. Tremor ini umumnya
asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan adanya gerakan
sadar. Meskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis
parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor
sekaligus tremor ketika beraktivitas. 2
Tremor fisiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya
beramplitudo rendah dan berfrekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau
dengan aktivitas dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor
ini dapat meningkat akibat cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi
metabolik. Pasien dengan tremor yang hilang timbul akibat kecemasan,
penggunaan obat, konsumsi kafein, atau kelelahan tidak membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut. 2
Yang paling umum ialah tremor halus pada falangs-falangs jari tangan
karena hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau
kedua mata ditutup dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai
pada hipertiroidismus dan histeria. Karakteristik tremor pada psikoneurosis
adalah kasar, 8-12/detik, dan lokasi di jari maupun tangan. Sedangkan pada
hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 10-20/detik, dan khusus di
jari-jari saja.7
5. TREMOR PSIKOGENIK
Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang
konsisten dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi
spontan, perubahan karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu.
Terkadang, terdapat kejadian hidup yang membuat stress yang terkait. 2
6. TREMOR DISTONIK
Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen
populasi. Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari
usia 50 tahun. Tremor ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau
lengan tertentu dapat menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh,
fleksi abnormal pergelangan tangan) umumnya dapat dijumpai.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboraturium
b. Pemeriksaan Imaging
CT scan atau MRI otak mungkin menunjukkan lesi fokal,
penyakit white matter difus/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal
ganglia dari kalsium atau zat besi pada tampakan atipikal. Computed
Tomography polos dan Magnetic Resonance Imaging merupakan pilihan
yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor (contoh:
multiple sclerosis, stroke) ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa
secara jelas didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
c. Tes spesial
Pada kelompok yang terdiri dari 99 pasien dengan suspek, namun belum
terdiagnosa Parkinson, pendataan dasar dengan tipe SPECT yang berbeda
([123I]FP-CIT SPECT) mempunyai hasil sensitifitas 78% dan spesifisitas 97%,
dengan rasio kemungkinan positif 26 dan rasio kemungkinan negatif 0,23.
Selanjutnya, hasil SPECT yang positif merupakan poin yang baik dalam membuat
diagnosis akhir dari Parkinson dalam tiga tahun terakhir. 2
DIAGNOSIS
Komplikasi spesifik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum
dilaporkan, akan tetapi beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat
menyebabkan kecacatan fungsional dan masalah sosial (pasien merasa
malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan lingkungan di
sekitarnya). 4
TERAPI
- Penyakit parkinson
Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa
Ropinirole, pramipexole, pergolide
Amantadine
Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden
- Tremor esensial :
Propranolol 60–320 mg/hari atau dosis tunggal
Primidone 12.5–750 mg/hari sebagai alternatif propanolol
Propranolol + primidone lebih efektif jika digunakan
bersamaan/kombinasi.
Untuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau
primidone:
▪ Atenolol
▪ Gabapentin
alprazolam, clonazepam
Alkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-4jam, dan efek
terapinya telah mulai dalam waktu 10menit
Klonidin, obat alfa-adrenergik ini juga efekif pada tremor esensial
dengan dosis 0,1 mg- 0,9 mg sehari 1 ,6
-
Tremor distonik : racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik,
propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, benztropine
-
Task-spesific tremor : clonazepam, botulinum toxin injections
-
Tremor kinetik : clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine,
carbidopa/levodopa, propanolol, carbamazepine
-
Tremor isometrik/orthostatic : clonazepam,
gabapentin Kontraindikasi :
Beta blocker pada penyakit airway yang reaktif, dan gagal jantung kongestif.
Efek samping
-
Primidone : gejala seperti flu, mengantuk
-
Efek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan
depresi tidak jarang dijumpai
-
Efek antikolinergik pada trihexyphenidyl dan benztropin
-
Benzodiazepine memiliki efek addiksi yang potensial
Obat alternatif:
-
Tremor essensial : acetazolamide, clozapine
-
Parkinson disease dan tremor esensial : mirtazapine 4,6
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung
dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor fisiologis yang terjadi
karena kondisi metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya
menghilang walaupun penyebab yang mendasari telah diperbaiki. Tremor
essensial sering berhubungan dengan tremor jinak, tetapi bisa juga dikarenakan
masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang suatu benda. Tremor
parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresif. Terapi obat-obatan
maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan
progresi kelainan atau meringankan tremornya. Pada umumnya, semua dari tipe
tremor tersebut menyebabkan kemunduran koordinasi otot dan dapat
mempengaruhi kualitas hidup seseorang. 2
ALGORITME 2
BAB III
KESIMPULAN
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan
getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara
bergantian yang dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar
tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan
bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi
dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya
kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor,
isometric tremor, dan kinetic tremor.
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis tremor tergantung dari
kelainan mendasari yang menyebabkan tremor.
DAFTAR PUSTAKA