DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
NOC
1
Kekurangan volume cairan Keseimbangan cairan
b.d kehilangan cairan aktif Indikator :
(perdarahan)

a. Kesimbangan intake &

b.
c.
d.
e.
f.
g.

NIC
Manajemen Cairan
a. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat

output (24jam)
b. Monitor status hidrasi
Perubahan suara napas (-)
( kelembaban membran
Kestabilan berat badan
Asites (-)
mukosa, nadi adekuat,
Edema Perifer (-)
tekanan darah ortostatik ),
Mata yang cekung (-)
Konfusi yang tidak
jika diperlukan
tampak

c. Monitor vital sign

h. Rasa haus abnormal (-)

d. Monitor masukan
i. Hidrasi kulit
j. Kelembaban mukosa kulit
makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian

e. Kolaborasikan pemberian
Keseimbangan elektrolit

cairan IV

dan asam basa

f. Monitor status nutrisi

Indikator :

g. Berikan cairan IV pada

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Denyut jantung : DBH*

Irama jantung : DBH
Pernapasan : DBH
Irama napas : DBH
Sodium serum
Pottasium serum
Klorida serum
Kalsium serum
Magnesium serum
pH serum : DBN*
Status kesadaran
Orientasi kognitif
Kekuatan otot

suhu ruangan
h. Dorong masukan oral
i. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
j. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
k. Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
l. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
m. Atur kemungkinan tranfusi
n. Persiapan untuk tranfusi

Manajemen Elektrolit
a. Monitor serum elektrolit

abnormal
b. Catat intake dan output

secara akurat
c. Berikan cairan intravena

yang berisi elektrolit

dengan aliran yang konstan
d. Berikan suplemen elektrolit
e. Monitor hilangnya cairan
yang kaya elektrolit (NGT
suction drainase, illeosomi,
diare, drainase luka,
diaforesis)
f. Monitor efek samping

pemberian suplemen
elektrolit
2

Resiko syok (hipovolemik) Syok Prevention

Syok Prevention

b.d penurunan aliran darah Indikator:

Monitor status sirkulasi BP,

ke jaringan ditandai dengan Nadi

warna kulit, suhu kulit,

hipotensi, hipoksia

denyut jantung, HR, dan

Irama jantung
Ferkuensi napas
Irama pernapasan
Natrium serum
Kalium serum
Klorida serum
Kalsium serum

ritme, nadi perifer, dan

kapiler refill.
Monitor tanda inadekuat

oksigenasi jaringan
Monitor suhu dan

pernapasan
Monitor input dan output
Berikan cairan IV dan atau

 Magnesium serum
pH darah serum

oral yang tepat

Berikan vasodilator yang

tepat
Hidrasi

Ajarkan keluarga dan pasien

Indikator:

tentang tanda dan gejala

Mata cekung

syok

Demam
TD

Ajarkan keluarga dan pasien

langkah mengatasi syok

Hematokrit

Ketidakefektifan perfusi

Perfusi jaringan: Perifer

Manajemen sensasi perifer

jaringan perifer b.d

Indikator

Monitor adanya daerah

penurunan perfusi jaringan

Pengisian ulang pembuluh

tertentu yang hanya peka

ke perifer

terhadap

kapiler jari
Temperatur kulit

ekstremitas
Kekuatan denyut karotid

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk

(kanan)
Kekuatan denyut karotid

mengobservasi kulit jika

(kiri)
Kekuatan denyut brachial

panas/dingin/tajam/ tumpul

ada lesi atau laserasi

Gunakan sarung tangan
untuk proteksi

(kanan)
Kekuatan denyut brachial

Batasi gerakan pada kepala,

(kiri)
Kekuatan denyut radial

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian

(kanan)
Kekuatan denyut radial

analgesic
Monitor adanya

(kiri)
tromboplebitis
Kekuatan denyut femoral Diskusikan mengenai

(kanan)
Kekuatan denyut femoral

leher, dan punggung

penyebab perubahan
sensasi.

(kiri)
Kekuatan denyut pedal

(kanan)
Kekuatan denyut pedal

(kiri)
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik
Tekanan darah rata-rata
Ektremitas bruits
Edema periferal
Nyeri ekstremitas lokal
Nekrosis
Kekebasan
Perasaan geli
Pucat
Lemah otot
Kram otot
Gangguan kulit
Rubor
Parestesia

Intoleransi aktivitas b.d

Activity intolerance

penurunan suplai oksigen

Indikator

ke seluruh tubuh

Denyut nadi selama

aktivitas
Pernapasan selama

aktivitas
Warna kulit
Jarak berjalan
Kekuatan tubuh bagian

atas
Kekuatan tubuh bagian

bawah

Activity Therapy
Kolaborasikan dengan

tenaga rehabilitasi medic

dalam merencanakan
program terapi yang tepat
Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, social.
Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang

Self care: ADLs
Indikator:
Makan

diperlukan untuk aktivitas

yang diinginkan
Bantu untuk mendapatkan

alat bantuan seperti kursi

Berpakaian
Toileting
Mandi
Hygiene
Oral hygiene

roda
Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien membuat

jadwal latihan diwaktu

luang

Berjalan
Posisi tubuh

Bantu pasien/ keluarga

untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien

mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,

sosial dan spiritual.

5

Nyeri akut b.d trauma/

Kontrol Nyeri

Manajemen Nyeri

distensi jaringan

Indikator:

Lakukan penilaian nyeri

Menilai lamanya Nyeri

secara komprehensif

Menilai faktor penyebab

dimulai dari lokasi,

Gunakan catatan nyeri

karakteristik, durasi,

Gunakan ukuran

frekuensi, kualitas,

pencegahan

intensitas dan penyebab.

Penggunaananalgesic

Kaji ketidaknyamanan

yang disarankan

secara nonverbal, terutama

Melaporkan tanda / gejala

untuk pasien yang tidak bisa

nyeri pada tenaga

mengkomunikasikannya

kesehatan

secara efektif

Laporkan gejala yang

Gunakan komunikasi yang

tidak terkontrol pada

terapeutik agar pasien dapat

tenaga profesional

menyatakan pengalamannya

Gunakan sumber yang

terhadap nyeri serta

tersedia

dukungan dalam merespon

Menilai gejala nyeri

nyeri

Melaporkan bila nyeri

terkontrol

Pertimbangkan pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri

Tingkatan Nyeri

Tentukan dampak nyeri

Indikator:

terhadap kehidupan sehari-

Nyeri dilaporkan
Panjang episode nyeri
Menggosok daerah yang

hari (tidur, nafsu makan,

hubungan sosial,
terkena
Mengerang dan peduli
performance kerja dan
Ekspresi wajah nyeri
melakukan tanggung jawab
Kegelisahan
sehari-hari)
Agitasi
Sifat lekas marah
Menyertakan keluarga
Meringis
dalam mengembangkan
Cemerlang
Fokus menyempit
metoda mengatasi nyeri
Kehilangan nafsu makan
Monitor kepuasan pasien
Intoleransi makanan

aktivitas, kesadaran, mood,

terhadap manajemen nyeri

ynag diberikan dalam
interval yang ditetapkan.

 Menyediakan informasi
yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan
keluarga terhadap respon
nyeri
Dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalamannya terhadap
nyeri
Beritahu dokter jika metoda
yang digunakan tidak
berhasil atau jika ada
komplain dari pasien
mengenai metoda yang
diberikan
Anjurkan untuk
istirahat/tidur yang adekuat
untuk mengurangi nyeri
Menyediakan analgesic

yang dibutuhkan dalam

mengatasi nyeri
6

Resiko infeksi b.d trauma

Pengetahuan: Kontrol

Manajemen lingkungan

jaringan, statis cairan

Infeksi

Ciptakan lingkungan yang

tubuh, penurunan Hb

Indikator:

Mendeskripsikan factor-

aman untuk pasien.

Identifikasi kebutuhan

faktor yang menyertai

keamanan pasien,

transmisi

berdasarkan tingkat fisik,

Mendeskripsikan tanda-

dan fungsi kognitif dan

tanda dan gejala

pengalaman masa lalu.

Mendeskripsikan

Hindari lingkungan yang

aktivitas-aktivitas

berbahaya (ex : permadani

meningkatkan daya tahan

lepas dan kecil, perabotan

terhadap infeksi

rumah yang dapat dipindah-

Status Nutrisi

pindahkan).

Pemasukan nutrisi

Pemasukan makanan dan

cairan

Hindari objek yang

berbahaya dari lingkungan.
Tempatkan objek yang
digunakan dalam batas

Kontrol Resiko
Indikator:

Memperhatikan factor
resiko lingkungan

Perhatikan factor resiko

jangkauan.
Berikan dukungan akan
keselamatan.
Kontrol gangguan yang ada
di lingkungan.

perilaku individu

Tentukan strategi kontrol Kontrol infeksi

Tingkatkan pemasukkan
resiko yang efektif
nutrisi yang tepat.
Tingkatkan pemasukan
cairan yang tepat.
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tandatanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya
pada tim kesehatan.

Perlindungan terhadap
infeksi
Memeriksa sistem dan

tanda-tanda dan gejalagejala infeksi.

Mengontrol mudahnya
terserang infeksi.
Menjaga kebersihan pasien
yang beresiko
Mendapatkan pemeliharaan
sesuai kebutuhan
Meningkatkan istirahat.
Memeriksa perubahan
tingkat energy.
Meningkatkan kebutuhan
nutrisi yang cukup.
Mendorong pemasukan
7

Defisit perawatan diri b.d

Self-care: Bathing

cairan
Bantu Perawatan Diri:

kelemahan

Indikator:

Mandi (Self Care Assistance:

Klien menyebutkan

Bathing)

manfaat kebersihan diri

atau mandi

melakukan perawatan diri

Klien memutuskan untuk

mandi atau melakukan

kenersihan diri.
Klien bersedia mandi

(dengan atau tanpa

bantuan)
Tubuh klien tidak bau,

kebersihan kulit terjaga

Self-care: Eating
Indikator:
Klien menyebutkan fungsi

Monitor kemampuan klien

secara mandiri.
Identifikasi bersama klien
hambatan yang dialami
klien dalam perawatan diri.

a) Fisik: adanya keterbatasan

gerak/aktifitas, penyalit
fisik, kelelahan dll.
b) Intelektuan : penolakan
c) Emosi : kondisi labil, akut

atau kronis
d) Sosial: ketidak mampuan

klien mengendalikan

makanan bagi kesehatan

tubuh.
Klien meyebutkan akibat

keuntungan atau manfaat

yang dapat terjadi bila

tidak ada intake yang

kebersihan diri.
Sediakan peralatan mandi :
sabun, shampoo, handuk,

porsi makan secara

sikat gigi, pasta gigi, air

bertahap.
Klien makan (dengan atau
tanpa bantuan)

kebersihan diri.
Bantu kien menentukan
tindakan untuk mandi atau

adekuat.
Klien memutuskan untuk
makan, menghabiskan

perilaku
Diskusikan bersama klien

yang cukup.
Berikan bantuan sampai
klien dapat mandiri dalam

Self-care: Dressing
Indikator:
Klien mampu

perawatan dirinya.
Evaluasi perasaan klien

setelah mandi.
Berikan reinforcement

menggunakan pakaian dan

terhadap kemajuan klien

atau berhias dengan tepat,

dalam melakukan

misalnya mampu

kebersihan diri.

memasang kancing sendiri,

menyisir rambut, dsb.
Klien mengungkapkan
kepuasannya dalam
berpakaian dan atau
berhias.

Bantu Perawatan Diri :

Makan (Self Care
Assistence : Feeding)

Monitor kemampuan klien

makan.
Identifikasi bersama klien
faktor-faktor penyebab

Berpenampilan rapi.
Self-care: Toileting
Indikator:

Klien menyebutkan
keuntungan BAB atau
BAK di kamar mandi.

klien tidak mau makan

Identifikasi adanya
hambatan makan

a) Fisik: kelemahan, isolasi,

keterbatasan extremitas,
fiksasi.
b) Emosi: depresi, manik,

Klien menyebutkan akibat

yang ditimbulkan bila
BAB atau BAK

penurunan nafsu makan.

c) Sosial : curiga
d) Spiritual : adanya waham.
Diskusikan dengan klien

disembarang tempat.
Klien memutuskan untuk

fungsi makanan kesehatan.

Diskusikan dengan klien
akibat kurang atau tidak

BAB atau BAK di kamar

mandi.
Klien BAB atau BAK di

mau makan.
Bantu klien memutuskan

kamar mandi.
Klien mengungkapkan

untuk makan.
Ajak klien makan bersama

di ruang makan.
Berikan bantuan makan

sesuai kondisi klien.

Evaluasi perasaan klien

setelah makan.
Berikan feinforcement

perasaannya.

terhadap kemajuan klien

(missal: peningkatan porsi
makan).
Bantu Perawatan Diri:
Berpakaian dan Berhias (Self
Cre Asistance : Grooming)

Monitor kemampuan klien

dalam berpakaian dan

berhias.
Monitor atau identifikasi
adanya kemunduran
sensori, kognitif, dan
psikomotor yang
menyebabkan klien
mempunyai kesulitan
dalam berpakaian dan

berhias.
Diskusikan dengan klien
kemungkinan adanya
hambatan dalam

berpakaian da berhias.
Gunakan
komunikasi/instruksi yang
mudah dimengerti klien
untuk mengakomodasi

keterbatasan kognitif klien.

Sediakan baju bersih dan
sisir, jika mungkin bedak,

parfum, dsb.
dorong klien untuk
mengenakan baju sendiri
dan memasang kancing

dengan benar.
Berikan bantuan kepada

klien jika perlu.

Evaluasi perasaan klien
setelah mampu berpakaian

dan berhias.
Berikan reinforcement atas
keberhasilan klien
berpakaian dan berhias.

Bantu perawatan diri:

Toileting-Eliminasi (Self care
assistance : Toileting)

Monitor kemampuan klien

dalam pemenuhan

kebutuhan eliminasi.
Kaji adanya kemunduran
kemampuan klien ke kamar

mandi atau toilet.

Kaji keterbatasan klien
dalam pemenuhan

eliminasi.
Diskusikan dengan klien
keuntungan BAB atau

BAK di kamar mandi

Diskusikan masalah yang
ditimbulkan bila BAB atau

BAK di sembarang tempat.

Berikan instruksi yang
singkat, jelas, dan mudah

dimengerti oleh klien.

Bantu klien untuk
memutuskan atau
mengambil alat Bantu yang
diperlukan dalam
pemenuhan kebutuhan

eliminasinya.
Evaluasi perasaan klien.
Berikan reinforcement
terhadap keberhasilan klien
menentukan pilihan yang
tepat dalam pemenuhan
eliminasinya.

Ansietas b.d perubahan

Level Cemas

Penurunan Kecemasan

dalam fungsi peran

Indikator:

Menggunakan teknik

pendekatan
Penyediaan informasi

Tidak ada kegelisahan

Peningkatan konsentrasi
Serangan nyeri
Tekanan darah seimbang
Khawatir berkurang
Pola makan

factual menyangkut
diagnose pengobatan

prognosis
Menemani pasien untuk

memberikan penjelasan
Kontrol Cemas Diri

tentang keamanan dan

Indikator:
Eliminasi tanda cemas
Pencarian informasi
Perencanaan koping

pengendalian rasa takut

Mendorong keluarga untuk

bersama pasien
Mendengarkan keluhan

pasien
Mengidentifikasikan
perasaan verbal, persepsi,

Penggunaan strategi

koping
Teknik relaksasi
Kontrol respon cemas

dan rasa takut.

Mendorong keluarga untuk

bersama pasien
Mendengarkan keluhan

pasien
Mengatur pengobatan
untuk mengurangi cemas

Peningkatan Koping

Membantu pasien dalam

mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan panjang

yang sesuai
Membantu pasien dalam
memeriksa sumber daya
yang tersedia untuk

memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam
mogok tujuan kompleks
menjadi langkah-langkah

kecil dikelola
Mendorong hubungan
dengan orang-orang yang
memiliki kepentingan dan

tujuan bersama
Membantu pasien untuk
memecahkan masalah

dengan cara constuctive

Menilai penyesuaian pasien
terhadap perubahan citra
tubuh , seperti yang

ditunjukkan
Menilai dampak dari situasi
kehidupan pasien pada

peran dan hubungan

Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi gambaran
realistis perubahan dalam

peran
Menilai pemahaman pasien

dari proses penyakit

Menilai dan mendiskusikan
respon alternatif untuk

situasi
Memberikan suasana

penerimaan
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi informasi

yang dia minati

Menyediakan informatin
faktual tentang diagnosis,

treatment, dan prognosis

Menyediakan pasien
dengan pilihan realistis
tentang aspek-aspek

tertentu dari perawatan

Mendorong sikap harapan
yang realistis sebagai cara

untuk berurusan dengan

perasaan tidak berdaya

Mengevaluasi kemampuan
pasien dalam membuat
keputusan