Contoh format model dokumentasi keperawatan POR

Data Dasar Daftar Rencana intervensi Catatan

masalah Perkembangan

DS : klien Kerusakan -Mempromosi kan S :

mengeluhkan ras integritas olahraga
nyeri pada luka kulit bd  Klien
operasi faktor kepada klien seperti mengatakan
mekanik melakukan olahraga tidak bisa
DO: pada abdomen (immobilitas ringan (meregangkan beraktivitas
klien tampak luka fisik) badan di pagi hari atau  Klien
post operasi dengan melakukan pemanasan mengatakan
panjang ± 15cm ringan untuk jika
ventrikel meregangkan otot- beraktivitas
Td : 130/90 mmhg di bantu.
otot). (independent)
N : 80 x/i  Klien
P : 20x/i mngeluh
-Perawatan istrahat kakinya di
pasang
Melakukan tindakan traksi.
keperawatan istrahat O :
kepada klien demi
mengatasi kerusakan  Klien
integritas kulit tampak
meringis
berdasarkan faktor
 TD pasien
mekanik.
130/80
(Independent) mmHg
A:
-perawatan kaki  Masalah
Melakukan perawatan belum
kaki seperti teratasi
pemimjatan ringan P :
untuk membantu  Intervensi
kesembuhan pasien dilanjutkan
Melakukan
-Pendarahan pemberian
pengurangan obat

Melakukan tindakan
dengan memberikan
 obat atau menutupi
sumber dimana darah
itu keluar untuk
mengatasi kerusakan
integritas kulit
berdasarkan faktor
mekanik.
DS : Hambatan Program latihan S : klien
mobilitas mengatakan dan
Klien  Tentukan mengeluhkan
fisik
mengeluh tingkat aktifitasnya
mengalami motivasi pasien dibantu,
fraktur untuk menjaga mengeluhkan
atau kakinya dipasang
Klien
mengembalikan traksi
mengeluh gerakan sendi.
aktifitas nya  Jelaskan O: pasien tampak
di bantu. kepada tidak bisa
Klien pasien/keluarga melakukan apa-
mengeluh dan tujuan dan apa,beraktifitas
kakinya di rencana latihan dibantu oleh
gabungan. keluarga
pasang
 Lokasi
traksi. memantau dan A: masalah muncul
sifat ketidak
nyamanan atau P: intervensi lanjut
DO : nyeri selama
 Ekstremitas gerakan
dektra /aktifitas.
pasien  Melakukan
terpasang tindakan
traksi pengendalian
seberat 7 nyeri sebelum
kg. memulai
 Fraktur tibia excerise
terbuka di bersama.
daerah  Gaun pasien
dextra. dalam pakaian
nonrestrictive
 Melindungi
pasien dari
trauma selama
latihan.
 Membantu
pasien untuk
 posisi tubuh
yang optimal
untuk
pergerakan
sendi aktif
pasif.
 Encaurge aktif
rentang –of-
gerak ( ROM)
latihan .
menurut jadwal
yang
direncakan
biasa.