BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade
lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik local setelah
keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap
tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.1
Obat-obat anestetik lokal mempengaruhi semua sel tubuh, tapi mempunyai
predileksi khusus pada jaringan saraf. Pengaruh utamanya adalah memblok hantaran
saraf bila mengadakan kontak dengan suatu neuron. Obat anastetika local bergabung
dengan protoplasma saraf dan menghasilkan analgesia (blok hantaran impuls nyeri)
dangan mencegah terjadinya depolarisasi dengan cara menghambat masuknya ion
sodium (Na+). Sifat blok ini disebut nondepolarizing block. Reaksi ini bersifat
reversible dan fungsi fisiologis saraf tersebut akan kembali sempurna seperti
sediakala setelah blok berakhir.1
Intensitas dan luasnya blok analgesia tergantung dari tempat, volume total dan
konsentrasi obat anestetika local dan kemampuan penetrasi obat anestetika local
tersebut. Meskipun anestesi lokal relatif aman ketika digunakan dalan regimen dosis
yang direkomendasikan, pada overdosis intra arterial atau injeksi intravena, anestesi
lokal bisa menyebabkan kematian dan sangat sulit untuk diatasi.1
Toksisitas lokal anestesi bisa dibagi menjadi tiga kategori yaitu toksisitas lokal,
sistemik, dan alergi. Toksisitas lokal bermanifestasi pada neurotoksisitas, symptom
neurologis transient (rasa sakit atau kelainan sensorik di punggung bawah, pantat,

atau ekstremitas bawah. Gejala-gejala nyeri terbakar dan dysethesthia di dermatom

L5 dan S1 biasanya mulai setelah efek dari anestesi spinal telah menyimpulkan dan
dapat berlangsung hingga jam sampai empat hari), atau miotoksisitas, serta toksisitas
sistemik termasuk toksisitas system saraf pusat dan kardiovaskular.1
1.2 Tujuan
Untuk mengetahui efek toksisitas bahan anestesi lokal di bidang kedokteran gigi
baik efek sistemik maupun lokal serta efektivitasnya dalam menimbulkan alergi.
Untuk mengetahui gejala toksisitas yang muncul serta penanganannya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Anestesi Lokal di Bidang Kedokteran Gigi
Anestesi lokal didefinisikan sebagai kehilangan sensasi pada area tertentu dan
terbatas yang dipersarafi oleh nervus tertentu pada tubuh akibat depresi eksitasi
ujung serabut saraf ataupun karena inhibisi pada proses konduksi

pada nervus

perifer.4
Di kedokteran gigi, anestesi lokal digunakan untuk mengurangi nyeri,
sehingga pasien merasa nyaman saat dilakukan tindakan oleh dokter gigi pun mampu
bekerja dengan baik. Selain itu, anestesi lokal juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasikan penyebab nyeri pada wajah.4
Sedangkan Anestesiologi didefinisikan sebagai ilmu yang mendasari usaha
dalam hal- hal pemberian anestesi dan analgesik serta menjaga keselamatan penderita
yang mengalami pembedahan atau tindakan, melakukan tindakan resusitasi pada
penderita gawat, mengelola unit perawatan intensif, memberi pelayanan terapi,
penanggulangan nyeri menahun bersama cabang ilmu kedokteran lainnya dan dengan
peran serta masyarakat secara aktif mengelola kedokteran gawat darurat. Anestesi
bersifat reversibel dan sementara.4
Selain itu pada anestesi dikenal juga adanya anestesi topikal yang merupakan
suatu pengaplikasian agen anestesi lokal pada permukaan membran mukosa atau kulit
yang kemudian berpenetrasi melewati epidermis dan menganestesi ujung ujung
saraf.4
2.2 Indikasi dan Kontra Indikasi Anestesi Lokal di Bidang Kedokteran Gigi
Anestesi lokal secara parenteral diberikan untuk infiltrasi dan anestesi blok
saraf. Infiltrasi anestesi umumnya digunakan untuk pembedahan minor dan
perawatan gigi. Anestesi blok saraf digunakan untuk pembedahan, perawatan gigi,
dan prosedur diagnosis dan pengontrolan rasa sakit. Karena keanekaragaman dari
mekanisme absorpsi dan toksisitasnya, pemilihan jenis dan konsentrasi anestesi lokal

yang ideal tergantung pada prosedur yang akan dilakukan.4

Dalam bidang kedokteran gigi, secara umum anestesi lokal diindikasi untuk
berbagai tindakan bedah yang dapat menimbulkan rasa sakit yang tidak tertahankan
oleh pasien, di antaranya yaitu ekstraksi gigi, apikoektomi, gingivektomi,
gingivoplasti, bedah periodontal, pulpektomi, pulpotomi, alveoplasti, bone grafting,
implant, perawatan fraktur rahang, reimplantasi gigi avulse, perikoronitis, kista,
bedah pengangkatan tumor, bedah pengangkatan odontoma dan juga penjahitan dan
Flapping pada jaringan muko-periosteum.4
Sedangkan, kontraindikasi dari pemberian anestesi lokal meliputi:4
1) Adanya infeksi/inflamasi akut pada daerah injeksi apabila melakukan anestesi
secara injeksi. Hindari blocking saraf inferior gigi pada dasar mulut atau area
2)
3)
4)
5)

retromolar.
Penderita hemofilia, Christmas Disease, Von Willebrand Disease.
Alergi
Penderita hipertensi
Penderita penyakit hati/liver
Penderita dengan usia lanjut perlu diperhatikan adanya kelainan hati dan

ginjal.
2.3 Dosis (konsentrasi dan volume) anestesi lokal
Meningkatkan konsentrasi anestesi lokal dapat memperpanjang durasi blok
saraf. Namun, ketika melebihi tingkat maksimum terdapat peningkatan yang tidak
proporsional dalam penyerapan sistemik, mungkin dari kejenuhan daerah pengikatan
lokal dan besarnya efek vasodilator pada larutan yang lebih terkonsentrasi.
Konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi tidak selalu berarti bahwa ia memiliki
durasi blok yang lebih panjang dan potensi toksisitas sistemik yang lebih besar. 2
Dosis tunggal maksimum yang dianjurkan untuk anestesi lokal yang berbeda dapat
diperoleh dari pedoman perusahaan (Tabel 1). Rekomendasi ini tidak dapat
diberlakukan kepada semua pasien. Seperti yang telah digambarkan di atas, tingkat
pundak plasma dari anestesi lokal bergantung pada beberapa faktor. Dosis
rekomendasi hanyalah pedoman saja dan harus disesuaikan berdasarkan faktor
pasien, jenis anestesi lokal yang digunakan dan tipe blok yang dilakukan.5

Tabel 1. Agen anestesi lokal dan rekomendasi dosis maksimum untuk

infiltrasi dan blok saraf perifer, berdasarkan orang dewasa dengan berat 70kg
Jenis anestesi lokal
Lidocain
Lidocain dengan epinefrin
Prilocain
Mepivacain
Mepivacain dengan epinefrin
Bupivacain
Procain
Chlorprocain

Rekomendasi dosis tunggal maksimum

300mg
500mg
600mg
400mg
500mg
225mg
1000mg
1000mg

Pemberian Vasokonstriktor Tambahan

Ketika ditambahkan ke larutan anestesi lokal, agen vasokonstriktor
seperti epinefrin dapat memperlambat penyerapan sistemik dan memperpanjang
intensitas dan durasi blok saraf. sejauh mana hal ini terjadi tergantung pada
jenis dan konsentrasi anestesi lokal, dan tempat injeksi. Hal ini lebih jelas pada
amida yang bersifat jangka pendek (yang cenderung memiliki penyerapan
sistemik lebih besar), dan setelah blok interkostal. 5
Vasoactivitas intrinsik dari anestesi lokal juga memodifikasi pengaruh
penambahan epinefrin. Oleh karena itu anestesi lokal dengan konsentrasi lebih
tinggi, yang cenderung menghasilkan vasodilatasi, mendapat manfaat lebih dari
penambahan epinefrin. Namun epinefrin tidak berpengaruh pada ropivacain
yang memiliki sifat vasokonstriktor intrinsik.5
Karena epinefrin mengurangi puncak konsentrasi plasma lokal anestesi
setelah blok, maka akan tampak bijaksana untuk menambahkan epinefrin
dengan larutan anestesi lokal kecuali jika kontraindikasi. Pengecualian untuk ini
adalah blok yang melibatkan daerah perifer, seperti jari-jari atau blok
pergelangan kaki.5
Epinefrin dalam konsentrasi 1:200.000 ditambahkan ke larutan
anestesi lokal juga berfungsi sebagai uji injeksi intravaskuler. 5ml larutan
epinefrin 1:200.000 dapat menyebabkan takikardi, hipertensi dan perubahan
amplitudo gelombang T ketika disuntik intravaskuler.5
2.4 Kondisi klinis pasien

Pasien dengan penyakit hati atau ginjal membutuhkan penurunan dosis

anestesi lokal karena terganggunya metabolisme dan ekskresi anestesi lokal.
Pasien dengan gagal jantung kongestif memiliki penurunan distribusi dan
pembersihan anestesi lokal yang mengakibatkan konsentrasi plasma yang
lebih tinggi. Asidosis dan hipoksemia meningkatkan toksisitas anestesi lokal.
Neonatus memilki perpanjangan 2-3 kali lipat waktu paruh eliminasi anestesi
lokal amida.2
Kesimpulan-Sifat fisiokimia dari agen anestesi lokal dan toksisitasnya2
Toksisitas dari anestesi lokal bergantung pada beberapa variabel dan hadir

dalam berbagai cara.

Konsep rekomendasi dosis maksimum dari anestsi lokal tidak dapat diterapkan

pada semua pasien.

Toksisitas jantung dari anestesi lokal dipotensiasikan oelh asidosis dan

hipoksemia.
Penting untuk memnysuaikan pilihan obat, dosis dan konsentrasi berdasarkan

kondisi klinis pasien dan komorbiditas.

Juga sangat penting untuk mengingat bahwa toksisitas dari berbagai anestesi
lokal yang berbeda adalah aditif. Sebagai contoh menyuntikkan campuran dari
dua anestesi lokal yang berbeda dapat menghasilkan toksisitas meskipun dosis
individual anestesi lokal tersebut masih berada di bawah rekomendasi dosis
maksimum.

2.5 Toksisitas Pada Anestesi Lokal

Reaksi toksik bisa timbul apabila konsentrasinya dalam darah sangat tinggi
dan terjadi secara mendadak.Hal ini bisa terjadi karena dosis yang diberikan
berlebihan, penyuntikan langsung ke dalam sirkulasi, absorbsinya terlalu cepat dan
detoksifikasi terlambat misalnya pada penyakit hati.11
Pada toksisitas ringan: pasien tampak pucat, gelisah, mual, pasien
merasakan rasa seperti logam, telinga berdenging, mata berkunang-kunang,
selanjutnya diikuti kejang-kejang, bradikardi, hipotensi dan depresi napas. Pada

toksisitas berat akan terjadi kolaps kardiovaskular, henti napas dan koma.11
Secara umum, toksisitas pada anestesi local mempengaruhi dua system
terpenting pada tubuh pasien, yaitu sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskular
Toksisitas tersebut dapat terbagi dalam beberapa fase disertai gejalanya, antara
lain:6,7,8,

Toksisitas agen anestesi lokal

Toksisitas
sistemik
Sistem saraf pusat
Lidah baal
Sakit kepala ringan
Gangguan
penglihatan
Gangguan
pendengaran
Konvulsi
koma

Toksisitas
lokal
Kerusakan
saraf
Kerusakan

Reaksi alergi

Umum pada
ester akibat
PABA
Berhubungan
dengan pengawet
dalam amida
Hipersensitivitas
anafilaksis
7

Sistem kardiovaskuler
Gangguan konduksi
Depresi miokardium
Aritmia
Serangan jantung
Lain-lain:
Blok ganglion
Blok neuromuskular
Sifat antikolinergik
Methemogloninemia dengan
overdosis prilocain
Kotak 1 - Pengenalan toksisitas anestesi lokal6,7,8
Pengenalan toksisitas anestesi lokal mungkin sulit untuk dilakukan, karena
cara presentasi yang digunakan tidak mudah diprediksikan dan bervariasi antara
individu (gambar 2). Selain itu, presentasi dapat terjadi kapan saja setelah
admisnistrasi. Onset dari toksisitas mungkin juga terlambat ketika anestesi lokal
dimasukkan melalui kateter, misalnya pada blok pravertebral atau kateter saraf
perifer.
Toksisitas sistemik3,9,10
Reaksi toksik dari anestesi lokal biasanya hanya melibatkan sistem saraf pusat
(CNS) atau sistem cardiovascular (CVS)
Toksisitas sistem saraf pusat
SSP rentan tehadap toksisitas anestetika local, dengan tanda-tanda awal
parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agas
anestetika local, dengan tanda-tanda awal parestesia lidah, pusing, kepala terasa
ringan, tinnitus, pandangan kabur, agitasi, twitching, depresi pernapasan, tidak sadar,
konvulsi, koma. Tambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf.6
Ada eksitasi sistem saraf pusat diikuti dengan depresi. Obat depresi sistem

saraf pusat (obat penenang dan anestesi umum) dapat menutupi gejala awal eksitasi
sistem saraf pusat. Potensi toksisitas sistem saraf pusat berkaitan langsung dengan
potensi anestesi lokal.3,9,10
Kejang tonik-klonik mungkin diakibatkan blockade selektif jalur inhibisi. Henti
pernapasan sering mengikuti aktivitas kejang. Toksisitas SSP diperberat oleh
hiperkarbia, hipoksia dan asidosis.6
Toksisitas kardiovaskular
Anestesi lokal memiliki efek depresan langsung pada miokardium dan otot
polos pembuluh darah perifer.10
A. Efek jantung
Anestesi lokal menyebabkan perpanjangan pada konduksi miokardial yang
bermanifestasi sebagai perpanjangan PR interval dan durasi QRS. Pada konsentrasi
tinggi, anestesi lokal dapat menyebabkan depresi spontan dari aktivitas pacemaker
pada nodus SA yang menyebabkan sinus bradikardi dan arrest. Anestesi lokal juga
menekan nodus AV dan dapat menyebabkan AV disosiasi. Mereka juga memiliki efek
inotropik negatif pada miokardium.3,9,10
Kardiotoksik dari bupivacain unik dalam rasio dosis yang dibutuhkan dari
kolaps kardiovaskuler (CC) yang irreversibel dan dosis yang akan menghasilkan
toksisitas sistem saraf pusat lebih rendah dari bupivacain dibandingkan dengan agen
lainnya. Resusitasi jantung lebih sulit dilakukan pada serangan jantung yang
diinduksi bupivacain.3,9
B. Efek pembuluh darah perifer
Dengan mengecualian kokain, anestesi lokal mengerahkan efek biphasic pada
otot polos vaskular. Pada konsentrasi rendah menyebabkan vasokonstriksi dan pada
konsentrasi tinggi menyebabkan vasodilatasi. Kokain menghasilkan vasokrontriksi
pada hampir semua dosis akibat inhibisi re-uptake norepinefrin.
Ringkasan3,9
Anestesi lokal akan menyebabkan takikardi awal dan hipertensi yang berlanjut

menjadi bradikardi dan berbagai disritmia mengarah pada serangan jantung.9

Sistem Pernafasan
Relaksi otot polos bronkus. Henti napas akibat paralise saraf frenikus,
paralise

interkostal,atau

depresi

langsung

pusat

penraf

frenikus,

paralise

interkostal,atau depresi langsung pusat pengaturan pernafasan.6,7

Apnea dapat diakibatkan oleh paralisis saraf interkostal dan phrenic atau
penekanan pusat respirasi medulla yang menyertai eksposure langsung terhaap agen
local anestetik (postretrobulbar apnea syndrome).7,8
Imunologi
Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derivate
para-amino-benzoic acid (PABA) yang dikenal sebagai alergen.8
Biasanya lebih umum terjadi pada ester karena merupakan turunan dari asam
paraaminobenzoic yang merupakan alergen yang telah dikenal. Alergi amida sangat
jarang terjadi. Reaksi berkisar dari hipersensitif sampai anafilaksis.9
Toksisitas lokal
Kerusakan saraf dan otot bisa terjadi pada tempat suntikan. Otot skelet
biasanya lebih sensitif terhadap sifat iritan lokal dari lokal anestesi daripada jaringan
saraf. Reaksi-reaksi ini biasanya reversibel.3
Kotak 2 - Penanganan Pertama
Toksisitas anestesi lokal dari injeksi intravaskular secara langsung biasanya cepat
dan sementara. Langkah pertama adalah menghentikan injeksi anestesi lokal.
Tindakan pendukung seperti mempertahankan jalan napas dan menangani kejang
biasanya cukup. Untuk gejala yang lebih parah atau instabilitas hemodinamik
melangkah ke Kotak 3.9
Kotak 3 Penanganan Reaksi Toksik

10

Anestesi Lokal yang berujung pada komplikasi ataupun toksisitas harus segera
dihentikan, karena memberikan dampak yang sangat besar dalam kerusakan system
saraf pusat maupun system kardiovaskular, secara umum tindakan yang dapat kita
lakukan pada pasien yang intoksikasi anestesi local adalah:6,7,8

Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan

pernafasan buatan menggunakan oksigen

Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil short acting barbiturate
seperti penthotal ( 50-150 mg ), atau dengan diazepam ( valium ) 5 -10 mg
intravena

Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus

dilanjutkan dengan drip dalam infuse ( efedrin, nor adrenalin, dopamine
dsb. ). Pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv.

Bila dicurigai adanya henti jantung ( cardiac arest ) resusitasi jantung paru
harus segera dilakukan.

Protokol menyarankan penggunaan Intralipid dimulai dengan dosis 1ml/kg

IV, injeksikan dua kali dengan interval tiga sampai lima menit. Injeksi
Intralipid disertai dengan kostan IVFD 0,25mg/kg/min sampai pasien stabil.
Berdasarkan penelitian, memberikan dosis lebih dari 8mg/kg tidak
memberikan keuntungan sama sekali.14

Laju IVFD ditingkatkan sampai dua kali lipat sampai 0,5 mL/kg/min jika
tekanan darah tetap rendah.

Lanjutkan IVFD 10 menit setelah sirkulasi stabil

Lanjutkan monitoring (>12 jam) setelah terjadi toksisitas sistemik anestesi

lokal karena depresi kardiovaskular bisa terulang setelah pengobatan.

Intralipid adalah lipid emulsi yang terdiri dari minyak kacang kedelai, glycerol, dan
phospholipi telur. Intralipid biasanya digunakan sebagai bahan lemak untuk nutrisi
total parenteral (TPN) dan sebagai pelarut propofol. Intralipid telah dibuktikan
keefektifannya sebagai antidot dari kolaps kardiovaskular yag disebabkan oleh

11

toksisitas anestesi lokal.15,16 Intralipid bertindak sebagai lemak yang larut dalam
sirkulasi, mengusir anestesi lokal dari plasma dan berikatan dengan anestesi lokal
sehingga tidak ada lagi fraksi bebas anestesi lokal yang bisa berikatan dengan
reseptor. Konsentrasi tinggi lipid dapat mencegah influks lipud kedalam myocyte
jantung dengan cara lemak dengan mudah meliputi blokade anestesi lokal dari LCAT
enzim, meningkatkan pasokan FFA di mitokondria sehingga meningkatkan produksi
ATP, yang mana dapat meningkatkan kepekaan myocardium terhadap resusitasi.8
2.7 Pencegahan Toksisitas Anestesi Lokal
Penilaian pasien
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan usia pasien
dan kondisi medis yang ada pada saat bersamaan. Pastikan bahwa pasien merupakan
kandidat yang tepat untuk teknik anestesi regional dan dosis anestesi lokal yang telah
dipilih.9
Pilih agen anestesi lokal dengan profil keamanan yang baik dan dalam
konsentrasi dan volume yang sesuai.9
Persiapan 9
Pastikan ketersediaan:

Peralatan dan obat resusitasi

Peralatan jalur pernafasan: sarana untuk memberikan ventilasi via masker,
jalur oral dan nasal, laryngoskop dan tuba endotrakeal, laryngeal mask
airways.
Peroleh inform consent untuk prosedur tersebut.
Pasang monitor (EKG, nadi oksimetri dan tekanan darah non-invasif).
Membangun akses intravena.
Memasukkan oksigen tambahan.
Pertimbangkan premedikasi dengan benzodiazepin.

Teknik 9

Pilihlah blok yang sesuai dan pastikan jika pasien betul-betul membutuhkan

12

blok berkelanjutan.
Jika pasien membutuhkan blok berkelanjutan/ terus-menerus lebih baik
menggunakan anestesi jangka menengah atau pendek dengan efek toksik yang
lebih sedikit. Pastikan pasien tetap terpasangi monitor

sampai kateter

dilepaskan.
Periksa dosis dan konsentrasi anestesi lokal dan epinefrin sebelum melakukan

blok.
Susun dan label anestesi lokal dan letakkan bersama peralatan blok saraf jauh

dari obat bius anda.

Sambil melakukan blok, aspirasi sebelum injeksi dan buang solusi jika

berubah warna oleh darah.

Menyuntikkan total volume dengan kenaikan 5 ml dan memantau pasien

untuk tanda-tanda toksisitas di antara setiap suntikan.

Mempertahankan kontak verbal dengan pasien selama dan setelah diberi

injeksi
Bila memungkinkan lakukan blok pada pasien dengan sedasi ringan sampai
sedang (pertahankan komunikasi) sehingga mereka dapat melaporkan gejala

keracunan.
Tidak ada bukti bahwa blok saraf tidak dapat dilakukan dengan aman pada
pasien dibawah anestesi umum. Jika pasien benar-benar membutuhkan blok
dan tidak kooperatif, akan lebih aman jika melakukan blok dibawah pengaruh
anestesi. Dalam situasi ini sangat penting untuk menambahkan epinefrin ke
dalam larutan anestesi lokal untuk dapat mendeteksi injeksi intravaskular.
Elektrokardiogram harus dimonitor dengan baik untuk melihat apabila terjadi
perubahan pada amplitudo gelombang T, yang merupakan indikator sensitif
dari injeksi intravaskular pada pasien yang dianestesi daripada perubahan

denyut jantung sendiri.

Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan setelah melakukan anestesi
regional.

13

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik

lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari
suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat
terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap
sadar.

Anestesi regional memiliki keuntungan maupun kerugian dibandingkan

anestesi general. Salah satu kerugian dari anestesi regional adalah dapat
menimbulkan toksisitas baik sistemik maupun toksisitas local.

Toksisitas yang terjadi dapat mengganggu sistem kardiovaskuler, sistem

pernafasan, sistem saraf pusat dan imunologi tubuh.

Toksisitas dari obat anestesi lokal dapat ditangani dengan pemberian oksigen
yang adekuat, pemberian short acting barbiturat, vasopressor dan terapi cairan
untuk mencegah syok.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Hastanti,

Fatma.

2010.

Anestetik

Lokal.

At:

https://fhastanti.wordpress.com/2010/08/27/anestetik-lokal/
2. Vassiliadis, John Dr MBBS FACEM. Local Anaesthetic Toxicity and
Tumescent Anaesthesia.2008
3. Malamed, Stanley F. 2004. Handbook of Local Anasthesia 5 th ed. St. Louis :
Elsevier.
4. J.A. Baart & H.S. Brand. 2008. Local Anesthesia in Dentistry. United
Kingdom: Wiley Blackwell.
5. Mosby. 2007. Dental Drug Reference. USA: Elsevier.
6. Kapitanyan, Raffi. Local Anesthetic Toxicity Treatment & Management. at:
http://emedicine.medscape.com/
7. Bukbirwa,

Henry.

Toxicity

from

Local

Anaesthtic

Drugs.

at

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u10/u1008_01.htm
8. Local

anesthetic:

Systemic

toxicity.

At:

http://www.openanesthesia.org/index.php?
title=Local_anesthetics:_systemic_toxicity
9. Pengelolaan

Toksisitas

Anestesi

Lokal

yang

Parah.

At

http://dokumen.tips/documents/pengelolaan-toksisitas-anestesi-lokal-yangparah.html

15

10. Quick

Review:

Toxicity

of

Local

Anesthetics

at:

http://www.entlectures.com/Resources/Quick%20Review%20Topics/Quick
%20Review%20Toxicity%20Local%20Anesthetics.pdf
11. Mangku

Gde,

Senapathi

TGA.Buku

Ajar

ILmu

Anestesia

dan

Reanimasi.Jakarta:Indeks 2010;70

16