NRM :

RUMAH SAKIT

Nama :

MARTHA FRISKA
Jenis Kelamin :

Tanggal

: ......................20....Pukul.........................

Ruang rawat / Unit kerja

:.................................................................

DPJP

:.................................................................

KETERANGAN PASIEN PULANG

Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari rumah sakit
JENIS PELAYANAN

Home care
Rehabilitasi
Komunitas
Pemakaian implant
Pemakaian alat bantu
Panti sosial/ Rumah
Sehat/ Panti Jompo
Kontrol ke dokter
Lain-lain
1.

TEMPAT RUJUKAN
DAN KONTAK NAMA

WAKTU

KETERANGAN

1.
2.
3.

INFORMASI
YA
UMUM
Pasien Diijinkan Pulang
Keluarga diberitahu
Institusi diberitahu
Polisi diberitahu
Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk membayar tagihan
Gelang tangan dibuka

TIDAK

KETERANGAN

2
.

SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN

Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu cara perawatan
dirumah seperti pantangan makanan, perawatan luka, produk
makanan enteral, dll
Diajarkan perawatan kesehatan

3
.

4
.

OBAT-OBATAN
Sisa Obat-obatan pasien diretur ke farmasi
Pasien menerima obat sesuai resep dokter
Edukasi tentang obat pulang oleh Farmasi / Perawat/ Bidan
PERAWATAN LUKA
Drain / tube dicabut sebelum pulang
Jahitan diangkat
Dressing luka diganti

RUMAH SAKIT
MARTHA FRISKA

5.

7.

PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER

Kanul IV dicabut
NGT dicabut / diganti
Kateter urin dicabut / diganti
BARANG - BARANG PASIEN
Barang-barang pasien dikembalikan ke pasien atau keluarga
Dokumen / Rontgen dari RS lain dikembalikan ke pasien atau
keluarga
DOKUMEN
Resume medis diberikan
Surat keterangan sakit
Surat Rujukan

YA

TIDAK

KETERANGAN

Hasil pemeriksaan diagnostik diberikan (Laboratorium, rontgen dan

lain-lain, sebutkan.....................................
1.
2.
3.
4.
5.

Obat-obat yang masih dipakai, nama (dosis & jumlah)

1...........................................................................

5....................................................................................................

2...........................................................................

6....................................................................................................

3...........................................................................

7...................................................................................................

4............................................................................

8...................................................................................................

Nama lengkap & tanda tangan

Nama & tanda tangan

Petugas Verifikasi :

yang menerima :

(................................................)

(...................................)