FORMAT DISCHARGER PLANNING

No Reg :................................. Alamat :....................................

Nama :................................. Ruang Rawat :....................................
Jenis kelamin:..................................

Tanggal MPKM :............................... Tanggal KPKM :...............................

Diagnosa MPKM :.............................. Diagnosa KPKM :...............................

Diagnosa Keperawatan:

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum,dosis,warna dan epeksamping :

Aktipitas dan istirahat :

Tanggal/Tempat Kontrol “:

Yang dibawa Pulang (Hasil Lab, foto, EKG, Resum Medis)

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan:

1.Sembuh 4.Pulang Paksa
2.Berobat jalan 5.Lari
3.Pindah ke RS 6.Meninggal

Surat Keterangan Sakit

Surat Keterangan Istirahat

Panimbang :...................20....

Pasien/Keluarga Perawat

.................................... .....................................