ISI Rekam Medis

No Dokumen :.../SOP/UKP/I/22
No Revisi :02
SOP
Tanggal terbit :06 Januari 2022
Halaman :1/5
BLUD UPT
Pukesmas Wahyudin
Panimbang
1. Pengertian Berkas rekam medis pasien adalah Suatu sumber informasi
utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah langkah ISI rekam
medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Panimbang
Nomor: ......./SK/ADMEN/PKM-PNB/2022 tentang Kerahasian
Rekam Medis.
4. Referensi Permenkes nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
a. Petugas memakai APD level 1
5. Langkah- b. Petugas mengisi Bio data pasien
langkah c. Petugas mengecek Hasil pengkajian awal
d. Petugas mengecek hasil Asuhan Keperawatan
e. Petugas mengecek hasil Asuhan Kebidanan
f. Petugas Mengecek hasil Asuhan Medis
g. Petugas mengecek ada tidaknya riwayat alergi obat
6. Diagram alir
Petugas
Petugas mengisi
mengecek Hasil
Bio data pasien
pengkajian awal

Petugas
mengecek hasil
Asuhan
Keperawatan

Petugas
mengecek hasil
Asuhan
Kebidanan

Petugas
mengecek ada
Petugas
tidaknya riwayat
Mengecek hasil
alergi obat
Asuhan Medis

1
7. Unit terkait a. Ruang pelayanan Pendaftaran
b. Ruang pelayanan Kesehatan Umum
c. Ruang pelayanan Gawat Darurat
d. Ruang pelayanan PONED
e. Ruang pelayanan KI/KB
f. Ruang pelayanan KA/Imunisasi
g. Ruang pelayanan Kesehatan Gigi danMulut
h. Ruang Pelayanan konseling
i. Ruang Pelayanan Laboratorium
j. Ruang pelayanan obat
8. Rekaman NO Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan
historis Tgl
01 01 Nama Kepala Dari Endang 06 April 2020
Puskesmas Mulyadi
menjadi
Wahyudin
02 01 Diagram Alir Disesuaikan 06 April 2020
dengan
tatanaskah

03 01 Penggunaan Penggunaan 06 Januari

APD APD Level 2 2022
menjadi APD
level 1

2
 ISI REKAM MEDIS

Petugas
Petugas
mengecek Hasil
mengisi Bio
pengkajian awal
data pasien

Petugas
mengecek hasil
Asuhan
Keperawatan

Petugas
mengecek hasil
Asuhan
Kebidanan

Petugas Petugas
Mengecek hasil mengecek ada
Asuhan Medis tidaknya riwayat
alergi obat

3
 DAFTAR TILIK

Unit : …………………………………………………………..
Nama Petugas : …………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………….

NO YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas menggunakan APD level 1
2 Apakah Petugas mengisi Bio data pasien
3 Apakah Petugas mengecek Hasil pengkajian
awal
4 Apakah Petugas mengecek hasil Asuhan
Keperawatan
5 Apakah Petugas mengecek hasil Asuhan
Kebidanan
6 Apakah Petugas Mengecek hasil Asuhan Medis
7 Apakah Petugas mengecek ada tidaknya
riwayat alergi obat

Panimbang,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)