LAMPIRAN A

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN

KERANA BERPINDAH RUMAH
1.

Dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli

melalui Pinjaman Perumahan Kerajaan.

2.

Nama: .

3..

Gelaran Jawatan / Gred: .

4.

Alamat Tempat Bertugas:

5.

Jabatan: .

6.

Alamat Rumah Lama:

7.

Alamat Rumah Baru:

..

8.

Jarak dari rumah ke pejabat (dalam KM) :

9.

Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam KM) :

...........................................................................
..........

10.

Jarak dari rumah lama ke rumah baru:

11.

Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru:

12.

Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan:

(dua salinan surat kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)

Potongan mana yang tidak berkenaan.

13.

Pengesahan Permohonan
Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa:i)

Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun

kerana berpindah dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah
yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan, dan
perpindahan atas keadaan di Luar Kawalan Sebelum daripada
ini:-

Tarikh: .

Tandatangan Pemohon

Perakuan Ketua Bahagian

Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang
diberi dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan: .
Nama:
Jawatan: ..
Tarikh:
.