Pediatrik Spinal Anestesi

Pendahuluan
Spinal anestesi terdiri dari jarum spinal yang menembus ruangan
subaraknoid dan memasukkan secara langsung larutan anestesi lokal ke dalam
cairan serebrospinal ketika aliran bebas dari cairan serebrospinal diperoleh.
Spinal anestesi (SA) pertama kali digunakan pada anak-anak sekitar
tahun 1909, tetapi tidak menjadi bagian dari rutinitas praktik hingga tahun 1980,
ketika anestesi regional menjadi lebih populer. Keuntungan yang

disarankan

untuk SA pada anak-anak adalah menghindari anestesi umum pada mereka yang
berisiko apnea pasca-operasi . Beberapa studi menunjukkan bahwa SA memiliki
peran tertentu terhadap resiko tinggi mantan neonatus prematur yang menjalani
herniorraphy inguinal.
Aplikasi pada Spinal Anestesi
SA tetap menjadi populer untuk mantan bayi prematur, khususnya yang
menjalani pasien herniorrhaphy.Pasien tersebut seringkali memiliki riwayat apnea
prematur, displasia bronkopulmonalis dan penyakit paru-paru kronis. Insidensi
apneu pasca-operasi berkorelasi dengan usia kehamilan saat lahir, usia pascakonsepsional di operasi, berat badan, anemia dan sejarah apnea.Anestesi umum
meningkatkan risiko apnea dan bradikardi, dan mantan bayi prematur masih
beresiko sampai setelah 60 minggu pasca-konsepsi.
Di luar masa neonatal, SA telah digunakan untuk tindakan bedah umum
( biopsi rektal, insisi abses rektal), bedah urologi ( orchidopexy, sirkumsisi), bedah
ortopedi pada ekstremitas bawah ,dan mungkin secara khusus digunakan di negara
berkembang sebagai alternatif anestesi umum.
SA telah disarankan bagi pasien dengan penggunaan anestesi umum
menimbulkan tanda beresiko, seperti pada pasien dengan wajah dismorfik dan
kesulitan intubasi, distrofi muskular, riwayat keluarga dengan keganasan
hipertermi atau gejala perut kembung dengan resiko aspirasi.

SA juga telah dijelaskan pada penggunaan kombinasi anestesi umum pada

anak-anak yang menjalani operasi mayor,misalnya, pada tindakan preoperatif
(morfin) SA digabung dengan anestesi umum pada operasi skoliosis dapat
menurunkan kehilangan darah dan lebih baik dalam mengendalikan rasa nyeri. SA
telah digunakan bersama dengan anestesi umum selama operasi bypass
kardiopulmonal pada neonatus untuk mengurangi respon stres, menjaga keadaan
hemodinamik dan menurunkan morbiditas dan mortalitas peri-operasi, walaupun
penggunaanya jarang dilakukan. SA telah digunakan pada manajemen nyeri yang
bersifat kronik.
Kontraindikasi SA
Terdapat beberapa kontaindikasi spesifik SA pada anak-anak yang
digolongkan di bawah ini:

Abnormalitas koagulasi
Sepsis sistemikatau infeksi lokal pada titik tusukan.
Hipovolemi yang tidak teratasi
Orang tua menolak atau anak yang tidak kooperatif
Gangguan neurologik seperti spina bifida, peningkatan tekanan

intrakranial
Lamanya prosedur lebih dari 90 menit.

Pertimbangan Anatomis
Sebuah garis yang menghubungkan bagian atas krista iliaka memotong
sumbu tulang belakang setingkat L5-S1 pada neonatus dan bayi sampai usia satu
tahun dan setingkat L4-L5 pada anak yang lebih tua. Sumsum tulang belakang
berakhir sekitar L3 pada waktu lahir dan sekitar L1-L2 pada anak dengan usia di
atas 1 tahun.
Jarak antara kulit dengan ruang subaraknoid dipengaruhi oleh usia, mulai
dari 10-15 mm pada pertama kali kelahiran. Jarak antara kulit dengan ruang
subaraknoid dapat dihubungkan dengan tinggi atau berat menggunakan formula:
Jarak dari kulit ke ruang subaraknoid (cm) = 0,03 x tinggi (cm)
Jarak dari kulit ke ruang subaraknoid (cm) = ( 2 x berat) + 7 (mm).

Ruang subaraknoid pada bayi baru lahir sangat sempit ( 6- 8 mm) dan
keberhasilan punksi lumbal pada populasi ini membutuhkan ketelitian yang tinggi
dan menghindari penyimpangan lateral.
Cairan serebrospinal merupakan cairan tubuh yang menempati ruang
subaraknoid dan sistem ventrikel pada otak dan medula spinalis. Volum cairan
serebrospinal pada periode kehidupan yang berbeda dapat ditampilkan dalam tabel
Volum LCS (mL/kg)
10
4
3
1,5-2

Neonatus
Bayi < 15 kg
Anak-anak
Remaja / Dewasa
Efek Fisiologis dari Spinal Anestesi
Akibat pemberian Spinal Anestesi terhadap hemodinamik

Perubahan kardiovaskuler dihubungkan dengan SA, umumnya jarang

terjadi pada anak-anak jika dibandingkan dengan dewasa. Pada anak di bawah
usia 5 tahun, perubahan minimal pada frekuensi jantung dan tekanan darah telah
dilaporkan. Pada pasien yang lebih tua ( > 8 tahun), blok simpatis dapat
menginduksi bradikardi atau hipotensi. Beberapa penelitian mengenai SA pada
kelahiran telah dilaporkan bahwa terjadi hipotensi selama 10 menit setelah
menginjeksi anestesi lokal.

Perubahan kardiovaskuler karena blok spinal

umumnya berlangsung singkat dan bereaksi terhadap pemberian bolus cairan

intravena ( 10 ml/kg). Stabilitas kardiovaskular pada bayi yang mengalami SA
mungkin berhubungan dengan kapasitas vena yang lebih sedikit pada tungkai
bawah mengarah kepada suplai darah yang berkurang, dan ketidakmatangan
sistem saraf simpatis menyebabkan kurangnya pengaruh perubahan vasomotor
untuk menjaga tekanan darah.
Efek Respirasi dari Spinal Anestesi
Efek respirasi dari SA umumnya terlihat dengan memblok saraf motorik
dengan dosis tinggi setingkat Th 6. Anak-anak dengan penyakit paru kronik yang
berat seharusnya menerima oksigen tambahan atau tekanan positif jalan napas
lanjutan ( Continous Positive Airway Pressure (CPAP)).
Teknik SA pada Anak

Persiapan preoperatif
Teknik penjelasan terhadap orang tua harus lengkap ( dan anak jika telah
mengerti) mengenai dampak resiko dan manfaatnya. Persetujuan tindakan medis
harus dilampirkan.
Jumlah darah lengkap termasuk jumlah trombosit dan gambaran koagulasi
seharusnya dilampirkan ( PT,ApTT), di mana secara klinis merupakan indikasi.
Anak seharusnya dipuasakan untuk anestesi umum ( 4 sampai 6 jam untuk
susu dan 2 jam untuk cairan ). Bila mungkin, anestesi topikal digunakan dengan
aplikasi EMLA( eutectic Mixture of Local Anaesthetic) pada daerah lumbal, 6090 menit sebelum dilakukan SA. Premedikasi dengan oral ataupun rektal atropin (
20mcg/kg) dapat diberikan.
Manajemen Operasi
Pemantauan rutin dan infus intravena berstandar dapat mulai dilakukan di
ruang operasi. Beberapa anestesiologis menyarankan penempatan kanul intavena
di tungkai bawah yang telah mati rasa setelah dilakukan blok subaraknoid. Kami
menyarankan penempatannya sebelum dilakukan punksi SA. Walaupun
komplikasi kardiopulmonal tidak seperti tindakan SA, hal yang mungkin dan
pemasangan kanul lebih cepat mendapatkan intervensi.
Diperlukan seorang asisten untuk membantu dokter anestesi dalam hal
persiapan alat, penempatan posisi dan memegang anak selama insersi tindakan
SA. Semua obat dan peralatan perlu dipersiapkan dan diperiksa sebelum memulai.
Teknik asepsis diperlukan, dengan keadaan peralatan yang steril. Operator harus
menggunakan sarung tangan steril, gaun dan masker dan kulit pasien harus
dibersihkan dengan larutan alkohol seperti kloroheksidin 2% (+/- iodine).Kulit
dibiarkan mengering dan duk steril diletakkan di atasnya dengan lubang untuk
memberikan area kerja.
Antara posisi duduk atau dekubitus lateral telah dijelaskan sebagai posisi
punksi lumbal. Kita harus mempunyai pengalaman dalam melakukan posisi lateral
untuk membangunkan neonatus atau bayi, tetapi perhatian yang cermat harus
diarahkan untuk menjaga keadaan jalan napas akibat posisi yang membahayakan.
Posisi lateral lebih mudah daripada posisi duduk bagai pasien yang lebih tua yang

mendapatkan sedasi intravena berupa benzodiazepin seperti midazolam sesuai

indikasi.
Punksi lumbal dilakukan pada L3-L4 atau L4-L5. Berbagai ukuran dan
panjang jarum disediakan tergantung usia anak. Penggunaan jarum tanpa stylet
tidak direkomendasikan sejak jaringan epitel yang dapt tersimpan di ruang
intratekal dan dapat menyebabkan tumor dermoid pada sumbu neural.
Aliran bebas dari cairan serebrospinal harus didapatkan ketika jarum
spinal mencapai ruang intratekal. Alat penyuntik anestesi disertakan dan larutan
anestesi diijeksikan lebih dari 30 menit. Kaki tidak boleh diangkat setelah injeksi
spinal telah diberikan, sebaliknya akan timbul blok yang berlebihan.
SA menghasilkan derajat sedasi pada bayi baru lahir dan bayi sehingga
penambahan sedasi intravena tidak diperlukan. Sedasi intravena harus dihindari
jika bayi beresiko apnea. Kami menemukan di dalam larutan sukrosa buatan atau
madu dapat membantu menyelesaikan masalah ini.
Perawatan Pasca Operasi
Di rumah sakit kami, anak-anak dikeluarkan dari ruang perawatan pasca
anestesi ketika efek

anestesi telah menghilang, sebagai contoh kembalinya

pergerakan bebas dari tungkai bawah. Anak dapat diberikan makan, asalkan tidak
terdapat pembatasan operasi. Semua bayi yang lebih muda dari 60 minggu pasca
konsepsi dipantau selama 24 jam di bangsal setelah tindakan SA.
Komplikasi dari SA
Terdapat beberapa komplikasi dari SA yang berpotensi disebutkan di bawah ini:

Berpotensi trauma akibat punksi dan kerusakan saraf spinal. Teknik yang
cermat dan peralatan yang sesuai serta petugas yang terlatih menjadi

penting.
Insufisiensi respirasi ( dengan atau tanpa kardiovaskular) karena
pemberian dosis tinggi pada SA atau pemberian sedasi sekunder secara
intavena. Tindakan resusitasi harus dilakukan (ABC)- intubasi trakeal dan
volume resusitasi dapat disertakan.

Konvulsi akibat dosis yang berlebihan dari anestesi lokal. Semua dosis
seharusnya diperhitungkan secara cermat dan diperiksa oleh praktisi

lainnya.
Nyeri kepala pasca punksi dural. Hal tersebut telah dilaporkan pada anak >
8 tahun,tetapi kejadian pada anak yang lebih muda dri usia tersebut belum
jelas, sulitnya menilai penyebab yang sebagian disebabkan karena sakit

kepala yang terjadi pada bayi dan anak-anak.

Komplikasi berupa infeksi seperti meningitis. Teknik aseptik yang perlu
sedikit berhati-hati pada kasus seperti meningitis harus digunakan setiap
saat dan pemberian multi dosis ampul anestesi lokal tidak dianjurkan.
Kami menyarankan untuk mengulang punksi lumbal pada pasien yang

mengalami demam setelah dilakukan tindakan SA.

Gangguan neurologis akibat pemberian injeksi cairan yang tidak tepat.
Perhatian terbaik diperlukan setiap saat dalam persiapan dan pemeriksaan
obat.

Kesimpulan
Menurut pengalaman kami, insidensi yang serius dari komplikasi yang
berhubungan dengan tindakan SA sangat rendah bahkan kecil pada bayi
prematur. Kami berpikir bahwa teknik ini menyediakan alternatif terbaik
pemberian anestesi umum pada bayi baru lahir yang beresiko dan bagi bayi
yang sedang menjalani operasi abdominal atau tungkai bawah selama 6 bulan
kehidupan. SA dapat digunakan untuk menghindari tindakan anestesi umum
pada pasien selain masa neonatal, jika dibutuhkan dapat dikombinasikan
dengan pemberian sedasi secara intravena. SA sangat berhasil digunakan
sebagai teknik tunggal, terbatas pada operasi yang berlangsung kurang dari 90
menit. SA pada anak membutuhkan kemampuan teknik dari seorang yang
telah berpengalaman dalam bidang anestesi. Neonatus dan bayi beresiko tinggi
terhadap komplikasi selama operasi, terlepas dari jenis anestesi, dan adanya
seorang klinisi terlatih dalam bidang pediatrik anestesi yang diberikan mandat.