SURAT PERJANIAN KERJASAMA PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Status
Alamat

: Tri Hastuti
: Regional Marketing Manager-Region 3 Prodia
: Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Pusat

Nama
Alamat
Status
HP
Email

: Muhammad Ikhsan Amadea

: Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
: Mahasiswa Fakultas kedokteran YARSI
: 0813 2416 1004
: doctor_mikha99@hotmail.com

Dengan ini bersepakat untuk melaksanakan kerjasama penelitian yang berjudul :

Analisis faktor risiko jantung koroner dengan menghitung skor framingham

pada pekerja yarsi dan tinjauan dalam islam
Dengan rincian sebagai berikut :
TES RUTIN
N
NAMA
HARGA
O
PEMERIKSAAN
SATUAN
1 Hematologi
86.000
Lengkap
2 Glukosa Puasa
28.000
3 Koleterol total
43.000
4 LDL
84.000
5 HDL
53.000

JML
TES
70
70
70
70
70

DISKON

HARGA
NETTO

50%
50%
50%
50%
50%

43.000
14.000
21.500
42.000
26.500

TOTAL

TOTAL
3.010.000
980.000
1.505.000
2.940.000
1.855.000
10.290.00
0

Sistem Pengambilan Sampel :

- Subjek dikumpulkan oleh peneliti di Fakultas Yarsi.
- Subjek adalah karyawan Yarsi yang dikumpulkan dengan jumlah 20 orang
setiap pengambilan sampel.
- Waktu pengambilan sampel dilaksanakan pada pukul 11.30-12.30 (tentatif).
- Peneliti mengondisikan subjek untuk puasa selama 12 jam dan hanya boleh
minum air putih saja.
- Rencana jadwal pengambilan sampel dilaksanakan pada tanggal 21-23 Januari
2013 (tentatif)

Pengiriman hasil : Dikirim ke peneliti dalam bentuk satuan dan rekap

Sistem pembayaran :
- Ditagihkan ke Dr. Idham Chalid, SpPD
- Deposit di awal penelitian secara tunai atau transfer ke :
Rek. 001.8300.379
Bank BNI Cab. Petojo
A/n PT. Prodia Widya Husada
Bukti transfer dapat dikirimkan melalui fax ke nomor 3190 2310 u.p.
Miftakh/Bambang

Surat Perjanjian ini dibuat di Jakarta pada tanggal 14 Januari 2013 dalam rangkap dua
dilengkapi dengan materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Muhammad Ikhsan Amadea

Peneliti Utama

Tri Hastuti
Laboratorium Klinik Prodia