PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram Telp. (0370) 640774

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

NOMOR :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 29 tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 512 Tahun 2007 Tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Daerah Mataram Nomor 10 Tahun 2013 tentang Susunan
Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Mataram.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama : dr. Sri Kartika Sari, SpPK, Kualifikasi : Spesialisasi Patologi
Klinik, mendapat Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD Kota Mataram terlampir.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis (SPK) ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan RSUD
Kota Mataram sesuai dengan kualifikasinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selam 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :
Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes.

Pembina – IV/a
NIP. 19681110 200112 1 003
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Sri Kartika Sari, SpPK

Kualifikasi : Spesialis Patologi Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDANG PATOLOGI KLINIK

DOKTER
KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4
MANAJERIAL
Memimpin dan mengelola laboratorium klinik
Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium
klinik
Merencanakan, memilih, dan mengevaluasi jenis,
metode, dan alat pemeriksaan, dilaboratorium klinik
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga
dilaboratorium klinik
Menentukan unit cost pemeriksaan
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium klinik
Merancang dan menerapkan patient safety
Merancang pengelolaan keselamatan dan keamanan
kerja serta pengelolaan limbah laboratorium
Merencanakan dan mengembangkan program
pemantapan dan pemantauan mutu laboratorium
Melaksanakan audit internal dan asassement
akreditasi laboratorium
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium
pengembangan pelayanan

HEMATOLOGI DAN KOAGULASI

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
hematologi
Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi
Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus
sumsum tulang
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan koagulasi
Memberikan ekspertise hasil flow cytometry
Memberikan konsultasi penanganan patient

URINALISIS
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan dibidang urinalisis
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin
khusus
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

KIMIA KLINIK (Termasuk analisis gas darah,

elektroforesis, pemantauan kadar obat, dan
toksikologi)
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan kimia klinik
Menentukan peryaratan sampel pemeriksaan kimia
klinik
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia
klinik
Memberikian ekspertise hasil pemeriksaan kimia
klinik
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

FAESES
Memantau, menganalisa, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

IMUNOLOGI
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan imunologi
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien
SEROLOGI
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
mikrobiologi
Menentukan metode dan jenis pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
mikrobiologi
Membuat pola sensitifitas kuman
Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
rumah sakit
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/SPERMA

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti
masalah mutu pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

TINDAKAN
Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum
tulang
Membuat sediaan apus sumsum tulang
Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan darah arteri
Melakukan pelayanan medik dasar

PELAYANAN DARAH
Merancang dan mengelola pelayanan darah
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pelayanan darah
Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik
layanan darah
Melakukan pengambilan darah donor
Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan
efisien
Merancang dan mengelola proses pembuatan
komponen darah
Merancang dan mengelola proses skrining infeksi
pada produk darah
Mengelola pemeriksaan pratransfusi meliputi
pemeriksaan golongan darah, uji cocok serasi dan
skrining
Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan
produk darah di rumah sakit
Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi
transfusi
Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi
dan penanganan reaksi transfusi
Melakukan plebotomi terapeutik
Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau
terapeutik

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
Merancang program pencegahan dan pengendalian
infeksi
Menjalankan program PPI
Memberikan konsultasi/ekspertise penanganan
kecelakaan kerja karena paparan bahan berpotensi
infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional
Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk
deteksi infeksi yang didapat dirumah sakit dan
kejadian luar biasa
Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram.

2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Bedah RSUD Kota Mataram.
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut
 Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :
Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes.

Pembina – IV/a
NIP. 19681110 200112 1 003

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram Telp. (0370) 640774
 KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

NOMOR :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 29 tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 512 Tahun 2007 Tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Daerah Mataram Nomor 10 Tahun 2013 tentang Susunan
Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Mataram.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama : dr. Sri Kartika Sari, SpPK, Kualifikasi : Spesialisasi Patologi
Klinik, mendapat Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD Kota Mataram terlampir.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis (SPK) ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan RSUD
Kota Mataram sesuai dengan kualifikasinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selam 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :
Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes.

Pembina Tk.I – IV/b
NIP. 19681110 200112 1 003
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kota Mataram
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Sri Kartika Sari, SpPK

Kualifikasi : Spesialis Patologi Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDANG PATOLOGI KLINIK

DOKTER
KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4
MANAJERIAL
Memimpin dan mengelola laboratorium klinik
Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium
klinik
Merencanakan, memilih, dan mengevaluasi jenis,
metode, dan alat pemeriksaan, dilaboratorium klinik
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga
dilaboratorium klinik
Menentukan unit cost pemeriksaan
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium klinik
Merancang dan menerapkan patient safety
Merancang pengelolaan keselamatan dan keamanan
kerja serta pengelolaan limbah laboratorium
Merencanakan dan mengembangkan program
pemantapan dan pemantauan mutu laboratorium
Melaksanakan audit internal dan asassement
akreditasi laboratorium
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium
pengembangan pelayanan

HEMATOLOGI DAN KOAGULASI

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
hematologi
Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi
Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus
sumsum tulang
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan koagulasi
Memberikan ekspertise hasil flow cytometry
Memberikan konsultasi penanganan patient

URINALISIS
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan dibidang urinalisis
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin
khusus
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

KIMIA KLINIK (Termasuk analisis gas darah,

elektroforesis, pemantauan kadar obat, dan
toksikologi)
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan kimia klinik
Menentukan peryaratan sampel pemeriksaan kimia
klinik
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia
klinik
Memberikian ekspertise hasil pemeriksaan kimia
klinik
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

FAESES
Memantau, menganalisa, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

IMUNOLOGI
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan imunologi
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

SEROLOGI
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
mikrobiologi
Menentukan metode dan jenis pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
mikrobiologi
Membuat pola sensitifitas kuman
Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
rumah sakit
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/SPERMA

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK

Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti
masalah mutu pemeriksaan
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
Memberikan konsultasi dan penanganan pasien

TINDAKAN
Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum
tulang
Membuat sediaan apus sumsum tulang
Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan darah arteri
Melakukan pelayanan medik dasar

PELAYANAN DARAH
Merancang dan mengelola pelayanan darah
Memantau, menganalisis, dan menindak lanjuti mutu
pelayanan darah
Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik
layanan darah
Melakukan pengambilan darah donor
Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan
efisien
Merancang dan mengelola proses pembuatan
komponen darah
Merancang dan mengelola proses skrining infeksi
pada produk darah
Mengelola pemeriksaan pratransfusi meliputi
pemeriksaan golongan darah, uji cocok serasi dan
skrining
Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan
produk darah di rumah sakit
Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi
transfusi
Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi
dan penanganan reaksi transfusi
Melakukan plebotomi terapeutik
Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau
terapeutik

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
Merancang program pencegahan dan pengendalian
infeksi
Menjalankan program PPI
Memberikan konsultasi/ekspertise penanganan
kecelakaan kerja karena paparan bahan berpotensi
infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional
Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk
deteksi infeksi yang didapat dirumah sakit dan
kejadian luar biasa
Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram.

2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua
SMF Bedah RSUD Kota Mataram.
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :
Direktur RSUD Kota Mataram
dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes.
Pembina Tk.I – IV/b
NIP. 19681110 200112 1 003