Full Revisi RE Mutu

Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan:
Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis

Pemenuhan Komitmen Pelayanan, Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan di Indonesia
Proposal Penelitian
Disusun oleh:
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
2018
1
Tim Peneliti
Laksono Trisnantoro : PKMK FK-KMK UGM

Hanevi Djasri : PKMK FK-KMK UGM
Candra : PKMK FK-KMK UGM
Budi Eko Siswoyo : PKMK FK-KMK UGM
Eva Tirtabayu Hasri : PKMK FK-KMK UGM
Sabran : PKMK FK-KMK UGM
Putri Asyura Nasution : Universitas Sumatera Utara
Susilo Wulan : Stikes Tri Mandiri Sakti Bengkulu
Wahjuda Rachim Saputra : Akbid Bhakti Asih Purwakarta
Christyana Sandra : Universitas Jember
Hilda : Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Indra Fajarwati : Universitas Hasanuddin
Hans Peter Herewila : University of Melbourne
Yohannes Rima : Enumerator PKMK
Rita : Universitas Islam Sultan Agung
Adriansyah : STIE Haji Agus Salim Bukittinggi
2
Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan:
Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan, Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan di Indonesia
Proposal Penelitian
Disusun Oleh:
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Ketua Tim Peneliti
Prof.dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., PhD
Mengetahui,
Direktur Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan

Dr. dr. Andreasta Meliala, M.Kes., MAS
3
Daftar Isi
Tim Peneliti ............................................................................................................................. 2
Abstrak ..................................................................................................................................... 6
BAB I .......................................................................................................................................... 7
PENDAHULUAN........................................................................................................................ 7
a. Latar Belakang ............................................................................................................. 7
b. Rumusan Masalah ........................................................................................................ 9
c. Tujuan ........................................................................................................................... 9
d. Manfaat Penelitian.................................................................................................... 10
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................ 11
a. Telaah Pustaka .......................................................................................................... 11
1. Jaminan Kesehatan Nasional ................................................................................ 11
2. Mutu Layanan Kesehatan....................................................................................... 12
3. Kepuasan Peserta dan Fasilitas kesehatan ........................................................ 17
4. Kendali Mutu dan Kendali Biaya .......................................................................... 20
5. Pembayaran Kapitas Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan .................. 21
6. Kecurangan dalam Layanan Kesehatan .............................................................. 22
7. Realist Evaluation sebagai Kerangka Evaluasi Kebijakan ............................... 25
b. Kerangka Teori .......................................................................................................... 26
c. Kerangka Konsep....................................................................................................... 27
d. Pertanyaan Penelitian ............................................................................................. 27
BAB III ...................................................................................................................................... 30
METODE PENELITIAN ........................................................................................................... 30
a. Jenis dan Rancangan penelitian ........................................................................... 30
b. Tempat dan Waktu penelitian ............................................................................... 30
c. Subjek Penelitian ...................................................................................................... 31
d. Variable Penelitian ................................................................................................... 36
e. Cara analisa data ....................................................................................................... 38
Sub-Penelitian 1: Evaluasi Kepuasan Peserta dan Penyelenggara ........................ 39
Sub-Penelitian 2: Evaluasi Intervensi Kebijakan Penerapan KMKB ....................... 40
Sub-Penelitian 3: Evaluasi Intervensi Kebijakan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP) ............................................................... 43
Sub-Penelitian 4: Evaluasi Intervensi Kebijakan Pencegahan Kecurangan ......... 45
f. Etika Penelitian ......................................................................................................... 47
g. Instrument Penelitian .............................................................................................. 47
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................ 48
LAMPIRAN ............................................................................................................................... 49
a. Pedoman Wawancara ................................................................................................ 49
Lampiran 1: Lembar Penjelasan kepada Calon Informan Penelitian .................... 49
Lampiran 2: Lembar Persetujuan ............................................................................... 51
Lampiran 3: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Kebijakan KMKB ...... 52
Lampiran 4: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Pencegahan
Kecurangan ..................................................................................................................... 56
Lampiran 5: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Kebijakan KBPKP .... 56
b. Pedoman Pengambilan Data Sekunder ................................................................... 60
4
Lampiran 1: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder Kepuasan
Peserta ................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Lampiran 2: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder Kepuasan Fasilitas
Kesehatan ........................................................................... Error! Bookmark not defined.
Lampiran 3: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder Kebijakan
KMKB ................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Lampiran 4: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder kebijakan
Pencegahan Kecurangan ...................................................................................................
Lampiran 5a: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder kebijakan
KBPKP .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Lampiran 5b: Lembar Instrumen Pengambilan Data Sekunder kebijakan
KBPKP .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
c. Context-Mechanism-Outcome (CMO) .......................................................................... 67
5
Abstrak
Pendahuluan: Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dipicu oleh UU

SJSN dan UU BPJS (2011) di tahun 2018 telah memasuki tahun kelima pelaksanaan.
Lima tahun pelaksanaannya, kebijakan JKN perlu dievaluasi. Evaluasi kebijakan
diperlukan untuk mengetahui apakah indikator peta jalan (8 indikator) menuju
jaminan kesehatan nasional 2012-2019 dapat tercapai. Dalam perspektif mutu,
sasaran ke 6 “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas
atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan ke 7 “paling sedikit
85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJSK maupun dalam layanan
di Fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh BPJSK” perlu dievaluasi untuk menilai
kepuasan peserta dan Fasilitas kesehatan. Evaluasi dilakukan dalam konteks
perkembangan system mutu di pelayanan kesehatan.
Tujuan: Penelitian evaluasi kebijakan JKN bertujuan untuk mengevaluasi capaian
peta jalan dalam hal kepuasan Fasilitas kesehatan dan peserta JKN serta kebijakan
penjaminan mutu. Pertanyaan penelitiannya:
1. Apakah paling sedikit 85% peserta puas dengan pelayanan yang diterima dari
fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan?
2. Apakah paling sedikit 80% fasilitas kesehatan puas dengan pelayanan yang
diterima dari BPJS Kesehatan
3. Bagaimanakah sistem penjaminan mutu dan pencegahan fraud?
Metode: Penelitian evaluasi kebijakan ini mempunyai 4 sub penelitian yaitu

(1) evaluasi kepuasan peserta dan penyelenggara; (2) evaluasi implementasi
kebijakan penerapan KMKB; (3) evaluasi implementasi kebijakan pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP) dan (4) evaluasi
implementasi kebijakan pencegahan kecurangan. Masing-masing penelitian akan
menggunakan data dari BPJSK, Fasilitas Kesehatan, dan Kementrian Kesehatan. Data
kuantitatif dianalisis menggunakan perangkat lunak statistik untuk menggambatkan
capaian-capaian kepuasan peserta dan Fasilitas kesehatan serta mengidentifikasi
efektifitas kebijakan KMKB, KBPKP dan pencegahan kecurangan. Pendekatan ini
terdiri dari tiga langkah: (1) pengembangan teori awal; (2) validasi teori dan (3)
penyempurnaan teori dan pengembangan pembelajaran. Penelitian ini tidak hanya
menjawab berhasil atau tidak berhasilnya kebijakan JKN mencapai sasaran dalam
peta jalan, melainkan juga menjawab daerah mana yang berhasil, apa yang berhasil,
untuk siapa, dalam keadaan apa, serta bagaimana dilakukan. Pendekatan ini dikenal
dengan realist evaluation. Oleh karena itu data kuantitatif akan dilengkapi dengan
data kualitatif. Data kualitatif berupa rekaman hasil wawancara mendalam yang
dituliskan dalam transkrip wawancara. Data kualitatif akan dituangkan ke dalam
konfigurasi Context-Mechanism-Outcome (C-M-O) untuk memudahkan proses
analisis menggunakan pendekatan realist evaluation. Penelitian akan dilakukan di 11
propinsi dan nasional.
6
BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Setahun menjelang Universal Health Coverage (UHC) tahun 2019, upaya BPJS
Kesehatan dalam mengedepankan mutu layanan kesehatan kian nyata. Sasaran
pokok peta jalan menuju JKN tahun 2012-2019 menunjukkan bahwa sasaran 2019
adalah “paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS
maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS” dan “paling
sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas atau mendapat
pembayaran yang layak dari BPJS”.
Bukti upaya peningkatan mutu layanan kesehatan dapat dilihat berdasarkan
angka kepuasan yang dihasilkan dari fasilitas kesehatan dan peserta JKN-KIS.
Berdasarkan data BPJS Kesehatan, dilaporkan bahwa indeks kepuasan peserta JKN-
KIS tahun 2014 sebesar 81%. Angka ini melebihi dari standar yang telah ditetapkan
sebesar 75%. Sedangkan indeks kepuasan fasilitas kesehatan sebesar 75% dengan
standar 65%. Tahun 2019 standar kepuasan peserta JKN-KIS dan Kepuasan fasilitas
kesehatan sebesar 85% dan 80%.
Gambar 1.1 Indeks Kepuasan Peserta JKN-KIS dan Fasilitas Kesehatan

Tahun 2014-2017
7
Dalam rangka meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program
JKN,telah disahkan beberapa kebijakan dalam upaya meningkatkan mutu layanan
kesehatan dalam era JKN, yaitu:
1. Peraturan menteri kesehatan nomor 36 tahun 2015 tentang sistem
pencegahan kecurangan (fraud)
2. Peraturan bpjs kesehatan nomor 8 tahun 2016 tentang penerapan kendali
mutu dan kendali biaya
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 52 tahun 2016
tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan
4. Peraturan bersama kemenkes dan BPJSK nomor HK.01.01/iii/980/2017
nomor 2 tahun 2017 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pembayaran
kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP.
5. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 4 tahun 2017
tentang perubahan kedua atas peraturan menteri kesehatan nomor 52
tahun 2016 tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan
Dalam rangka menjamin agar iuran yang telah dibayarkan peserta JKN-KIS
dikembalikan dalam bentuk pelayanan yang efektif dan efisien, Permenkes 71 tahun
2013 memerintahkan BPJS Kesehatan membentuk Tim KMKB dan memfasilitasi tim
ini dalam menjalankan perannya untuk menjamin. Untuk itu, harus ada lembaga
independen yang memantau penyelenggaraan program JKN, kinerja fasilitas
kesehatan dan pemberi pelayanan, kepuasan peserta, dan memantau kinerja BPJS
Kesehatan. Tim KMKB terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar
klinis yang mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk: sosialisasi kewenangan
tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik, utilization review, audit medis, dan
pembinaan etika dan disiplin profesi.
Dalam rangka meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan di Fasilitas
kesehatan khususnya di FKTP maka diluncurkan juga Peraturan bersama Kemenkes
dan BPJSK nomor HK.01.01/III/980/2017 nomor 2 tahun 2017 tentang petunjuk
teknis pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan
pada FKTP. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Zukevas (2004) yang
menunjukkan bahwa kapitasi kurang berdampak pada peningkatan mutu dan akses.
8
Hal ini disebabkan karena pembayaran kapitasi yang terbatas sehingga hanya
memperhitungkan pelayanan yang diberikan oleh klinisi namun tidak
memperhitungkan mutu layanannya.
Di lain sisi, program JKN menyebabkan timbulnya potensi kecurangan (fraud),
Permenkes 36 tahun 2015 telah mengatur sistem pencegahan kecurangan dalam
program JKN mulai dari deteksi, pencegahan dan penindakan. Data BPJS Kesehatan
tahun 2016 melaporkan bahwa potensi kecurangan terbesar yang dilakukan oleh
fasilitas kesehatan adalah kesalahan pengkodean.
Berdasarkan fungsi dan tugasnya, maka penelitian ini akan mengevaluasi
capaian sasaran mutu layanan kesehatan sesuai peta jalan JKN yaitu sasaran ke 6
“paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas atau mendapat
pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan ke 7 “paling sedikit 85% peserta
menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJSK maupun dalam layanan di Fasilitas
kesehatan yang dikontrak oleh BPJSK” menggunakan pendekatan realist evaluation
untuk mengetahui apa yang yang berhasil, untuk siapa, dalam kondisi apa, serta
bagaimana prosesnya. Penelitian ini akan mengevaluasi penerapan kebijakan KMKB,
evaluasi kebijakan KBPKP dan evaluasi kebijakan pencegahan kecurangan dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga dihasilkan angka kepuasan
peserta dan fasilitas kesehatan.
b. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah ada, bagaimana capaian Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 36 tahun 2015 tentang sistem pencegahan kecurangan
(fraud), Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 tahun 2016 tentang penerapan kendali
mutu dan kendali biaya dan Peraturan bersama Kemenkes dan BPJSK nomor
HK.01.01/III/980/2017 nomor 2 tahun 2017 tentang petunjuk teknis pelaksanaan
pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP dalam
mencapai kepuasan peserta dan Fasilitas kesehatan.
c. Tujuan
Penelitian evaluasi kebijakan JKN bertujuan untuk mengevaluasi capaian peta
jalan dalam hal kepuasan Fasilitas kesehatan dan peserta JKN serta kebijakan
penjaminan mutu. Pertanyaan penelitiannya:
9
1. Apakah paling sedikit 85% peserta puas dengan pelayanan yang diterima dari
fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan?
2. Apakah paling sedikit 80% fasilitas kesehatan puas dengan pelayanan yang
diterima dari BPJS Kesehatan
3. Bagaimanakah sistem penjaminan mutu dalam era JKN dan pencegahan fraud?
Untuk menjawab tujuan penelitian tersebut; penelitian ini akan mengevaluasi
efektivitas kebijakan kendali mutu dan kendali biaya (KMKB), kebijakan pembayaran
berbasis komitmen pelayanan (KBPKP), kebijakan pencegahan fraud dalam
mendukung mutu, kepuasan peserta, kepuasan fasilitas kesehatan. Kebijakan mana
yang berhasil dan/ atau adakah kebijakan lain yang terkait, apa yang berhasil,
untuk siapa, dalam kondisi apa dan bagaimana prosesnya.
d. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian evaluasi kebijakan KMKB adalah menghasilkan
perbaikan kebijakan KMKB yang lebih efektif dalam meningkatkan kepuasan
Peserta dan provider.
Manfaat penelitian evaluasi kebijakan KBPKP adalah menghasilkan
perbaikan kebijakan KBPKP yang lebih efektif dalam meningkatkan kepuasan
Peserta dan provider.
Manfaat penelitian evaluasi kebijakan pencegahan kecurangan adalah
menghasilkan perbaikan kebijakan pencegahan kecurangan yang lebih efektif
dalam meningkatkan kepuasan Peserta dan provider.
10
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
a. Telaah Pustaka
1. Jaminan Kesehatan Nasional
Amanat Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dan Undang-Undang Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), telah ditetapkan 1
Januari 2014 sebagai awal program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Jaminan kesehatan adalah adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
Tujuan utama JKN adalah menyediakan layanan kesehatan yang
bermutu bagi penduduk Indonesia tanpa hambatan finansial. Program JKN
diberlakukan untuk memenuhi hak masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang layak dibutuhkan sepanjang hidup untuk hidup sehat dan
produktif. Untuk mendapatkan haknya, setiap orang wajib membayar iuran
dan bagi yang tidak mampu iurannya dibayar oleh pemerintah.
Penyelenggaraan layanan kesehatan dilakukan di fasilitas kesehatan
milik pemerintah daerah dan fasilitas kesehatan milik swasta yang memenuhi
persyaratan. Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta selama peserta
mendapatkan manfaat pelayanan sesuai dengan haknya. Pelayanan gawat
darurat dapat dimanfaatkan oleh peserta JKN-KIS di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) secara pra upaya berdasarkan kapitasi atau jumlah peserta
yang terdaftar di FKTP. Sedangkan pembayaran ke FKRTL berdasarkan cara
INA CBGs. Besaran kapitasi dan non kapitasi serta Indonesian Case Based
11
Groups (INA-CBG’s) dan non Indonesian Case Based Groups (non INA-CBG’s)
ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri.
World Health Report tahun 2010 menetapkan tiga (3) dimensi Universal
Health Coverage (UHC) yaitu cakupan layanan (service coverage), cakupan
finansial (financial coverage), dan cakupan kepesertaan (population
coverage). Tiga dimensi UHC ini mengharapkan semua orang dapat
memperoleh pelayanan kesehatan tanpa diperhambat kesulitan biaya untuk
membayar.
2. Mutu Layanan Kesehatan
Mutu menurut The Victorian Government Department of Human
Services, Melbourne, Victoria (2008) dalam buku a guide to using data for
health care quality improvement adalah kemampuan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam memberikan layanan maupun produk perawatan kesehatan
sesuai dengan yang diinginkan.
Berdasarkan laporan oleh WHO, Organization Economic Cooperation
and Development (OECD), dan bank dunia yang berjudul “Delivering quality
health services A global imperative for universal health coverage” tahun 2018
menerjemahakn mutu dalam bentuk 7 dimensi antara lain safety (keamanan),
effectiveness (efektifitas), patient centeredness (berpusat pada Peserta),
timeliness (ketepatan waktu), efficiency (efisiensi), equity (keadilan), dan
integritas (integration).
Masalah mutu dilakukan dengan cara menganalisa dimensi mutu. World
Health Organization (WHO) pada tahun 2006 telah mengeluarkan dokumen
“Quality of Care: a Process For Making Strategic Choices in Health System”
yang mengidentifikasi enam dimensi kualitas pelayanan kesehatan yang perlu
diwujudkan oleh setiap negara, yaitu pelayanan kesehatan yang: efektif,
efisien, mudah diakses, aman, keadilan dan mengutamakan Peserta.
Berdasarkan laporan kedua yang dikeluarkan oleh Institute of Medicine
yang berjudul “crossing the quality chasm”. Pada laporan tersebut diusulkan
bahwa indikator mutu harus diterjemahkan dalam bentuk enam dimensi
kesehatan antara lain safety (keamanan), effectiveness (efektifitas), patient
centeredness (berpusat pada Peserta), timeliness (ketepatan waktu),
12
efficiency (efisiensi), dan equity (keadilan). Berikut perbandingan dimensi
mutu dari berbagai sumber.
Tabel 2.1 Dimensi Mutu
Donabedian Maxwell NHS Council of NLHI of Institute of WHO WHO,
(1988) (1992) (1997) Europe JCAHO Medicine (2006) WORLD
(1998) (1999) (2001) BANK, OECD
(2018)
Effectiveness Effective Effectiven Effectivene Effectiven Effectivene Effectiven Effectiveness
ness ess ss ess ss ess
Efficiency Efficienc Efficiency Efficiency Efficiency Efficiency Efficiency Efficiency
y
Access Access Fair Access Access - Access
Access
Safety Safety - Safety Safety Respect/saf Safety Safety
ety
Appropriaten Appropri - Appropriat Appropria - - -
ess ateness eness teness
Equity Equity - - - Equity Equity Equity
- - timeliness - Timeliness Timeliness - Timeliness
- Acceptab - Acceptabili - - Acceptabil
ility ty ity
- Choice/a Patient Patient - Responsiven Patient People
vailabilit care satisfactio ess/patient centeredn centeredness
y of experienc n centeredne ess
informati e ss
on
Health Technical Health Efficacy - - - -
improvement compete improvem
nce ent
- - - - Availabilit Continuity - -
y
- Relevanc - Assessment Preventio - - -
e n/early
detection
Integration
Sumber: EURO Guideline on developing quality & safety strategies with a health
systems approach. 2008
Mutu layanan kesehatan diukur dengan cara membandingkannya
terhadap standar layanan kesehatan yang telah diterapkan. Donabedian
(1980) mengusulkan tiga standar, yaitu: Standar struktur, Standar proses, dan
Standar output. Setiap standar layanan kesehatan dapat dibuat beberapa
kriteria atau indikator yang terbaik dan mudah digunakan untuk menunjukkan
pencapaian standar layanan kesehatan yang digunakan. Prinsip menentukan
kriteria/indikator menggunakan prinsip “AMOUR”, yaitu:
13
1) Achievable: Kriteria harus dicapai.
2) Measurable: Kriteria harus dapat diukur. Standar layanan kesehatan
mungkin dinyatakan tanpa ukuran, tetapi indikator harus menyebutkan
suatu ukuran.
3) Observable: Kriteria harus dapat diamati. Kriteria yang tidak dapat
diamamti maka tidak akan dapat mengetahui pencapaian kriteria.
4) Understandable: Kriteria harus dimengerti oleh siapa yang akan
menggunakannya.
5) Reasonable: Kriteria harus layak dan masuk akal. Kelompok jaminan mutu
layanan kesehatan melakukan konsultasi dengan para teman sejawat
ataupun manajemen yang terlibat dalam penyusunan standar layanan
kesehatan dan kriteria untuk meminta tanggapan.
Nolan model merupakan suatu model yang digunakan untuk upaya
perbaikan proses yang berkesinambungan yang terdiri dari perencanaan
(plan), dikerjakan (do), cermati hasilnya (check), dan amalkan untuk
seterusnya (action), yang dikenal dengan siklus PDCA. Sebelum dilakukan
perubahan, harus ditentukan sasaran perbaikan, kemudian metetapkan
penukuran atau perubahan, dan ditetapkan perbaikan-perbaikan yang akan
dilakukan dalam siklus PDCA.
Sasaran perbaikan ditetapkan berdasarkan lima kriteria, yakni spesific,
measurable, achieveable, relevant, dan time specific. Pada umumnya, topik
yang digunakan dalam penetapan sasaran perbaikan adalah perhatian pada
dimensi mutu yaitu keamanan, efektifitas dan kemanfaatan, pemenuhan
kebutuhan dan kepuasan pelanggan, waktu, efisiensi, keadilan, tata graha (5
R: resik, ringkas, rapi, rawat, rajin).
Tim yang melakukan Nolan model diharapkan terdiri dari
penanggungjawab proses/sistem (system leader), karyawan yang paham
secara teknis terhadap proses pelayanan (technical expertise), dan pelaksana
yang sehari-hari mengerjakan proses pelayanan (day-to-day leader). Tim
tersebut akan melakukan analisis permasalahan yang ada dalam sistem mikro,
menetapkan sasaran, menetapkan pengukuran, dan mengikuti keseluruhan
langsung serta proses perbaikan. Langkah perbaikan sistem mikro pelayanan
model Nolan terdiri dari: bentuk tim, tetapkan sasaran perbaikan, tentukan
14
pengukuran, pilih perubahan yang perlu dilakukan, uji coba beberapa
perubahan dalam skala kecil, implementasikan perubahan, dan sebarkan ke
unit yang lebih luas.
Apa yang ingin kita capai?
Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang

dilakukan adalah perbaikan?
Perubahan apa yang dapat kita lakukan yang

hasilnya adalah perbaikan
Amalkan untuk Perencanaan

Act Plan
seterusnya
Check Do
Cermati hasilnya Diujicoba dilaksanakan
Gambar 2.2 Perbaikan sistem Mikro Pelayanan dengan Model Nolan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan telah diterapkan

melalui berbagai cara, antara lain:
1) Meningkatkan mutu melalui pelaksanaan akreditasi dan perijinan
Menurut Pasal 40 ayat (3) UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang
diberikan oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh Menteri, setelah
dinilai bahwa rumah sakit itu memenuhi standar pelayanan rumah sakit
yang berlaku. Akreditasi juga merupakan penilaian yang dilakukan oleh
lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit untuk mengukur
pencapaian dan cara penerapan standar pelayanan.
Akreditasi dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Selain meningkatkan mutu, akreditasi juga bertujuan untuk memberikan
15
jaminan, kepuasan, dan perlindungan masyarakat, memberikan
pengakuan terhadap rumah sakit yang telah menerapkan standar
pelayanan rumah sakit, menciptakan lingkungan intern rumah sakit yang
kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan termasuk peningkatan dan
pencegahan sesuai standar struktur, proses, dan hasil. Akreditasi
merupakan suatu proses pengakuan yang diberikan kepada rumah sakit
dalam rangka peningkatan nilai mutu dengan keberhasilan suatu rumah
sakit dalam memenuhi standar pelayanan rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan rumah sakit menjelaskan bahwa setiap rumah sakit harus
memiliki izin. Izin terdiri atas izin mendirikan rumah sakit dan izin
operasional rumah sakit. Izin operasional terdiri atas izin operasional
sementara dan tetap. Untuk memperoleh izin mendirikan, ada beberapa
syarat yang harus dipenuhi rumah sakit yaitu: studi kelayakan, master
plan, status kepemilikan, rekomendasi izin mendirikan, izin undang-
undang gangguan, persyaratan pengolahan limbah, luas tanah dan
sertifikat, penanaman, izin mendirikan bangunan (IMB), izin penggunaan
bangunan (IPB), dan surat izin tempat usaha (SITU).
2) Mengendalikan biaya melalui remunerasi dan lean management
Remunerasi merupakan imbal jasa yang manfaatnya diterima pegawai
berupa komponen-komponen untuk penghargaan atas pekerjaan, kinerja,
dan masa kerja pegawai. Penyusunan sistem remunerasi wajib
memperhatikan kelayakan penerimaan bagi pegawai, yaitu didasarkan
pada tingkat kewajaran kehidupan fisik dan sosial pegawai di lingkungan
tempat pegawai ditugaskan dengan tetap menyesuaikan kondisi dan
kemampuan keuangan Balai Kesehatan yang bersangkutan. Sistem
remunerasi wajib didasarkan pada prinsip atau kesetaraan pada setiap
komponennya, yaitu Penghargaan atas pekerjaan didasarkan prinsip
kesetaraan tingkat kompleksitas pekerjaan atau “equal pay for jobs of
equal value”; penghargaan atas kinerja didasarkan kesetaraan tingkat
pencapaian total target kinerja (total performance target) atau prinsip
“equal pay for performance of equal value“ dan kesetaraan yang
16
berkaitan dengan ketentuan-ketentuan berbasis perorangan/individual
yang didasarkan atas prinsip “equal pay for people of equal value”.
Komponen remunerasi sesuai dengan Permenkes No. 18/2014
diantaranya pay for position: pemberian imbalan berdasarkan berbagai
indikator seperti dalam pemberian gaji (pangkat, golongan, masa kerja),
Pay for performance: pemberian imbalan berdasarkan kinerja, dan pay for
people: pemberian imbalan sebagai tunjangan, asuransi, dan dana
pension. Tujuan pemberian kompensasi: mengoptimalkan clinical
outcome, meningkatkan kepuasan Peserta, memperhatikan kepuasan
tenaga kesehatan, memberi ruang pada otonomi professional,
meningkatkan kinerja rumah sakit (pada sisi administrasi dan sisi klinis),
dan remunerasi tidak efektif jika salah satu tujuan pemberian kompensasi
di rumah sakit tidak tercapai.
Lean Hospital merupakan sebuah metode yang berprinsip
mengefisienkan kinerja rumah sakit dengan mengurangi tindakan-tindakan
yang bersifat waste. Sengon (2017) menerangkan bahwa lean manajemen
mampu mengurangi resiko, biaya, dan pemborosan (waste). Sistem ini
membantu seluruh staf di rumah sakit baik administrator, perawat, dan
dokter untuk lebih berfokus pada Peserta dan pemberian pelayanan
terbaik. Hal tersebut didukung oleh Kawal et al, (2014) bahwa manfaat
lean management tidak hanya bagi dokter dan tenaga kesehatan namun
juga Peserta. Penggunaan lean management di rumah sakit diharapkan
mampu meningkatkan kepuasan Peserta.
3. Kepuasan Peserta dan Fasilitas kesehatan
Kepuasan Peserta adalah suatu tingkat perasaan Peserta yang timbul
sebagai akibat dari kinerja layanan kesehatan yang diperolehnya setelah
Peserta membandingkannya dengan apa yang diharapakan (Pohan. 2007).
Kepuasan Peserta dapat diukur dengan indikator sebagai berikut :
1) Kepuasan terhadap akses pelayanan kesehatan, hal ini terkait dengan
sikap dan pengetahuan tentang sejauh mana layanan kesehatan tersedia
pada waktu dan tempat saat dibutuhkan, kemudahan memperoleh layanan
kesehatan, baik dalam keadaan biasa atau dalam keadaan gawat darurat
serta sejauh mana Peserta mengerti bagaimana sistem layanan kesehatan
17
bekerja dan tersedianya layanan kesehatan.
2) Kepuasan terhadap mutu pelayanan kesehatan yang dinyatakan melalui
sikap terhadap kompetensi teknis tenaga kesehatan, serta perubahan
kesehatan yang dirasakan Peserta dari hasil pelayanan kesehatan.
3) Kepuasan terhadap proses pelayanan kesehatan, termasuk hubungan antar
manusia yang ditentukan dengan melakukan pengukuran sejauh mana
ketersediaan layananan di layanan kesehatan menurut Peserta, perhatian
dan kepedulian tenaga kesehatan, tingkat kepercayaan dan keyakinan
kepada tenaga kesehatan, tingkat pengertian tenaga kesehatan tentang
diagnosis Peserta.
4) Kepuasan terhadap sistem layanan kesehatan ditentukan dengan fasilitas
fisik dan lingkungan layanan kesehatan, lingkup dan sifat keuntungan dari
layanan kesehatan yang ditawarkan, sistem perjanjian termasuk waktu
tunggu, sikap mau menolong, maupun pemecahan masalah.
Kepuasan penyelenggara, dapat diukur dengan indikator berikut:
1) Otonomi dan pengendalian organisasi
Diukur dengan indikator:
 Kepuasan terhadap cara kerja dan pengendalian cara kerja
 Sejauh mana personel dapat menentukan teknik kerja apa yang
diperlukan tanpa pengaruh organisasi dan sejauh mana personel
dibolehkan menggunakan pengetahuan dan keterampilan khusus
yang dimilikinya
 Kepuasan terhadap kecukupan sumber daya dalam melayani
Peserta
 Kepuasan terhadap pengendalian terhadap lingkup dan konten
kerja
 Kepuasan terhadap jenis supervisi
2) Interaksi Peserta penyelenggara dan hubungan antar penyelenggara
 Kemudahan atau kesulitan hubungan Peserta-penyelenggara dana
seberapa jauh organisasi mempengaruhi hubungan tersebut
 Seberapa jauh profesi layanan kesehatan merasa perlu
menggunakan waktu dengan Peserta
18
 Kepuasan yang terkait dengan hubungan antar penyelenggara,
termasuk petugas administrasi
3) Prestise dan status
 Kepuasan terhadap kesempatan peningkatan keterampilan dan
pengetahuan dalam organisasi layanan kesehatan atau organisasi
profesi
 Kepuasan terhadap gaji, tunjangan dan kondisi kerja
 Pendapat umum dan evaluasi sebagai tempat kerja yang diinginkan
dibandingkan dengan tempat kerja bidang kesehatan lain
 Evaluasi kemampuan organisasi bertahan terhadap lingkungan,
kesempatan berkembang dan berhasil dimasa depan serta prestise
dan status dalam masyarakat kesehatan secara luas.
4) Kepuasan dan ketidakpuasan terhadap system layanan kesehatan
 Angka berhenti kerja
 Angka mangkir
 Penggunaan cuti sakit yang berlebihan
 Mutu hasil kerja
Salah satu metode pendekatan yang dipakai untuk mengukur mutu
pelayanan adalah konsep Fuzzy Servqual. Konsep Fuzzy Servqual pada
dasarnya adalah sebuah teori pengukuran yang mengakomodir bahasa
linguistik dengan bahasa numerik (angka/statistik). Faktor ketidakpresisian
telah diakomodasi dalam sebuah penilaian variable linguistik. Dalam
mengukur mutu jasa pelayanan digunakan dimensi mutu jasa yang
dikemukakan oleh Zeithaml, Berry dan Parasuraman (1990). Kelima
karakteristik mutu pelayanan tersebut adalah:
1. Tangible (berwujud); meliputi penampilan fisik dari fasilitas, peralatan,
karyawan dan alat-alat komunikasi.
2. Empaty (empati); meliputi pemahaman pemberian perhatian secara
individual kepada pelanggan, kemudahan dalam melakukan komunikasi
yang baik, dan memahami kebutuhan pelanggan.
3. Realibility (keandalan); yakni kemampuan untuk melaksanakan jasa yang
19
telah dijanjikan secara konsisten dan dapat diandalkan (akurat).
4. Responsiveness (cepat tanggap); yaitu kemauan untuk membantu
pelanggan (konsumen) dan menyediakan jasa/ pelayanan yang cepat dan
tepat.
5. Assurance (kepastian); mencakup pengetahuan dan keramah-tamahan
para karyawan dan kemampuan mereka untuk menimbulkan kepercayaan
dan keyakinan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para
staf, bebas dari bahaya, risiko atau keragu-raguan.
4. Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan tertuang pada
Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 tahun 2016 tentang penerapan kendali
mutu dan kendali biaya pada penyelenggaraan program JKN. Regulasi disusun
untuk menjamin pelayanan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan
mutu yang diharapkan. Sistem kendali mutu dan kendali biaya pelayanan
kesehatan dilakukan pada fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan, berkoordinasi
dengan organisasi profesi, asosiasi fasilitas kesehatan, Dinkes kab/kota,
Dinkes Provinsi dan Kementrian Kesehatan. TKMKB mempunyai tugas, yaitu:
1) Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
profesi sesuai dengan kompetensi; 2) Utilization review; 3) Audit medis; dan
4) Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Gambar 2.3 Tim koordinasi dan Tim Teknis KMKB

Utilization review merupakan proses untuk meninjau apakah
pelayanan pada Peserta diselenggarakan dengan efisien dan efektif, apakah
secara medis diperlukan, dan apakah sesuai dengan prosedur dan ketentuan
20
yang berlaku (BPJSK, 2015). Pelaksanaan Utilization review (UR) dilakukan
dengan membahas hal-hal, antara lain: 1) menentukan indikator; 2)
memantau indikator terpilih terhadap standar; 3) mengakses database
fasyankes, database BPJSK, dan database dinas kesehatan setempat,
khususnya data yang terkait dengan indikator terpilih; 4) menganalisa data;
5) merumuskan permasalah; dan 6) melaksanakan rekomendasi.
Audit medis adalah peninjauan prosedur medis secara sistematis yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan hasil pelayanan Peserta melalui
peninjauan terstruktur dimana praktik medis, prosedur medis dan hasilnya
diperiksa dan dibandingkan dengan standar prosedur medis baku yang
disepakati. Selanjutnya hasil tinjauan digunakan untuk melakukan perubahan
prosedur medis pada bagian tertentu, atau menggantinya dengan standar
baru jika hal ini diperlukan (NICE, 2002). Berdasarkan SK Menkes
No.496/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis Di Rumah Sakit, Audit medis
dilakukan dengan cara: (1) pemilihan topik, (2) menetapkan kriteria, (3)
menetapkan jumlah sampel, (4) membandingkan kriteria dengan
pelaksanaan, (5) analisa data, (6) menyusun rekomendasi untuk perbaikan,
dan (7) reaudit.
5. Pembayaran Kapitas Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
Upaya dilakukan melalui peningkatan perfoma FKTP, dilakukan melalui
penerapan regulasi tentang Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan (KBPKP). Dalam implementasi KBPKP, terdapat model reward dan
punishment. FKTP yang dapat memenuihi indikator KBK akan memperolah
tarif kapitasi maksimal. Penerapan regulasi ini merupakan bagian dari system
kendali mutu dan kendali biaya untuk mencapai dimensi mutu efisiensi dan
efektiftas.
Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama digunakan sebagai acuan bagi Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kesehatan, seluruh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Kesehatan, dinas kesehatan provinsi, dinas
kesehatan kabupaten/kota, asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, tim
kendali mutu dan biaya, serta pemangku kepentingan terkait dalam
21
penerapan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara efektif dan efisien.
Pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan dinilai berdasarkan pencapaian indikator yang meliputi:
a. Angka Kontak
Angka kontak merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas
dan pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah
peserta JKN (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.
b. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensi FKTP.
c. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) merupakan indikator
untuk mengetahui kesinambungan pelayanan penyakit kronis yang disepakati
oleh BPJS Kesehatan dan FKTP terhadap peserta Prolanis. Jumlah Peserta
Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah peserta JKN yang terdaftar
dalam Prolanis (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan, baik di dalam gedung maupun di luar gedung,
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.
d. Rasio Kunjungan rumah
Khusus bagi Puskesmas, terdapat indikator tambahan dalam pemenuhan
komitmen pelayanan untuk mengetahui penyelenggaraan kegiatan promotif
preventif di Puskesmas dengan fokus pada kegiatan kunjungan rumah yang
dilakukan dalam bentuk pendekatan keluarga untuk mencapai program
Indonesia sehat pada semua keluarga di wilayah kerja Puskesmas tanpa
melihat peserta JKN atau bukan peserta JKN.
6. Kecurangan dalam Layanan Kesehatan
Penyelenggaraan program JKN ditemukan berbagai masalah, salah
satunya adalah potensi kecurangan (fraud). Kecurangan (fraud) dalam
pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional
22
adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS
Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat
kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam SJSN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan. Kementrian Kesehatan telah mengatur siklus anti fraud dan
dituangkan dalam Permenkes nomor 36 tahun 2015 tentang sistem
pencegahan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. European
Commision (2013) menyebutkan bahwa siklus anti fraud menurut dimulai dari:
1) membangun kesadaran; 2) Pelaporan tindakan fraud; 3) deteksi; 4)
investigasi; dan 5) pemberian sanksi.
Dalam Permenkes 36 tahun 2015 telah dituangkan mengenai sistem
pencegahan kecurangan dimulai dari pencegahan, deteksi, investigasi, dan
pemberian sanksi. Tim pencegahan kecurangan mempunyai tugas melakukan
pencegahan dan deteksi kecurangan (fraud). Sedangkan investigasi dilakukan
oleh tim yang ditunjuk oleh tim pencegahan kecurangan dan pemberian sanksi
diberikan oleh Menteri, kepala Dinkes provinsi, dan kepala Dinkes kab/kota.
Kegiatan pencegahan dapat dilakukan melalui (1) pelatihan dan edukasi
koding; (2) penyusunan Clinical pathways dan PPK; (3) audit klinis; (4)
penetapan prosedur klaim.
Menurut (Morris, 2009), ada lima strategi efektif untuk mencegah fraud
yaitu sebagai berikut:
1) Pendaftaran; Teliti dengan cermat individu atau organisasi yang ingin
berpartisipasi sebagai penyedia dan pemasok sebelum melakukan
pendaftaran
2) Pembayaran; Menetapkan metode pembayaran yang wajar dan responsif
terhadap perubahan pasar, praktik medis, dan teknologi
3) Kepatuhan; Membantu penyedia dan pemasok dalam mengadopsi praktik
yang mendorong kepatuhan.
4) Pengawasan; Pantau program yang dilaksanakan untuk bukti kecurangan,
pemborosan, dan penyalahgunaan.
5) Tanggapan; Bereaksi dengan cepat untuk mendeteksi kecurangan, dan
memperbaiki kerentanan.
23
Penelitian Sparrow (1998) menunjukkan 7 faktor yang membuat
kontrol fraud di lingkungan manapun sulit dicegah: (1) fraud hanya terlihat
ketika dilakukan deteksi dan seringkali hanya mewakili sebagian kecil dari
kecurangan yang dilakukan; (2) indikator kinerja yang tersedia masih ambigu
dan belum jelasnya apa yang disebut keberhasilan pelaksanaan fraud control
plan; (3) upaya kontrol fraud terbentur data banyak yang harus diolah oleh
SDM terbatas; (4) pencegahan fraud bersifat dinamis bukan satu statis. Sistem
pencegahan fraud harus cepat dan mudah beradaptasi dengan model-
model fraud baru; (5) penindakan fraud umumnya bersifat tradisional.
Kekuatan ancaman sanksi fraud baru terlihat dari penangkapan pelaku dan
beratnya sanksi dijatuhkan bagi pelaku; (6) pihak berwenang terlalu percaya
diri dengan model kontrol fraud baru. Bila sebuah model terlihat dapat
mengatasi bentuk fraud yang sering muncul, upaya pengembangan
model fraud ini tidak akan optimal; (7) pencegahan fraud seringnya hanya di
alamatkan untuk bentuk fraud yang sederhana (M. Sparrow, 1998).
Deteksi kecurangan (fraud) dilakukan menggunakan analisa data klaim
(Permenkes 36 tahun 2015). M.K. Sparrow (2000) menyebutkan bahwa salah
satu upaya mendeteksi fraud yaitu dengan menerapkan sistem kontrol yang
efektif di organisasi untuk menunjukkan kesalahan klaim yang dilakukan oleh
dokter dalam mendeteksi kecurangan, organisasi harus melihat data di luar
klaim yang dilakukan penyedia layanan kesehatan, penerima manfaat
(Peserta) maupun operator asuransi dalam tingkat yang berbeda. Secara
umum ada beberapa teknik dalam mendeteksi fraud layanan kesehatan
antara lain: (1) teknik data analisis (Bănărescu, 2015); (2) machine learning
techniquesi (Waghade, 2018); (3) data mining methods (Joudaki et al., 2014);
(4) Statistical healthcare fraud detection techniques; (5) Analytic Healthcare
Fraud Detection Methods.
Investigasi kecurangan dilakukan oleh tim invetigasi yang ditunjuk oleh
tim pencegahan kecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi
rs/fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. Investigasi dilakukan dengan
cara melakukan audit. Hasil investigasi dilaporkan oleh tim pencegahan
kecurangan kepada pimpinan Fasilitas kesehatan memuat: (1) ada atau
tidaknya kejadian kecurangan; (2) rekomendasi pencegahan kejadian
24
kecurangan berulang; (3) dan pemberian rekomendasi sanksi administratif
bagi pelaku kecurangan.
Pemberian sanksi diberikan dalam bentuk sanksi administratif. Sanksi
diberikan oleh menteri, kepala Dinkes provinsi, dan kepala Dinkes Kab/kota
kepada pelaku kecurangan di fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan
penyedia obat dan Alkes. Sanksi diberikan berupa teguran lisan, teguran
tertulis, dan perintah penembalian kerugian.
National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) memperkirakan
bahwa kerugian finansial akibat penipuan layanan kesehatan adalah puluhan
miliar dolar setiap tahun. Data ACFE tahun 2013 mempublis 10 skema fraud
yaitu: Billing for services not rendered, Billing for a non-covered service as a
covered service, Misrepresenting dates of service, Misrepresenting locations
of service, Misrepresenting provider of service, Waiving of deductibles
and/or co-payments, Incorrect reporting of diagnoses or procedures (includes
unbundling), Overutilization of services, Corruption (kickbacks and bribery),
dan False or unnecessary issuance of prescription drugs.
7. Realist Evaluation sebagai Kerangka Evaluasi Kebijakan
Realist evaluation yang diperkenalkan oleh Pawson dan Tilley (1997)
merupakan bentuk evaluasi berbasis teori, berdasarkan pada filosofi sains
realis yang membahas pertanyaan apa yang berhasil, untuk siapa, dalam
keadaan apa, dan bagaimana dilakukan. Pendekatan ini merupakan cara
evaluasi implementasi kebijakan yang dirancang untuk menangkap aspek-
aspek yang terjadi di lapangan. Dalam pendekatan ini, teori dibingkai sebagai
proposisi tentang bagaimana suatu mekanisme berjalan dalam konteks untuk
mencapai hasil tertentu (Pawson & Tilley, 1997).
Realist evaluation semakin banyak digunakan dalam penelitian
kesehatan dan penelitian evaluasi lainnya. Asumsi yang dibangun dalam
realist evaluation adalah bahwa program merupakan jelmaan dari teori.
Artinya, setiap kali sebuah program dirancang dan diimplementasikan, akan
selalu dipengaruhi oleh satu atau lebih teori tentang apa yang mungkin
menyebabkan perubahan, meskipun teori tersebut tidak disebutkan secara
eksplisit. Realist evaluation sangat relevan untuk penelitian evaluasi
kebijakankarena bertujuan untuk mengembangkan teori dengan berprinsip
25
pada pentingnya konteks untuk memahami mengapa suatu program atau
kebijakan berhasil atau tidak berhasil. Dengan demikian, kegiatan realist
evaluation berusaha untuk menguraikan hubungan antara mekanisme,
konteks, dan hasil, tidak hanya terbatas pada apakah suatu program berhasil
atau tidak. Dengan demikian, hasil penelitian ini akan lebih komprehensif
dalam menjawab pertanyaan penelitian (Wong et al., 2016).
Pendekatan realist evaluation mensyaratkan bahwa teori-teori yang
mendasari program dituangkan dalam hipotesis yang jelas tentang
bagaimana, untuk siapa, sampai sejauh mana, dan dalam konteks apa sebuah
program mungkin bekerja (menyebabkan perubahan). Evaluasi program yang
dilakukan ditujukan untuk menguji dan memperbaiki hipotesis tersebut. Data
yang dikumpulkan dalam realist evaluation yang digunakan untuk mencapai
tujuan tersebut antara lain dampak dan proses implementasi program,
konteks yang mungkin berdampak pada outcome, serta mekanisme tertentu
yang mungkin menciptakan perubahan (Wong et al., 2016).
Mengingat data yang diperlukan memiliki jangkauan yang luas, maka
metode yang digunakan untuk mengumpulkan data tersebut juga dapat
bervariasi. Metode pengumpulan data yang dipilih diharapkan cukup adekuat
sehingga mampu menangkap intended dan unintended outcome serta
interaksi C-M-O yang menyebabkannya. Selain itu, bagaimana data mampu
digunakan untuk mengembangkan, mendukung, menyangkal, maupun
memperbaiki teori juga penting untuk dijelaskan dalam rencana analisis
(Wong et al., 2016).
b. Kerangka Teori
Struktur:
-Man Outcome
-Money Proses: Mutu
-Material PDCA pelayanan
-Method kesehatan
-Machine
Gambar 2.4 Kerangka Teori Berdasarkan Teori Donabedian
26
c. Kerangka Konsep
Berdasarkan kerangka teori yang telah dijelaskan, maka kerangka
konsep penelitian ini adalah sebagai berikut.
Proses
kebijakan KMKB:
-Audit medis
- Utilisasi review
- Sosialisasi kewenangan
- Pembinaan etika dan
disiplin profesi
Input: kebijakan KBPKP:
- SDM - Angka kontak
- Rujukan rawat jalan Outcome:
- Biaya
- Prolanis rutin - Kepuasan Peserta
-SOP
berkunjung -Kepuasan provider
- Kunjungan rumah
kebijakan pencegahan
kecurangan:
- Membangun
kesadaran
- Pelaporan
- Deteksi
- Investigasi
- Sanksi
Gambar 2.5 Kerangka Konsep Adopsi dari Teori Donabedian
d. Pertanyaan Penelitian
1. Pertanyaan Context kebijakan KMKB:
a. Dalam kondisi apa Kebijakan KMKB dapat berjalan?
b. Situasi apa yang mempengaruhi dan bagaimana proses
pengaruhnya?
c. Kelompok sasaran mana yang berhasil menjalankan Kebijakan
KMKB? dan mengapa bisa terjadi?
d. Konteks lain apa yang paling mungkin mempengaruhi keberhasilan
pelaksanaan Kebijakan KMKB?
2. Pertanyaan Mekanisme kebijakan KMKB:
a. Apa saja mekanisme penerapan kebijakan KMKB?
27
b. Apakah Kebijakan KMKB dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan
provider?
c. Apakah selalu dapat dilihat bahwa Kebijakan KMKB dapat
meningkatkan Kepuasan Peserta dan provider?
d. Apakah peningkatan kepuasan Peserta dan provider tersebut dapat
terjadi pada berbagai tingkat sistem yang berbeda?
e. Apakah Kebijakan KMKB selalu dapat meningkatkan kepuasan
Peserta dan provider?
3. Pertanyaan Context kebijakan KBPKP:
a. Dalam kondisi apa Kebijakan KBPKP dapat berjalan?
pengaruhnya?
pencegahan kecurangan? dan mengapa bisa terjadi?
pelaksanaan Kebijakan KBPKP?
4. Pertanyaan Mekanisme kebijakan KBPKP:
a. Apa saja mekanisme penerapan kebijakan KBPKP?
b. Apakah Kebijakan KBPKP dapat meningkatkan Kepuasan Peserta
dan provider?
c. Apakah selalu dapat dilihat bahwa Kebijakan KBPKP dapat
meningkatkan Kepuasan Peserta dan provider?
e. Apakah Kebijakan KBPKP selalu dapat meningkatkan kepuasan
Peserta dan provider?
5. Pertanyaan Context kebijakan pencegahan kecurangan:
a. Dalam kondisi apa Kebijakan pencegahan kecurangan dapat
berjalan?
pengaruhnya?
pencegahan kecurangan? dan mengapa bisa terjadi?
28
pelaksanaan Kebijakan pencegahan kecurangan?
6. Pertanyaan Mekanisme kebijakan pencegahan kecurangan :
a. Apa saja mekanisme penerapan kebijakan pencegahan kecurangan?
b. Apakah Kebijakan pencegahan kecurangan dapat meningkatkan
Kepuasan Peserta dan provider?
c. Apakah selalu dapat dilihat bahwa Kebijakan pencegahan
kecurangan dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan provider?
e. Apakah Kebijakan pencegahan kecurangan selalu dapat
meningkatkan kepuasan Peserta dan provider?
7. Pertanyaan Outcome
a. Berapa tingkat kepuasan peserta sebelum dan sesudah penerapan
Kebijakan KMKB, KBPKP dan pencegahan kecurangan?
b. Berapa tingkat kepuasan provider sebelum dan sesudah penerapan
Kebijakan KMKB, KBPKP dan pencegahan kecurangan?
29
BAB III
METODE PENELITIAN
a. Jenis dan Rancangan penelitian
Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif-kualitatif dengan jenis
penelitian studi kasus. Data sekunder terkait indeks kepuasan fasilitas kesehatan
dan peserta, aspek kebijakan KMKB, Kebijakan KBKPK, serta Kebijakan anti
kecurangan, dan akan dikumpulkan untuk menunjang data kualitatif. Data
sekunder bersumber dari BPJSK, Dinas Kesehatan, dan Fasilitas kesehatan.
Sementara itu, data kualitatif dikumpulkan dengan cara melakukan wawancara
secara mendalam (indepth interview) terhadap subyek penelitian atau target
potensial untuk menggali konteks dan mekanisme apa yang terjadi di daerah
sehingga mampu menjawab pertanyaan penelitian secara komprehensif. Untuk
mendukung hasil wawancara mendalam, dokumen atau sumber lain yang
berkaitan juga akan dikumpulkan sebagai pendukung data penelitian.
Penelitian ini menggunakan pendekatan realist evaluation. Prinsip utama dari
pendekatan realist evaluation adalah bahwa program bekerja dalam konteks
tertentu. Suatu kebijakan pemerintah untuk mencapai target yang diharapkan
mungkin saja gagal (atau hanya sebagian saja yang berhasil), karena mekanisme
yang dibutuhkan untuk berhasil tergantung dari konteks yang menyertai. Prinsip
kedua adalah bahwa untuk program sosial, mekanisme merupakan reaksi kognitif
atau afektif subyek terhadap program atau kebijakan yang diimplementasikan.
Realist evaluation sangat relevan untuk penelitian ini karena bertujuan untuk
mengembangkan teori dengan berprinsip pada pentingnya konteks untuk
memahami mengapa suatu program atau kebijakan berhasil atau tidak berhasil.
Dengan demikian, kegiatan realist evaluation berusaha untuk menguraikan
hubungan antara mekanisme, konteks, dan hasil, tidak hanya terbatas pada
apakah suatu program berhasil atau tidak. Dengan demikian, pendekatan realist
evaluation dirasa tepat untuk mempelajari kebijakan atau program yang
dijalankan oleh pemerintah untuk mendorong terwujudnya keadilan sosial dalam
pelaksanaan JKN, dalam setting yang beragam.
b. Tempat dan Waktu penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan mulai bulan Agustus 2018 hingga
November 2018. Penelitian ini akan dilaksanakan di 11 provinsi, meliputi: Provinsi
30
Sumatera Utara, Provinsi Bengkulu, Provinsi DKI Jakarta, Provinsi DIY, Provinsi
Jawa Timur, Provinsi Kalimantan Timur, Provinsi Sulawesi Selatan, Provinsi NTT,
dan Provinsi Papua. Pemilihan lokasi berdasarkan kriteria perkotaan, perdesaan
dan daerah yang termasuk dalam kriteria tertinggal ataupun kepulauan. Rincian
kabupaten/ kota adalah sebagai berikut:
Tabel 3.1 Lokasi Penelitian
No Provinsi Kabupaten
1 Sumatera Utara Kota Medan
Kab. Nias Selatan
2 Sumatera Barat Kota Padang
Kota Agam
3 Bengkulu Kota Bengkulu
Kab. Kapahiang
4 DKI Jakarta Kota Adm. Jakarta Timur
Kab. Kepulauan Seribu
5 Daerah Istimewa Kab. Gunung Kidul
Yogyakarta Kota Kulon Progo
6 Jawa Tengah Kota Semarang
Kab. Demak
7 Jawa Timur Kota Malang
Kota Jember
8 Kalimantan Timur Kota Samarinda
Kab. Kutai Kartanegara
9 Sulawesi Selatan Kota Makasar
Kab. Maros
10 Nusa Tenggara Timur Kota Kupang
Kab. Timor Tengah Selatan
11 Papua Kota Jayapura
Kab. Merauke
c. Subjek Penelitian
Evaluasi kebijakan penjaminan mutu, kendali mutu dan kendali biaya,
pembayaran berbasis komitmen pelayanan, dan upaya pencegahan kecurangan
akan melibatkan: Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota, BPJS Kesehatan
cabang dan regional, Organisasi profesi (IDI, PPNI), pengelola fasilitas pelayanan
kesehatan (Kepala Puskesmas/Direktur RS), TKMKB Cabang/Provinsi. Pengukuran
kepuasan peserta dan fasilitas kesehatan: Dokumen laporan pengukuran
kepuasan peserta dan fasilitas kesehatan tahun 2014-2017 yang dikerjakan oleh
31
BPJSK, dokumen laporan TKMKB, dokumen laporan pengukuran indikator KBPKP
dari BPJS Kesehatan, dokumen laporan potensi kecurangan yang dilakukan oleh
Fasilitas kesehatan dan peserta tahun 2014-2017. Teknik pengambilan sample
menggunakan quota sampling.
Tabel 3.2 Distribusi Informan Penelitian
No Provinsi Kabupaten Dinas Kesehatan BPJS Kesehatan FKTP FKRTL Jumlah
1 Sumatera Kota Medan 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10
Utara 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
fraud FKTP 2. Tata Usaha fraud
(TU) 2. TKMK
3. Penanggung B
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kab. Nias 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Selatan 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
2 Sumatera Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Barat Padang 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kota Agam 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
3 Bengkulu Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Bengkulu 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
32
Kab. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10
Kapahiang 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
4 DKI Kota Adm. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Jakarta Jakarta 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
Timur fraud FKTP 2. Tata Usaha fraud
(TU) 2.TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kab. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 3. Tim 10

Kepulauan 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
Seribu fraud FKTP 2. Tata Usaha fraud
(TU) 4. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
5 Daerah Kab. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10
Istimewa Gunung 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
Yogyakart Kidul fraud FKTP 2. Tata Usaha fraud
a (TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kota Kulon 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Progo 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
6 Jawa Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Tengah Semarang 2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
33
4. Dokter
Kab. Demak 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

2. Tim anti 2. Kabid PMP Puskesmas anti
(TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
7 Jawa Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Timur Malang DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
2. Tim anti 2. Tata Usaha fraud
fraud FKTP (TU) 2. TKMKB
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Jember DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
8 Kalimanta Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

n Timur Samarinda DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kab. Kutai 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kartanegar DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
a 2. Tim anti 2. Tata Usaha fraud
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
9 Sulawesi Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Selatan Makasar DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
34
program
UKM
4. Dokter
Kab. Maros 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
10 Nusa Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Tenggara Kupang DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
Timur 2. Tim anti 2. Tata Usaha fraud
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kab. Timor 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Tengah DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
Selatan 2. Tim anti 2. Tata Usaha fraud
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
11 Papua Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 3. Tim 10

Jayapura DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Kab. 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Merauke DinKes 2. Kabid PMP Puskesmas anti
3. Penanggung
jawab
program
UKM
4. Dokter
Total 44 44 88 44 220
35
d. Variable Penelitian
Tabel 3.3 Variabel Penelitian
Sumber Data Cara pengambilan
No Variabel DO
data
A. Input:
1. SDM Ketersedian petugas yang Fasilitas Data primer melalui
menjalankan program kesehatan wawancara
anti kecurangan di FKTP Dinkes Data sekunder
dan FKRTL dan
Ketersedian petugas yang
menjalankan program
KBPKP di FKTP
2. Biaya Ketersedian biaya BPJS Kesehatan, Data primer melalui

wawancara
3. SOP Kepatuhan terhadap Fasilitas Data primer melalui
pelaksanaan standar kesehatan wawancara
operasional prosedur
kecurangan dan tim KMKB
yang telah di sah kan
4 Pelatihan Peningkatan kapasitas Fasilitas Data primer melalui
tim KMKB dan tim anti kesehatan, Dinas wawancara
fraud Kesehatan, BPJSK
B. Proses
1. Kebijakan KMKB:
- Audit Medis Tim KMKB memeriksa BPJSK Cabang, Data primer melalui
kesesuian antara SOP, TKMKB Cabang wawancara
atau Rekam Medis dan Data sekunder
Clinical Pathways (laporan hasil audit
medis)
- Utilisasi TIM KMKB melakukan BPJSK Cabang, Data primer melalui
review menentukan, TKMKB Cabang wawancara
mengukur,menganalisa, Data sekunder
dan menyusun rencana (laporan hasil UR)
tindak lanjut hasil
pengukuran indikator
- Sosialisasi Pertemuan yang BPJSK Cabang, Data primer melalui
Kewenangan dilkakukan bersama TKMKB Cabang wawancara
dengan Organisasi Profesi
dan kegiatan lain untuk
mensosialisasikan
berbagai hal yang
berkaitan dengan
kompetensi dan
kewenangan
tenaga kesehatan
36
- Pembinaan Pertemuan yang BPJSK Cabang, Data primer melalui
etika dan dilakukan bersama TKMKB Cabang wawancara
disiplin dengan Organisasi Profesi
profesi dan pemangku
kepentingan lain,
serta melaksanakan
kegiatan lain yang
berkaitan dengan
pembinaan etika dan
disiplin tenaga kesehatan
2. Kebijakan KBPKP:
- Angka jumlah peserta JKN (per BPJSK Data sekunder, Data
kontak nomor identitas peserta) primer melalui
yang mendapatkan wawancara
pelayanan kesehatan di
FKTP per bulan baik di
dalam gedung maupun di
luar gedung tanpa
memperhitungkan
frekuensi kedatangan
peserta dalam satu
bulan.
- Rujukan Jumlah dan diagnosa BPJSK Data sekunder, Data
rawat jalan rujukan rawat jalan non primer melalui
Non spesialistik di FKTP wawancara
Spesialistik
- Prolanis jumlah peserta JKN yang BPJSK Data sekunder,Data
rutin terdaftar dalam Prolanis primer melalui
berkunjung (per nomor identitas wawancara
peserta) yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per
bulan, baik di dalam
gedung maupun di luar
gedung, tanpa
memperhitungkan
frekuensi kedatangan
peserta dalam satu bulan
- Kunjungan Jumlah kunjungan rumah BPJSK Data sekunder, Data
Rumah yang dilakukan oleh FKTP primer melalui
wawancara
3. Kebijakan Pencegahan kecurangan:
- Membangun Tim anti fraud FKRTL, Dinas Data primer melalui
kesadaran memberikan edukasi Kesehatan, wawancara
tentang pencegahan FKTP
fraud dalam layanan
kesehatan yang
dilakukan oleh penyedia
37
layanan kesehatan,
penyedia obat dan alat
kesehatan, peserta, dan
BPJS Kesehatan
- Pelaporan Tim anti fraud FKRTL, Dinas Data primer melalui
tindakan menyediakan media Kesehatan, wawancara
fraud pelaporan tindakan fraud FKTP
- Deteksi BPJSK melakukan deteksi BPJSK, FKTP, Data Sekunder, Data
fraud potensi fraud di Fasilitas Dinas primer melalui
kesehatan menggunakan Kesehatan, wawancara
metode analisa data FKRTL
klaim
- Investigasi Tim anti fraud FKTP, Dinas Data primer melalui
melakukan investigasi Kesehatan, wawancara
berdasarkan hasil deteksi FKRTL
potensi fraud
- Pemberian Direktur/ pemilik FKTP, Dinas Data primer melalui
sanksi Fasilitas kesehatan Kesehatan, wawancara
memberikan sanksi FKRTL
kepada pelaku fraud
C. Outcome
1. Kepuasan 85% puas terhadap BPJSK Data Sekunder
Peserta layanan Fasilitas
kesehatan dan BPJSK
2. Kepuasan 80% provider puas BPJSK Data Sekunder
Provider terhadap layanan BPJSK
e. Cara analisa data

Data evaluasi pencapaian dari adanya kebijakan KMKB, kebijakan
pembayaran berbasis komitmen pelayanan, dan kebijakan pencegahan
kecurangan akan dianalisa secara kuantitatif dan diperdalam pada analisis
kualitatif. Hasil FGD akan direkam secara audio (setelah informed consent), lalu
ditranskripsikan, dikodekan dan diindeks serta disusun dalam bentuk bagan. Data
kualitatif akan dituangkan ke dalam konfigurasi Context-Mechanism-Outcome
(CMO) untuk memudahkan proses analisis menggunakan pendekatan realist
evaluation.
Data pengukuran kepuasan peserta akan dianalisa sacara kuantitatif
dengan statistik deskriptif sederhana untuk melihat perbedaan tingkat kepuasan
sebelum dan setelah adanya kebijakan KMKB, kebijakan pembayaran berbasis
komitmen pelayanan dan pencegahan kecurangan (fraud) dalam Jaminan
Kesehatan. Analisa data untuk melihat hubungan ketiga kebijakan yang terkait
38
dengan sistem penjaminan mutu terhadap kepuasan Peserta dan fasilitas
kesehatan akan dilakukan secara kualitatif.
Sub-Penelitian 1: Evaluasi Kepuasan Peserta dan Penyelenggara
Desain sub-penelitian 1 menggunakan studi retrospektif. Tujuannya
adalah untuk mengetahui capaian kepuasan Peserta dan fasilitas kesehatan
dibandingkan dengan target yang diharapkan sesuai dengan peta jalan menuju
JKN. Sub-penelitian ini akan menjawab dua sasaran peta jalan JKN yaitu
sasaran ke 6 “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan
puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan ke 7
“paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS
Kesehatan maupun dalam layanan difasilitas kesehatan yang dikontrak oleh
BPJS Kesehatan” dengan mengunakan data indeks kepuasan peserta dan
indeks kepuasan fasilitas kesehatan yang bersumber dari BPJSK. Data yang
diambil mulai 2014 hingga 2017 untuk melihat tren kepuasan Peserta dan
fasilitas kesehatan skala kabupaten/kota dan provinsi.
Variabel output : Kepuasan Peserta dan fasilitas kesehatan
Variabel stratifikasi : Lokasi penelitian
Jenis kepesertaan JKN
Wilayah/ daerah
Analisis : Analisis deskriptif akan digunakan untuk menjabarkan
data. Kepuasan Peserta dan fasilitas kesehatan akan
dikategorikan sebagai “di atas target” atau “di bawah
target” berdasarkan data BPJSK tahun 2014-2017.
Kategori kepuasan Peserta di atas target adalah provinsi
yang paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik
dalam layanan di BPJSK maupun dalam layanan difasilitas
kesehatan yang dikontrak oleh BPJSK sedangkan kategori
di bawah target adalah kebalikannya. Kategori kepuasan
fasilitas kesehatan di atas target adalah paling sedikit
80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas atau
mendapat pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan
sedangkan kategori di bawah taget adalah kebalikannya
39
Tabel 3.4 Dummy Table Analisis Kepuasan
Indeks Kepuasan Fasilitas
Indeks Kepuasan Faserta
kesehatan
Provinsi (Kab/Kota) Total Total
Presentase Presentase Presentase Presentase
kepuasan kepuasan ketidakpuasan ketidakpuasan
Provinsi Sumatera Utara:
1. Kabupaten Nias Selatan
2. Kota Medan
Provinsi Sumatera Barat:
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
5. Kabupaten Kepahiang
6. Kota Bengkulu
Provinsi DKI Jakarta:
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
9. Kabupaten Kulon Progo
10. Kota Yogyakarta
Provinsi Jawa Tengah:
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
Provinsi Jawa Timur:
13. Kabupaten Jember
14. Kota Malang
Provinsi Kalimantan Timur:
15. Kabupaten Kutai Kartanegara
16. Kota Samarinda
Provinsi Sulawesi Selatan:
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Provinsi Nusa Tenggara Timur:
19. Kabupaten Timur Tengah
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
21. Kabupaten Merauke
22. Kota Jayapura
Nasional
Sub-Penelitian 2: Evaluasi Intervensi Kebijakan Penerapan KMKB

Desain sub-penelitian 2 menggunakan studi kasus retrospektif. Tujuannya
adalah untuk mengetahui gambaran capaian implementasi kebijakan KMKB terhadap
kepuasan Peserta dan fasilitas kesehatan. Data yang digunakan untuk menilai
implementasi kebijakan Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam menjawab sasaran
peta jalan JKN yaitu sasaran ke 6 “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan
menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan
ke 7 “paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJSK
maupun dalam layanan di Fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh BPJSK. Data
sekunder akan digunakan untuk menguatkan analisa kualitatif berupa data laporan
hasil audit medis, laporan hasil utilisasi review, laporan sosialisasi kewenangan, dan
laporan pembinaan etika dan disiplin profesi diperolah dari TKMKB Cabang BPJS
Kesehatan.
40
Variabel output : Audit Medis, Utilisasi Review, Sosialisasi Kewenangan,
dan Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi
Wilayah/ daerah
Analisis : Data yang diperoleh dari tim TKMKB akan dianalisa secara
deskriptif untuk menggambarkan capaian implementasi
kebijakan KMKB. Variabel dikategorikan sebagai
“dilakukan dan “tidak dilakukan” dan ditambahkan
keterangan tahun pelaksanaan untuk membandingkan
dengan tahun disahkannya kebijakan KMKB.
41
Tabal 3.5 Dummy Table.Evaluasi intervensi kebijakan penerapan KMKB
Audit medik Pembinaan Etika dan Disiplin
Utilisasi Review Sosialisasi Kewenangan
Profesi
Provinsi (Kab/Kota) BPJS Faskes Stakeholder Tahun BPJS Faskes Stakeholder Tahun BPJS Faskes Stakeholder Tahun BPJS Faskes Stakeholder Tahun
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Provinsi Nusa Tenggara
Timur:
19. Kabupaten Timur
Tengah Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
42
Sub-Penelitian 3: Evaluasi Intervensi Kebijakan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP)
Desain sub-penelitian 3 menggunakan studi kasus retrospektif. Tujuannya
adalah untuk mengetahui gambaran capaian implementasi kebijakan KBPKP
terhadap kepuasan Peserta dan Fasilitas kesehatan. Data yang digunakan untuk
menilai implementasi kebijakan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan dalam menjawab sasaran peta jalan JKN yaitu sasaran ke 6
“paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas atau mendapat
pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan ke 7 “paling sedikit 85% peserta
menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJSK maupun dalam layanan di Fasilitas
kesehatan yang dikontrak oleh BPJSK”. Data sekunder akan digunakan untuk
menguatkan analisa kualitatif berupa data jumlah peserta JKN terdaftar di FKTP,
jumlah kapitasi, jumlah klaim non kapitasi, Angka Kontak, Kunjungan Rumah,
Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik, dan Prolanis Rutin Berkunjung diperoleh dari
Dinkes/FKTP/BPJS Kesehatan.
Variabel output : Angka Kontak, Kunjungan Rumah, Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik, dan Prolanis Rutin Berkunjung
Wilayah/ daerah
Analisis : Data yang diperoleh dari FKTP/Dinkes akan dianalisa
secara deskriptif untuk menggambarkan capaian
implementasi kebijakan KBPKK. Variabel dikategorikan
sebagai “sesuai indikator dan “tidak sesuai indikator”.
43
Tabel 3.6 Dummy Table Kesesuain intervensi kebijakan pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP)
Indikator Kunjungan
Indikator Angka kontak Indikator RJ Non Sp Indikator Prolanis
Rumah
BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun
Provinsi (Kab/Kota)
holder holder holder holder
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Kabupaten Nias
Selatan
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
9. Kabupaten Kulon
Progo
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Timur:
19. Kabupaten Timur
Tengah Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
44
Sub-Penelitian 4: Evaluasi Intervensi Kebijakan Pencegahan Kecurangan
Desain sub-penelitian 4 menggunakan studi kasus retrospektif. Tujuannya adalah
untuk mengetahui gambaran capaian implementasi kebijakan Pencegahan Kecurangan
terhadap kepuasan Peserta dan Fasilitas kesehatan. Data yang digunakan untuk menilai
implementasi kebijakan Pencegahan Kecurangan dalam menjawab sasaran peta jalan JKN
yaitu sasaran ke 6 “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan menyatakan puas atau
mendapat pembayaran yang layak dari BPJS Kesehatan” dan ke 7 “paling sedikit 85% peserta
menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJSK maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan
yang dikontrak oleh BPJS Kesehatan”. Data sekunder akan digunakan untuk menguatkan
analisa kualitatif berupa yaitu data klaim INA CBGs yang terunda dan kliam INA CBGS yang
tidak layak diperoleh dari FKRTL, jumlah rujukan non spesialistik diperoleh dari FKTP,
potensi fraud terbanyak per kab/kota diperoleh dari BPJS Kesehatan.
Variabel output : Membangun Kesadaran, Pelaporan Tindakan Fraud, Deteksi Fraud,
investigasi, Pemberian Sanksi
: Wilayah/ daerah
Analisis : Data yang diperoleh dari tim anti fraud FKTP/Dinkes dan FKRTL akan
dianalisa secara deskriptif untuk menggambarkan capaian
implementasi kebijakan pencegahan kecurangan. Variabel
dikategorikan sebagai “dilakukan dan “tidak dilakukan” dan
ditambahkan keterangan tahun pelaksanaan untuk membandingkan
dengan tahun disahkannya kebijakan pencegahan kecurangan.
45
Tabel 3.7 Dummy Table Evaluasi intervensi kebijakan pencegahan kecurangan
Membangun Kesadaran Pelaporan Tindakan Fraud Deteksi Fraud Investigasi Sanksi
BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun BPJS Faskes Stake Tahun
Provinsi (Kab/Kota) holder holder holder holder holder
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Kabupaten Nias
Selatan
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
9. Kabupaten Kulon
Progo
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Timur:
19. Kabupaten Timur
Tengah Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
46
f. Etika Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian yang melibatkan manusia sebagai subyek
penelitian. Persetujuan etik akan diajukan kepada Komite Etik Universitas Gadjah
Mada Yogyakarta.
g. Instrument Penelitian
1) Kebutuhan data sekunder
2) Pedoman review dokumen laporan pengukuran indeks kepuasan peserta dan
fasilitas kesehatan
3) Pedoman FGD untuk menggali konteks dan mekanisme kebijakan yang terkait
dengan sistem penjaminan mutu
4) Pedoman review dokumen laporan KBPKP dari BPJS Kesehatan
5) Pedoman review dokumen laporan fraud oleh fasilitas kesehatan dan peserta
6) Pedoman analisis untuk melihat konteks dan mekanisme dalam sistem
penjaminan mutu terhadap kepuasan Peserta dan provider
7) Pedoman analisis untuk menyusun usulan perbaikan kebijakan sistem
penjaminan mutu
47
DAFTAR PUSTAKA
BPJS Kesehatan. 2015. Petunjuk Teknis Kendali Mutu Kendali Biaya Program JKN.
Jakarta: BPJS Kesehatan
Donabedian, A. 2005. Evaluating The Quality of Medical Care. 1966. Biography
Classical Article Historical Article. Milbank Q.
EURO Guidline on developing quality & safety strategies with a health systems
approach. 2008
Kawal, A.K., et al. 2014. Lean Management in Helath Care: definition, concepts,
methodology and effects reported. Systematic Review (3); 103 – 109.
Koentjoro, Tjahjono. 2007. Regulasi Kesehatan di Indonesia. C.V Andi
Offset.Yogyakarta.
Sengun, H. 2017. Lean Hospital Approach in Health Care. International Journal of

Current Research Vol. 9(1); 45032 – 45037.
The Victorian Government Department of Human Services. 2008. A Guide to Using
Data for Health Care Quality Improvement. Melbourne, Victoria: The Victorian
Government Department of Human Services.
United States Agency for International Development (USAID). 2012. Indicators For
Measuring Universal Health Coverage: A Five-Country Analysis.
World Health Organisation. 2006. Quality if Care: A Process for Making Strategic
Choices in Health Systems. Geneva: World Health Organisation.
Zeithaml, Valarie A., A. Parasuraman, and Leonard L. Barry, “Communication and
Control Processes in the Delivery of Service Quality”, Journal of Marketing, American
Marketing Association, April, 1988.
48
LAMPIRAN
a. Pedoman Wawancara
Lampiran 1: Lembar Penjelasan kepada Calon Informan Penelitian
Lembar Penjelasan kepada Calon Informan Penelitian

Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan: Penerapan
Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan, Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Meningkatkan Mutu
Pelayanan Kesehatan di Indonesia
Pembuka
Selamat pagi/ siang / malam. Pertama-tama izinkan saya memperkenalkan diri dan
tim kami. Nama saya Laksono Trisnantoro (atau tim lain yang mewakili) dari Pusat
Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat,
dan Keperawatan - Universitas Gadjah Mada, saat ini sedang melakukan penelitian
berjudul Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan:
Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis Komitmen Pemenuhan
Pelayanan, Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan di Indonesia.
Kesediaan Subyek
Tim kami bermaksud untuk melibatkan Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk menjadi
informan dalam penelitian ini. Informan yang terlibat dalam penelitian ini yaitu para
pemangku kepentingan dalam implementasi kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional,
yaitu Kepala Cabang BPJS Kesehatan,Tim KMKB, Tim Fraud, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, dan Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (atau yang
mewakili: Kepala Bidang Sosial Budaya atau yang menaungi sektor kesehatan). Tidak
ada kewajiban untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara(i)
memiliki hak untuk mengakhiri wawancara jika Bapak/Ibu/Saudara(i) merasa tidak
nyaman.
Kerahasiaan
Semua jawaban dan data yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dengan baik,
data pribadi yang ditanyakan juga akan tertutup untuk semua pihak yang tidak
berkepentingan dan tidak akan berdampak apa pun kepada partisipan. Hasil
penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
Prosedur Penelitian
Apabila Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini,
Bapak/Ibu/Saudara(i) diminta menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua,
satu untuk Bapak/Ibu/Saudara(i) simpan, dan satu untuk peneliti. Prosedur
selanjutnya adalah Bapak/Ibu/Saudara(i) akan diwawancara oleh tim kami selaku
peneliti tentang topik (1) evaluasi kepuasan peserta dan penyelenggara; (2) evaluasi
implementasi kebijakan penerapan KMKB; (3) evaluasi implementasi kebijakan
pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBPKP) dan (4)
evaluasi implementasi kebijakan pencegahan kecurangan
Manfaat dan Risiko
49
Sebagai subyek penelitian, Bapak/Ibu/Saudara(i) berkewajiban untuk melakukan
wawancara dengan tim peneliti kami. Tidak ada kewajiban lain untuk melakukan
prosedur tertentu. Bapak/Ibu/Saudara(i) akan mendapatkan kompensasi berupa
suvenir atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara(i) di penelitian ini. Risiko atau
ketidaknyamanan yang akan terbebankan pada Bapak/Ibu/Saudara(i) akibat
keterlibatan dalam penelitian ini yaitu waktu yang Bapak/Ibu/Saudara(i) alokasikan.
Bapak/Ibu/Saudara(i) berhak untuk menjawab mau pun tidak menjawab pertanyaan
yang diajukan. Luaran yang ingin dicapai dari penelitian ini adalah masukan bagi
pemangku kebijakan, khususnya Dinas Kesehatan, Pemerintah Daerah,Tim KMKB,
Tim fraud dan BPJS Kesehatan dalam mendukung pencapaian mutu pelayanan dalam
kebijakan JKN.
Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
Informasi Tambahan
Bapak/Ibu/Saudara(i) diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang
belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu
membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menghubungi
Laksono Trisnantoro pada nomor 0274-549425 atau di alamat Pusat Kebijakan dan
Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan Universitas Gadjah Mada Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta. Bapak/
Ibu/ Saudara(i) juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada Komite Etik
Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UGM Telp. 08112666869
atau email: mhrec_fmugm@ugm.ac.id.
50
Lampiran 2: Lembar Persetujuan
Informed Consent (Lembar Persetujuan)

Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan: Penerapan
Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan, Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Meningkatkan Mutu
Pelayanan Kesehatan di Indonesia
Semua penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas telah disampaikan kepada
saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa
apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, saya dapat menanyakan kepada
Laksono Trisnantoro. Maka dengan ini saya menyatakan (*bersedia / tidak bersedia)
berpartisipasi dalam wawancara ini.
*Coret yang tidak perlu
(Nama jelas informan)

_______________________
(tanda tangan informan) (tanda tangan pewawancara)
Tanggal: …………………………
51
Lampiran 3: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Kebijakan KMKB
Pedoman IDI
(ditujukan untuk semua subyek penelitian sub. Kebijakan KMKB)
Informan : Tim TMKB di FKTP, FKTL dan Tim Stakeholder di kab/ kota
Catatan bagi pewawancara :
 Menyebarkan informed consent yang meliputi : nama, jabatan saat itu,
jabatan di tim TMKB, usia, pendidikan terakhir, termasuk unsur yang mana
(organisasi profesi, akademisi, pakar klinis)
a. Instrumen untuk Wawancara TKMKB Koordinasi

(informan: ketua TKMKB di tingkat BPJS Kesehatan cabang)
Identitas informan
 Nama informan :
 Jabatan saat itu :
 Jabatan di tim TMKB :
 Usia informan :
 Pendidikan terakhir :
 Kategori unsur :
a. Organisasi profesi
b. Akademisi
c. Pakar klinis
d. Lainnya
Daftar pertanyaan tentang evaluasi kebijakan KMKB untuk TKMKB Koordinasi
1. Apakah TKMKB telah terbentuk didaerah anda? .
[ ]Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana proses terbentuknya TKMKB (hambatan dan dukungan)?
b. Bila belum terbentuk jelaskan mengapa?
Apakah kegiatan dibawah ini telah berjalan?
2. Melakukan evaluasi kebijakan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi.
[ ]Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana proses melakukannya (hambatan dan dukungan)
b. Bila belum mengapa?
3. Memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS
Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis.
[ ]Ya, [ ] Tidak
52
4. Melakukan pembahasan terhadap usulan perbaikan kebijakan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
5. Membahas hasil audit medis yang memerlukan kebijakan baru.
[ ]Ya, [ ] Tidak
6. Melakukan evaluasi pelayanan kesehatan bagi peserta untuk menyusun profil
pelayanan kesehatan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
7. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai dengan kompetensi.
[ ]Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana proses melakukannya hambatan dan dukungan)
8. Melakukan Utilization review.
[ ]Ya, [ ] Tidak
9. Melakukan Audit medis.
[ ]Ya, [ ] Tidak
10. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
11. Berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
53
12. Menurut anda apakah Kebijakan KMKB dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan
Provider?
a. Apa alasan anda menjawab seperti itu?
b. Instrumen untuk Wawancara TKMKB Teknis (Rumah Sakit)

(Informan: Komite Medik/TKMKB di tingkat Rumah Sakit)
Identitas informan
 Nama informan :
 Jabatan saat itu :
 Jabatan di tim TMKB :
 Usia informan :
 Kategori unsur :
a. Organisasi profesi
b. Akademisi
c. Pakar klinis
d. Lainnya
Daftar Pertanyaan tentang Evaluasi Kebijakan KMKB untuk TKMKB Teknis
1. Apakah ada TKMKB teknis di Faskes anda? .
[ ]Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana proses terbentuknya TKMKB teknis (hambatan dan
dukungan)
b. Bila belum terbentuk jelaskan mengapa?
2. Melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang mencakup aspek
pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
3. Memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS
Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis.
[ ]Ya, [ ] Tidak
4. Melakukan audit medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
[ ]Ya, [ ] Tidak
54
5. Meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
6. Melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala melalui
pemanfaatan sistem informasi kesehatan.
[ ]Ya, [ ] Tidak
7. Menurut anda apakah Kebijakan KMKB dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan
Provider?
55
Lampiran 4: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Pencegahan
Kecurangan
Pedoman IDI
(ditujukan untuk semua subyek penelitian sub. Kebijakan pencegahan
kecurangan)
1. Apakah Tim Anti Fraud telah terbentuk didaerah anda?

[ ] Ya, [ ] Tidak
a. Bila belum terbentuk jelaskan mengapa? (setelah menjelaskan alasan,
langsung lompat ke pertanyaan nomer 13)

Untuk Responden dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan FKRTL
2. Menyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN di
FKTP/FKRTL.
[ ] Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana proses penyusunan kebijakan tersebut?
3. Mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu
dan kendali biaya di FKTP/FKRTL.
[ ] Ya, [ ] Tidak
a. Bila ya, bagaimana caranya?
4. Mengembangkan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata
kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik di FKTP/FKRTL.
[ ] Ya, [ ] Tidak
5. Menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya di FKTP/FKRTL.
[ ] Ya, [ ] Tidak
6. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik di
FKTP/FKRTL.
[ ]Ya, [ ] Tidak
56
7. Melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL dengan cara
meningkatkan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan
klaim; .
[ ]Ya, [ ] Tidak
8. Melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL dengan cara
meningkatkan kemampuan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan
JKN; .
[ ]Ya, [ ] Tidak
9. Melakukan deteksi dan penindakan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL.
[ ]Ya, [ ] Tidak
10. Menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL.
[ ]Ya, [ ] Tidak
11. Monitoring dan evaluasi Program Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL.
[ ]Ya, [ ] Tidak
12. Pelaporan Program Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL.
[ ]Ya, [ ] Tidak
13. Menurut anda apakah Kebijakan Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP/FKRTL
dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan Provider?
a. Apa alasan Anda menjawab seperti itu?
57
Lampiran 5: Lembar Instrumen Wawancara Implementasi Kebijakan KBPKP
Pedoman IDI
(ditujukan untuk semua subyek penelitian sub. Kebijakan KBPKP)
Identitas informan
 Nama informan :
 Nama institusi :
 Jabatan di institusi :
 Usia informan :
1. Apakah Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan telah dilaksanakan di

tempat anda (puskesmas/klinik)?
[ ] Ya [ ] Tidak
a. Jika Ya, bagaimana pelaksanaannya?
b. Bila belum, mengapa?
2. Apakah penilaian komitmen pelayanan di tempat anda (puskesmas/klinik) telah
terlaksana?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah pemenuhan komitmen pelayanan di tempat anda (puskesmas/klinik)
telah mencapai target?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah penilaian Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan di tempat
anda (puskesmas/klinik) telah sesuai dengan Indikator Komitmen Pelayanan?
[ ] Ya [ ] Tidak
5. Apakah penilaian indikator angka kontak, rujukan non spesialistik, prolanis, dan
home visit di tempat anda (puskesmas/klinik) telah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan?
[ ] Ya [ ] Tidak
58
6. Apakah peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis
penyakit yang menjadi kompetensi dokter di tempat anda (puskesmas/klinik)?
[ ] Ya [ ] Tidak
7. Apakah ketentuan batas waktu pembayaran kapitasi dan ketentuan pembayaran
kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan?
[ ] Ya [ ] Tidak
8. Apakah pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan di tempat anda (puskesmas/klinik) telah di monitoring dan evaluasi?
[ ] Ya [ ] Tidak
9. Menurut anda apakah Kebijakan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan Provider?
Dinas Kesehatan
1. Apakah pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan di FKTP telah dimonitoring dan evaluasi?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Apakah pembinaan atas pelaksanaan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan di FKTP telah terlaksana?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Menurut anda apakah Kebijakan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan dapat meningkatkan Kepuasan Peserta dan Provider?
59
13. Pedoman Pengambilan Data Sekunder
1. Kinerja Mitra BPJS Kesehatan
a. FKTP
Kinerja Mitra BPJS Kesehatan
Rerata Klaim Non Kapitasi/
Rerata Jumlah Peserta JKN/ Rerata Penerimaan
Bulan
Provinsi Bulan Kapitasi/ Bulan
PBPU – Pekerja Mandiri
(Kab/Kota)
DPP Klinik PKM DPP Klinik PKM DPP Klinik PKM
(2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014-
2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018)
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang

15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
60
Kinerja FKTP Mitra BPJS Kesehatan
Rerata Rasio Rujukan Non Rerata Rasio Kunjungan Rerata Kunjungan Rumah
Rerata Angka Kontak/Bulan
Provinsi Spesialistik/ Bulan Prolanis/ Bulan (Home Visit)/ Bulan
(Kab/Kota) DPP Klinik PKM DPP Klinik PKM DPP Klinik PKM DPP Klinik PKM
(2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014-
2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018)
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
FKRTL (Rawat Jalan dan Rawat Inap)

Kinerja FKRTL Mitra BPJS Kesehatan
Rerata Kunjungan Rerata Klaim INACBG Rerata Kunjungan Rerata Klaim INACBG
Provinsi RJTL/ Bulan RJTL/ Bulan RITL/ Bulan RITL/ Bulan
(Kab/Kota) Swasta Swasta Swasta Swasta
Pemerintah Pemerintah Pemerintah Pemerintah
(2014- (2014- (2014- (2014-
(2014-2018) (2014-2018) (2014-2018) (2014-2018)
2018) 2018) 2018) 2018)
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
61
Kinerja FKRTL Mitra BPJS Kesehatan
Rerata Kunjungan Rerata Klaim INACBG Rerata Kunjungan Rerata Klaim INACBG
Provinsi RJTL/ Bulan RJTL/ Bulan RITL/ Bulan RITL/ Bulan
(Kab/Kota) Swasta Swasta Swasta Swasta
Pemerintah Pemerintah Pemerintah Pemerintah
(2014- (2014- (2014- (2014-
(2014-2018) (2014-2018) (2014-2018) (2014-2018)
2018) 2018) 2018) 2018)
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
62
2. Kepuasan peserta JKN dan Kepuasan Fasilitas Kesehatan tahun 2014-2018.
Indeks Kepuasan Peserta Indeks Kepuasan Faskes

FKTP FKRTL FKTP FRTL
Provinsi
(Kab/Kota) DPP Klinik PKM Pemeritah Swasta DPP Klinik PKM Pemeritah Swasta
(2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014-
2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018)
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
63
Data Kinerja TIM KMKB BPJS Cabang Tingkat Daerah
Pembinaan Etika
Tahun Tahun Sosialisasi Tahun Tahun
Audit Medik Utilisasi Review dan Disiplin
Pelaksan Pelaksan Kewenangan Pelaksan Pelaksan
Profesi
Provinsi (Kab/Kota) aan aan aan aan
Tidak Tidak Tidak Tidak
Dilaku (2014- Dilaku (2014- Dilaku (2014- Dilaku (2014-
Dilaku Dilaku Dilaku Dilakuk
kan 2018) kan 2018) kan 2018) kan 2018)
kan kan kan an
1. Kabupaten Nias
Selatan
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
9. Kabupaten Kulon
Progo
10. Kab. Gunung Kidul
11.Kota Semarang
12.Kabupaten Demak
13.Kabupaten Jember
14.Kota Malang
64
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Timur:
19. Kabupaten Timur
Tengah Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
65
3. Potensi fraud di FKTP dan FKRTL tahun 2014-2018
Kecurangan (Fraud) Peserta Kecurangan (Fraud) Faskes
FKTP FKRTL FKTP FRTL
Provinsi
(Kab/Kota) DPP Klinik PKM Pemeritah Swasta DPP Klinik PKM Pemeritah Swasta
(2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014- (2014-
2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018) 2018)
2. Kota Medan
3. Kota Padang
4. Kabupaten Agam
Provinsi Bengkulu:
6. Kota Bengkulu
7. Jakarta Timur
8. Kepulauan Seribu
Provinsi DIY:
10. Kota Yogyakarta
11. Kota Semarang
12. Kabupaten Demak
14. Kota Malang
15. Kabupaten Kutai
Kartanegara
16. Kota Samarinda
17. Kabupaten Maros
18. Kota Makassar
Selatan
20. Kota Kupang
Provinsi Papua:
22. Kota Jayapura
Nasional
66
14. Context-Mechanism-Outcome (CMO)
Sub penelitian: Evaluasi kebijakan KMKB
Evaluasi kebijakan KMKB pada TKMKB Koordinasi
Context Strategi/ aktivitas Mechanism Outcome
 Sumber daya Implementasi  Melakukan evaluasi  Peserta puas
manusia kebijakan KMKB kebijakan kewenangan dengan
 Biaya tenaga kesehatan dalam pelayanan yang
 Standar menjalankan praktik diterima dari
prosedur profesi sesuai fasilitas
operasional kompetensi kesehatan dan
 Pedoman  Memberikan BPJS Kesehatan
 Panduan rekomendasi apabila  Faskes puas
 SK terjadi perbedaan dengan
 Pelatihan pemahaman antara BPJS pelayanan yang
 Monitoring dan Kesehatan dengan FKRTL diberikan oleh
evaluasi dalam hal penerapan BPJS Kesehatan
 mutu pelayanan medis.  agar pelayanan
 Melakukan pembahasan kesehatan
terhadap usulan kepada Peserta
perbaikan kebijakan. sesuai dengan
 Membahas hasil audit mutu yang
medis yang memerlukan ditetapkan dan
kebijakan baru. diselenggarakan
 Melakukan evaluasi secara efisien
pelayanan kesehatan
bagi peserta untuk
menyusun profil
pelayanan kesehatan.
 Sosialisasi kewenangan
tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik
profesi sesuai dengan
kompetensi.
 Melakukan Utilization
review.
 Melakukan Audit medis.
 Pembinaan etika dan
disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan.
 Berkoordinasi dengan
fasilitas kesehatan yang
bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
67
Evaluasi kebijakan KMKB pada TKMKB Teknis
 Sumber daya Implementasi  Melakukan pertemuan  Peserta puas
manusia kebijakan KMKB pembahasan dengan
 Biaya implementasi JKN yang pelayanan yang
 Standar mencakup aspek diterima dari
prosedur pelayanan kesehatan fasilitas
operasional tingkat pertama dan kesehatan dan
 Pedoman pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
 Panduan tingkat lanjutan.  Faskes puas
 SK  Memberikan dengan
 Pelatihan rekomendasi apabila pelayanan yang
 Monitoring dan terjadi perbedaan diberikan oleh
evaluasi pemahaman antara BPJS BPJS Kesehatan
Kesehatan dengan  agar pelayanan
FKRTL dalam hal kesehatan
penerapan mutu kepada Peserta
pelayanan medis sesuai dengan
 Melakukan audit medis mutu yang
sesuai dengan ditetapkan dan
ketentuan yang berlaku. diselenggarakan
 Meminta informasi secara efisien
tentang identitas,
diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat
pemeriksaan dan
riwayat pengobatan
Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam
medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai
kebutuhan
 Melakukan pemantauan
dan evaluasi
penggunaan obat, alat
kesehatan, dan bahan
medis habis pakai dalam
pelayanan kesehatan
secara berkala melalui
pemanfaatan sistem
informasi kesehatan.
68
Sub penelitian 3: Evaluasi kebijakan KBPKP
Indikator 1: Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (dimensi mutu efektif)
Context Strategi/aktivitas Mechanism Outcome
 FKTP memiliki Kebijakan FKTP termotivasi rasio rujukan rawat
dokter dengan pembayaran kapitasi oleh kebijakan jalan non
kompetensi yang berbasis pemenuhan kapitasi berbasis spesialistik sesuai
cukup komitmen pelayanan pemenuhan standar
 Dokter didukung (peraturan bersama komitmen
oleh peralatan sekretaris jenderal pelayanan untuk
yang mendukung kementrian mencapai target
penegakan 144 kesehatan RI dan indikator rujukan
diagnosis direktur utama BPJS non spesialistik agar
 Nilai kapitasi Kesehatan no. 2 mendapatkan
besar dan dirasa tahun 2017) kapitasi secara
“sayang” apabila penuh
tidak diterima
secara penuh
 Tidak ada
potongan uang
kapitasi dari
Pemda
Indikator 2: Rasio Kunjungan rumah (dimensi mutu akses)

 FKTP memiliki Kebijakan FKTP termotivasi Persentase angka
dokter dengan pembayaran kapitasi oleh kebijakan kontak sesuai
kompetensi yang berbasis kapitasi berbasis standar
cukup pemenuhan pemenuhan
 Sarana dan komitmen komitmen
prasarana Faskes pelayanan pelayanan untuk
memadai (peraturan bersama mencapai target
 Nilai kapitasi sekretaris jenderal indikator rujukan
besar dan dirasa kementrian non spesialistik agar
“sayang” apabila kesehatan RI dan mendapatkan
tidak diterima direktur utama BPJS kapitasi secara
secara penuh Kesehatan no. 2 penuh
 Tidak ada tahun 2017)
potongan uang
kapitasi dari
Pemda
69
Indikator 3: Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (dimensi integrity)
 FKTP memiliki Kebijakan FKTP termotivasi Rasio peserta
dokter dengan pembayaran oleh kebijakan prolanis yang
kompetensi yang kapitasi berbasis kapitasi berbasis berkunjung ke FKTP
cukup pemenuhan pemenuhan sesuai standar
 Sarana dan komitmen komitmen
prasarana Faskes pelayanan pelayanan untuk
memadai (peraturan bersama mencapai target
 Nilai kapitasi sekretaris jenderal indikator rujukan
besar dan dirasa kementrian non spesialistik agar
“sayang” apabila kesehatan RI dan mendapatkan
tidak diterima direktur utama BPJS kapitasi secara
secara penuh Kesehatan no. 2 penuh
 Tidak ada tahun 2017)
potongan uang
kapitasi dari
Pemda
Indikator 4: Rasio Angka Kontak (dimensi mutu akses)
Context Strategi/aktivitas Mechanism Outcome
 FKTP memiliki Kebijakan FKTP termotivasi rasio angka kontak
dokter dengan pembayaran kapitasi oleh kebijakan sesuai standar
kompetensi yang berbasis pemenuhan kapitasi berbasis
cukup komitmen pelayanan pemenuhan
 Dokter didukung (peraturan bersama komitmen
oleh peralatan sekretaris jenderal pelayanan untuk
yang mendukung kementrian mencapai target
penegakan 144 kesehatan RI dan indikator angka
diagnosis direktur utama BPJS kontak agar
 Nilai kapitasi Kesehatan no. 2 mendapatkan
besar dan dirasa tahun 2017) kapitasi secara
“sayang” apabila penuh
tidak diterima
secara penuh
 Tidak ada
potongan uang
kapitasi dari
Pemda
70
Sub penelitian 4: Evaluasi kebijakan Pencegahan Kecurangan
 Direktur/kepala Implementasi  Menyusunan kebijakan Tidak ada potensi
Faskes telah Permenkes 36 dan pedoman fraud
tersosialisasi tahun 2015 pencegahan Kecurangan
tentang JKN.
Permenkes 36  Mengembangkan
tahun 2015 pelayanan kesehatan
 Seluruh staf yang berorientasi kepada
Faskes kendali mutu dan kendali
tersosialisasi biaya.
tentang  Mengembangkan budaya
Permenkes 36 pencegahan Kecurangan
tahun 2015 JKN sebagai bagian dari
 Ada tim anti tata kelola organisasi dan
fraud di Faskes tata kelola klinis yang
 Pelatihan baik.
 Sumber daya  Menyosialisasikan
manusia kebijakan, pedoman, dan
 Biaya budaya baru yang
 Pedoman berorientasi pada kendali
 SK mutu dan kendali biaya.
 Regulasi daerah  Mendorong pelaksanaan
tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang
baik.
 Melakukan upaya
pencegahan Kecurangan
JKN di FKTP/FKRTL
dengan cara
meningkatkan
kemampuan dokter dan
petugas lain yang
berkaitan dengan klaim.
 Melakukan upaya
pencegahan Kecurangan
JKN di FKTP/FKRTL
dengan cara
meningkatkan
kemampuan manajemen
dalam upaya deteksi dini
kecurangan JKN.
 Melakukan deteksi dan
penindakan Kecurangan
JKN di FKTP/FKRTL.
71
 Menyelesaikan
perselisihan Kecurangan
JKN.
 Monitoring dan evaluasi
Program Pencegahan
Kecurangan JKN.
 Pelaporan Program
Pencegahan Kecurangan
JKN.
72

Full Revisi RE Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Full Revisi RE Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Realis Tentang Efektivitas dan Keberlanjutan Kebijakan:

Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Kapitasi Berbasis

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)

Laksono Trisnantoro : PKMK FK-KMK UGM

Ketua Tim Peneliti

Prof.dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., PhD

Direktur Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan

Dr. dr. Andreasta Meliala, M.Kes., MAS

Pendahuluan: Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dipicu oleh UU

Metode: Penelitian evaluasi kebijakan ini mempunyai 4 sub penelitian yaitu

Gambar 1.1 Indeks Kepuasan Peserta JKN-KIS dan Fasilitas Kesehatan

Apa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang

Perubahan apa yang dapat kita lakukan yang

Amalkan untuk Perencanaan

Cermati hasilnya Diujicoba dilaksanakan

Gambar 2.2 Perbaikan sistem Mikro Pelayanan dengan Model Nolan

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan telah diterapkan

Gambar 2.3 Tim koordinasi dan Tim Teknis KMKB

Gambar 2.4 Kerangka Teori Berdasarkan Teori Donabedian

Gambar 2.5 Kerangka Konsep Adopsi dari Teori Donabedian

Kab. Nias 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

2 Sumatera Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kota Agam 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

3 Bengkulu Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

4 DKI Kota Adm. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kab. 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 3. Tim 10

Kota Kulon 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

6 Jawa Kota 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kab. Demak 1. Kepala DinKes 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

7 Jawa Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

8 Kalimanta Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kab. Kutai 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

9 Sulawesi Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kab. Maros 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

10 Nusa Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

Kab. Timor 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

11 Papua Kota 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 3. Tim 10

Kab. 1. Kepala 1. Kabid PMR 1. Kepala 1. Tim 10

2. Biaya Ketersedian biaya BPJS Kesehatan, Data primer melalui

e. Cara analisa data

Sub-Penelitian 2: Evaluasi Intervensi Kebijakan Penerapan KMKB

Sengun, H. 2017. Lean Hospital Approach in Health Care. International Journal of

Lembar Penjelasan kepada Calon Informan Penelitian

Informed Consent (Lembar Persetujuan)

(Nama jelas informan)

a. Instrumen untuk Wawancara TKMKB Koordinasi

b. Instrumen untuk Wawancara TKMKB Teknis (Rumah Sakit)

1. Apakah Tim Anti Fraud telah terbentuk didaerah anda?

Apakah kegiatan dibawah ini telah berjalan?

1. Apakah Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan telah dilaksanakan di

Provinsi Kalimantan Timur:

FKRTL (Rawat Jalan dan Rawat Inap)

Indeks Kepuasan Peserta Indeks Kepuasan Faskes

Indikator 2: Rasio Kunjungan rumah (dimensi mutu akses)

Context Strategi/ aktivitas Mechanism Outcome

Anda mungkin juga menyukai