Penatalaksanaan Jalan Nafas

Lanjutan:

Kesulitan Ventilasi dan

Intubasi Trakea

Definisi
Jalan nafas sulit :
- Kondisi klinis jalan nafas dimana ventilasi
sungkup muka dan intubasi trakea sulit
dilakukan oleh anestesi yang terlatih dan
berpengalaman

Ventilasi sulit :
- Kesulitan untuk mempertahankan sat O2
>90% dengan sungkup muka dan O2 inspirasi
100%, dimana sebelum ventilasi sat O2 normal
Intubasi sulit :
- Intubasi yang dilakukan lebih dari 3 kali
percobaan atau lebih dari 10 menit

Laryngoscope Intubating Require for Line Of

Sight

Neck flexion
Head extension
Tongue swept to side
and compressed
Mandible elevated
Laryngeal depression

Grading the Airway (Cormack-Lehane)

Figure 2 Cormack-Lehane

Grade I

- Full view of the glottic opening

Grade II

- Posterior portion of glottic opening visible

Grade III

- Only tip of epiglottis is visible

Grade IV

- Only soft palate is visible

Normal

Alignment of the 3-Axes - Adnet F.

Extension

Adnet F. Anesthesiology 2001; 94, 83

Sniffing

Alignment of axes requires soft tissue

compression and distortion

8 healthy conscious volunteers using

MRI scanning, it was not possible to align
the axes of the mouth, pharynx and trachea
in sniffing, extension or neutral positions

CHIN LIFT

HEAD TILT
HEAD TILT never in trauma victims

X
NECK LIFT

CHIN LIFT

HEAD TILT

JAW THRUST

Airway Devices
Oropharingeal Airway

Manual Ventilation

Ayres T-Piece

Laryngoscope

Airway Devices
Oro-pharyngeal tube

Jangan dipakai jika reflex muntah masih (+)

(Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10)

Naso-pharyngeal tube

Tidak merangsang muntah

Hati-hati pada pasien dengan fraktura basis cranii
Ukuran u/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

Airway
Equipment

BASIS CRANII
atap nasopharynx
tulang tipis mudah patah

ARAH TUBE

naso-pharyngeal

Plica vocalis

CRICOTHYROIDOTOMY

Opening Airway (Head Position)

Mask Ventilation

Trachea Intubation

Sellicks Manuever

Used to prevent gastric distention

that can accompany intubation and
ventilation
Technique
Apply slight pressure
anteriorly over cricoid
cartilage
Closes off esophagus

Sellicks
Manuever

Evaluasi Kesulitan Ventilasi

Kriteria ventilasi sulit (Langeron et al) 2 dari:
OBESE
1. Obese (BMI>26 kg/m2)
2. Bearded
3. Elderly (>55 th)
4. Snorers
5. Edentulous

Evaluasi Kesulitan Intubasi

Kriteria :
- Skala LEMON atau MELON
- LM MAP
- 4D
- Wilson Risk Scale
- Magboul 4M

Skala LEMON atau MELON

Look externally
Evaluate 3-3-2-1 rule
Mallampati
Obstruction
Neck mobility

Tabel Skala LEMON

LM-MAP
Look for external face deformities
Mallampati
Measure 3-3-2-1 fingers
Atlanto-occipital extension
Pathological obstructive conditions

4D
Dentition(prominent upper incisor, receding
chin)
Distortion(edema, blood, vomits, tumor,
infection)
Disproportion(short chin, bull neck, large
tongue, small mouth)
Dysmobility(TMJ, cervical spine)

Wilson Risk Score

Weight (0=<90kg,1=90-110kg,2=>110kg)
Head and neck movement (0=>90,1=90,2=<90)
Jaw movement (0=IG>5cm,SL>0, 1=IG<5cm,SL=0,
2=IG<5cm,SL<0)
Receding mandible (0=normal, 1=moderate, 2=severe)
Buck teeth (0=normal, 1=moderate, 2=severe)
Total max 10 points

Magboul 4 MS
Mallampati
Measurement
Movement
Malformation of STOP
(Skull,Teeth,Obstruction,Pathology)

Persiapan Dasar Intubasi Sulit

-

Laringoskop berbagai ukuran

ETT berbagai ukuran
Introducer (stylet, elastic bougie)
Oral dan nasal airway
Set krikotirotomi
Suction
Assistant yang terlatih
LMA berbagai ukuran

Preoksigenisasi 100% O2
Posisi pasien optimal untuk ventilasi dan
intubasi
Konfirmasi ETT setelah intubasi dilakukan

Intubasi oral
-

Induksi dapat dilakukan apabila struktur

laring dan pita suara dapat divisualisasi
dengan laringoskopi awake
Apabila sulit dapat dilakukan blind nasal atau
intubasi dengan bantuan bougie, glidescope,
fiberoptik

Nasal intubasi
-

Nasal intubasi secara awake dengan

fiberoptik
Blind nasal intubasi, ETT dimasukkan
melewati hidung kearah laring dengan
mendengar bunyi nafas spontan melalui ETT,
membutuhkan latihan dan sulit dilakukan bila
kepala dan leher sulit digerakkan

Nasal intubasi
-

Lokal anestesi (topikal, injeksi) Lidokain

Vasokonstriktor, memperluas daerah nasal,
mengurangi perdarahan, membantu efek
anestesi lokal, tampon adrenalin 1:25.000
Anti sialgog untuk mengurangi sekresi jalan
nafas
Blok saraf glossofaringeus, laringeus
superior, transtracheal

Intubasi Retrograde
-

Wire atau kateter epidural dimasukkan

melalui membran krikotiroid ke arah cefalad,
keluar di mulut atau hidung
ETT dimasukkan melalui wire atau kateter
tersebut dengan arah bevel posterior

Laringeal Mask Airway

-

LMA classic, unique, proseal, fastrach, ctrach

Untuk kasus sulit ventilasi dan intubasi
Jenis LMA fastrach dapat dipasang untuk
dilanjutkan intubasi ETT (6.0) secara
langsung atau dengan bantuan gum elastic
bougie ETT dipasang

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Use in OR
Gaining use in out-ofhospital
Not useful with high
airway pressure
Not a replacement for
ETT
Multiple models &
sizes

Combitube
- Dipasang secara blind untuk ventilasi kasus
gawat darurat, baik masuk ke trakea atau
esofagus

Combitube

From AMLS, NAEMT

Induksi anestesia
Menggunakan sedasi (propofol), oksigen, inhalasi
- Laringoskopi dilakukan saat pasien sudah
teranestestesi cukup dalam
- Bila pita suara dpt terlihat, intubasi biasa
- Bila tidak terlihat, ventilasi dgn sungkup muka,
intubasi kembali atau dengan cara lain
- Bila terjadi obstruksi, pasien dapat dibangunkan
- Intubasi pediatrik dengan obstruksi sal nafas atas
(croup, epiglotitis)
-

Penting
-

Pada jalan nafas sulit (ventilasi dan intubasi),

intubasi awake adalah pilihan terbaik
Pelumpuh otot diberikan apabila sudah pasti
tidak ada kesulitan ventilasi

Intubasi gagal
-

Pasien dibangunkan, krikotirotomi /

trakeostomi darurat
Ventilasi sulit dapat dicoba dengan LMA,
combitube

Ekstubasi
-

Ekstubasi saat pasien sadar betul,

kooperatif, reflek jalan nafas sudah baik
Ekstubasi dapat dilakukan dengan insersi
elastic bougie terlebih dahulu, ETT dapat
dipasang kembali melalui bougie bila perlu
reintubasi
Bougie dapat dipakai untuk insuflasi selama
pemasangan ETT

Universal emergency
airway algorithm

Main emergency
airway algorithm

Crash airway algorithm

Difficult airway algorithm

Failed airway algorithm