HEMOFILIA

CHRISTINE NATHALIA LOUPATTY

406151015
PEMBIMBING:

DR. DYANI KUSUMOWARDHANI, SP.A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Periode 22 Februari 2016 30 April 2016

Pendahuluan
Hemofilia: Penyakit gangguan pembekuan darah
bawaan yang pertama dikenal dan sudah banyak
diketahui sejak tahun 1911, sebagai akibat
gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki
yang diturunkan seorang wanita sehat, (1)
sehingga lebih banyak terjadi pada pria,
sedangkan wanita umumnya hanya pembawa
sifat (carrier) atau dapat menjadi penderita
hemofilia jika memperoleh kromosom X dari
ayah hemofilia dan ibu carrier.

 Dalam perkembangan ilmu pengetahuan

selanjutnya, selain hemofilia A yang
disebabkan kekurangan FVIII atau
faktor anti hemofilia, pada tahun 1952
ditemukan hemofilia B yang disebabkan
FIX atau faktor Christmas dan pada
tahun 1953 ditemukan hemofilia C yang
disebabkan kekurangan faktor XI.(1)

Definisi
Kelainan genetik pada darah yang disebabkan adanya

kekurangan faktor pembekuan darah.

Hemofilia A timbul jika ada kelainan pada gen yang
menyebabkan kurangnya faktor pembekuan VIII (FVIII).
Hemofilia B disebabkan kurangnya faktor pembekuan IX
(FIX).
Hemofilia C disebabkan kurangnya Faktor XI dalam
darah dan biasanya gejalanya ringan.
Hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan secara klinis
karena mempunyai tampilan yang mirip dan pola
pewarisan gen yang serupa. (3)

Epidemiologi
Di dunia, insidensi hemofilia A berkisar
antara
1
kasus/5000
laki-laki,
dan
diperkirakan
1/3
di
antaranya
tidak
mempunyai
riwayat keluarga dengan
hemofilia. Hemofilia B berkisar antara 1
kasus/25.000 laki-laki, merupakan dari
seluruh kasus hemofilia.(4)
Sedangkan untuk hemofilia C prevalensi
tertinggi diderita orang-orang Ashkenazi
Jews (di Israel, diperkirakan sekitar 8%).

 Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna

kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak
diderita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar
mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang
hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier).
Mengutip Ketua Himpunan Masyarakat Hemofilia
Indonesia (HMHI), prediksi jumlah penderita
hemofilia di Indonesia sudah menembus 20 ribu
orang. Angka kejadian hemofilia di negara-negara
berkembang memiliki rasio 1:10.000 (data tahun
2012).(7)

Etiologi
Hemofilia diturunkan melalui kromosom
X secara resesif. Karena itu, hemofilia
umumnya diderita oleh anak laki-laki.
Karena
defeknya
terdapat
pada
kromosom X, maka biasanya perempuan
hanya
merupakan
pembawa
sifat(carrier),sedangkan
laki-laki
sebagai penderita.(8)

Hemofilia
diturunkan
oleh
ibu
sebagai
pembawa
sifat
yang mempunyai 1
kromosom
X
normal
dan
1
kromosom
X
hemofilia.

Jika ayah menderita

hemofilia tetapi sang
ibu tidak punya gen
itu, maka anak lakilaki mereka tidak akan
menderita
hemofilia,
tetapi anak perempuan
akan memiliki gen itu.

Wanita akan benarbenar

mengalami
hemofilia jika ayahnya
adalah
seorang
hemofilia dan ibunya
adalah pembawa sifat
(carrier).
Hal ini sangat jarang
terjadi.

Patofisiologi
Mekanisme pembekuan normal pada
dasarnya dibagi 3 jalur yaitu : (1)
Jalur intrinsik, dimulai dari aktivasi F XII
sampai terbentuk F X aktif.

Jalur ekstrinsik, dimulai dari aktivasi F VII

sampai terbentuk F X aktif.

Jalur bersama (common pathway), dimulai

dari aktivasi F X sampai terbentuknya fibrin
yang stabil.

Faktor-faktor Pembekuan
Darah

Klasifikasi
Bergantung pada jenis faktor pembekuan yang
terganggu dan kadar/jumlahnya dalam tubuh. (2,4,5)
Berdasarkan jenis faktor pembekuan yang
mengalami kelainan
Hemofilia A: Kelainan yang disebabkan oleh
kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic factor).
Hemofilia B: Kelainan yang disebabkan oleh
kekurangan faktor IX (Christmas factor).
Hemofilia C: Merupakan penyakit perdarahan
akibat kekurangan faktor XI.

Berdasarkan
pembekuan

kadar

atau

aktivitas

faktor

BERAT

SEDANG

RINGAN

Aktivitas F VIII/IX (%)

<0,01

0,01-0,05

>0,05

Frekuensi kasus

50 70%

10%

30-40%

Hemofilia A

70%

15%

15%

Hemofilia B

50%

30%

20%

Spontan

Trauma

Penyebab perdarahan

minor, Trauma mayor, operasi

kadang spontan
Frekuensi perdarahan

2-4 kali per bulan

4-6 kali pertahun

Jarang terjadi

Gejala Neonatus

Sering PCB, Kejadian ICH

Sering PCB, jarang ICB

Tak pernah PCB, jarang sekali

ICB

Pendarahan otot/sendi

Tanpa trauma

Trauma ringan

Trauma kuat

Pendarahan SSP

Risiko tinggi

Risiko sedang

Jarang

Pendarahan post operasi

Sering dan fatal

Butuh bebat

Pada operasi besar

Dapat terjadi

Kadang terjadi

Pendarahan
cabut gigi)

oral

(trauma, Sering terjadi

Diagnosis
Diperlukan
pemeriksaan
riwayat
keluarga, analisis faktor pembekuan
tersebut, dan analisis DNA. Meskipun
perempuan karier (sehingga biasanya
tidak menunjukkan gejala/asimptomatik),
tetapi
pada
perempuan
dengan
kekurangan faktor tersebut yang sangat
parah dapat juga menunjukkan gejala
(simptomatik).(6)

Anamnesis
Secara klinis, gejala hemofilia A dan B
sulit
dibedakan,
kecuali
dengan
pemeriksaan laboratorium khusus.(2)
Anamnesis
dilakukan
dengan
menanyakan
keluhan
utama
(perdarahan), riwayat keluarga, dan
kondisi khusus (bayi).

Anamnesis Perdarahan
Perdarahan yang umum dijumpai pada penderita
hemofilia adalah hematoma, dapat berupa kebiruan
pada berbagai tubuh, dan hemarthrosis atau
perdarahan yang sukar berhenti.2
Tanda-tanda hemophilia A dan B hampir sama(17), yaitu:
Memar yang besar
Perdarahan pada otot dan sendi
Pemanjangan waktu pendarahan setelah eksisi gigi atau

post-operasi
Perdarahan yang berkepanjangan
khususnya setelah luka kepala

setelah

kecelakaan,

Anamnesis Riwayat Keluarga

dan Kondisi Khusus (Bayi)
Mencari tahu apakah ada riwayat hemofilia pada
saudara laki-laki atau saudara laki-laki ibu.
Seorang ibu diduga sebagai carier obligat jika
mempunyai satu anak laki laki atau lebih dari
satu saudara laki-laki penderita hemophilia.(4,18)
Seorang bayi harus dicurigai menderita hemofilia
jika ditemukan bengkak atau hematoma pada
saaat bayi mulai merangkak atau berjalan. Pada
anak yang lebih besar dapat timbul hemartrosis
di sendi lutut, siku, atau pergelangan tangan.(4)

Gejala Klinis
Tanda dan gejala tersebut di antaranya adalah(19)

Umum: Kelemahan dan Orthostasis

Muskuloskeletal (sendi): Kesemutan, retak, rasa
hangat,
nyeri,
kekakuan,
menggerakkan sendi

kengganan

untuk

Sistem saraf pusat (SSP): Nyeri kepala, leher kaku,

muntah, lesu, mudah marah, sindrom sumsum tulang
belakang

Gastrointestinal

(GI):
hematoskezia, nyeri perut

Hematemesis,

melena,

Genitourinarius: Hematuria, kolik ginjal, perdarahan

pasca-sunat

Lain-lain: Epistaksis, perdarahan mukosa mulut,

hemoptisis, gejala sindrom kompartemen, memar,

Pemeriksaan Fisik
Adanya perdarahan yang dapat berupa :
Hematom di kepala atau tungkai atas/bawah
Hemarthrosis
Sering dijumpai perdarahan interstitial yang
akan
menyebabkan
atrofi
dari
otot,
pergerakan
terganggu
dan
terjadi
kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena
adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha
dan sendi bahu.

Pemeriksaan
Laboratorium
Derajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada konsentrasi FVIII
atau FIX di dalam plasma.
Defisiensi protein pada hemofilia A dan hemofilia B menyebabkan
terjadinya abnormalitas dari whole blood clotting times, prothrombin
time (PT), dan aktifitas partial thromboplastin times (aPTT).
Sedangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk mengetahui
adanya hemofilia C antara lain :
CBC
Kadar faktor XI
Pengukuran faktor VIII, von Willebrand factor
Prothrombin time (PT), aPTT, dan thrombin time (TT) : aPTT
memanjang jika terjadi defisiensi faktor XI, dimana PT dan TT
normal.

Pemeriksaan Pencitraan
Foto

rontgen Hipertropi sinovial, deposit

hemosiderin, fibrosis, dan kerusakan kartilago yang
progresif dengan terbentuknya bone cyst.

USG Digunakan untuk evaluasi sendi. Namun

teknik ini tidak didapat digunakan untuk evaluasi
tulang atau kartilago.

MRI

Evaluasi kartilago, sinovial dan hubungan

antara sendi.

Sedangkan

untuk hemofilia C, tidak satupun

pemeriksaan pencitraan yang diperlukan untuk
konfirmasi diagnosis defisiensi faktor XI. Namun
demikian, pemeriksaan radiologis dapat dilakukan
untuk mengevaluasi perdarahan saat dilakukan
tindakan terapi terhadap perdarahan.

Kriteria Diagnosis
Kecenderungan untuk terjadi perdarahan yang sukar
berhenti setelah suatu tindakan atau timbulnya
kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau
terjadinya hemaarthrosis

Riwayat keluarga . Hemofilia (A dan B) diturunkan

secara sex (X)-linked recessive dan gen untuk faktor
VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang (q)
kromosom X. Oleh karena itu perempuan biasanya
sebagai pembawa sifat sedangkan laki-laki sebagai
penderita.

Masa pembekuan memanjang

Masa protrombin normal, masa tromboplastin parsial
memanjang

Masa

pembekuan

tromboplastin(thromboplastin

Tatalaksana
Pasien dievaluasi melalui berbagai disiplin ilmu,
biasanya terdiri dari hematologist, orthopedist,
physical
therapist,
hepatologist,
infection
disease specialist, psychologist, and genetics
counsellor.
Pada dasarnya, pengobatan hemofilia ialah
mengganti atau menambah faktor antihemofilia
yang kurang. Namun, langkah pertama yang
harus diambil apabila mengalami perdarahan
akut adalah :

-R Restatau istirahatkan anggota tubuh dimana ada luka. Bila kaki

yang mengalami perdarahan, gunakan alat Bantu seperti tongkat.
- I Iceatau kompreslah bagian tubuh yang terluka dan daerah sekitarnya
dengan es atau bahan lain yang lembut & beku/dingin.
- C Compressatau tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami
perdarahan tidak dapat bergerak (immobilisasi). Gunakan perban elastis
namun perlu di ingat, jangan tekan & ikat terlalu keras.
-E
Elevationatau letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari
posisi dada dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal.

 Kemudian,

dalam
dua
jam,
diberikan
pengobatan komprehensif dengan memberikan
faktor pembekuan yang kurang atau terapi
pengganti (faktor VIII atau IX).21
Transfusi konsentrat faktor VIII dengan dosis
BB dalam kg x target faktor yang
diinginkan dalam IU / dl x 0.5. Waktu paruh
konsentrat faktor VIII adalah 8 12 jam. 1 vial
mengandung konsentrat faktor VIII sebanyak
250-3000 IU.
Transfusi faktor IX dengan dosis BB dalam Kg
x target
faktor yang diinginkan dalam
IU/dl. Waktu paruh konsentrat faktor IX adalah
18-24 jam. 1 vial mengandung konsentrat 2502000 IU.
Perdarahan akan berhenti bila pemberian faktor
VIII atau faktor IX mencapai kadar yang

 Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemophilia

disesuaikan berat ringannya perdarahan.

Pada perdarahan ringan bila kadar F VIII mencapai 30%
sudah cukup untuk menghentikan perdarahan.
Komponen utama krioprisipitat adalah faktor VIII atau
anti hemophylic globulin. Penggunaannya ialah untuk
menghentikan perdarahan karena berkurangnya AHG di
dalam darah penderita hemofili A
Faktor VIII atau AHG ini tidak bersifat genetic marker
antigen seperti granulosit, trombosit atau eritrosit
Pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan
pembentukan antibodi yang bersifat inhibitor
terhadap faktor VIII karena itu pemberiannya tidak
dianjurkan sampai dosis maksimal

Tabel 5: Pemberian factor VIII dan IX berdasarkan berat ringannya perdarahan

Jenis perdarahan

Kadar

faktor

yang Dosis F VIII (u/kgbb)

Dosis F IX (u/kgbb)

diinginkan (%)
Ringan

30%

Diberikan 15 u/kgBB Dosis awal 30 u/kgBB

tiap 12 jam selama 2-4 seterusnya 10 u/kgBB
hari

tiap 12 24 jam selama

2-4 hari

Sedang

50%

Dosis awal 30 u/kgBB Dosis awal 60 u/kgBB

dilanjutkan
u/kgBB
selama

10-15 seterusnya 10 u/kgBB

tiap

1-2,

jam tiap 12 jam

hari,

seterusnya dosis yang

sama tiap 12 jam

Berat

100%

Dosis
u/kgBB

awal

40-50 Dosis awal 60 u/kgBB

diteruskan diteruskan sesuai dosis

sesuai dosis sedang

sedang

Tabel 6: Hubungan faktor VIII dan gejala pada perdarahan pada

hemofilia
Kadar faktor VIII

Simptom

<1

Perdarahan spontan sendi dan otot

1-5

Perdarahan hebat setelah luka kecil

5-25

Perdarahan hebat setelah operasi

25-30

Cenderung perdarahan setelah luka atau

(%)

operasi

Tabel 7: Hubungan faktor VIII dan lesi pada perdarahan pada

hemofilia
Lesi

Kadar
normal)

Hemarthrosis ringan,
hematoma

Hemarthrosis berat dan

faktor

VIII

(%

Dosis faktor VIII (unit/kg

BB)

15 20%

10-15

20-40%

15-20

80-100%

40-50

hematoma otot di daerahdaerah penting

Operasi besar

Obat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia :

1,23,24,2,26

DDAVP
Dosis 0,2-0,5 ug/kgBB. Obat ini dilarutkan dalam 30
cc garam fisiologis dan diinfus selama 15-20 menit.
EACA dan Tranexamic Acid
Epsilon Amino Caproid Acid (EACA) dan asam
traneksamik (Tranexamic Acid). Dosis 50-100
mg/kgBB intravena atau peroral, segera sebelum
tindakan dimulai, kemudian diulang 3 jam berikutnya,
dan seterusnya tiap 6 jam selama 1 minggu berikutnya
memberikan hasil yang baik.

 Kortikosteroid
Pada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut
hemarthrosis pemberian kortikosteroid sangat berguna.
Kortikosteroid juga diberikan bila timbul anti koagulan
atau reaksi anafilaksis sesudah pemberian kriopresipitat.
Analgetik
Bila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi,
atau rasa sakit sebab lainnya, obat analgetik dapat
diberikan. Sebaiknya aspirin harus dihindarkan, begitu
pula obat analgetik lainnya yang mengganggu agregasi
trombosit.

 Pengobatan utama pada penderita hemofilia C

terutama dengan pemberian produk plasma (FFP).
FFP dapat digunakan jika tidak didapatkan
konsentrat faktor XI.
Dosis pemberian untuk loading dose adalah 15-20
mL/kgBB IV, selanjutnya diberikan 3-6 mL/kgBB.
Selama pemberian harus selalu dimonitor overload
cairan terutama pada anak-anak kecil; adanya reaksi
alergi; premedikasi yang diberikan adalah
acetaminophen dan anti histamin (seperti
diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi. 10

Prognosis
Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih
awal dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas
penderita hemofilia A dan B.
Angka bertahan hidup penderita dapat mencapai
11 tahun atau kurang tergantung dari beratnya
penyakit dan pengobatan yang diberikan.
Prognosis penderita hemofilia C dengan defisiensi
parsial cukup baik apalagi jika tidak didapatkan
manifestasi perdarahan. Jika terjadi perdarahan
masif maka diagnosisnya menjadi jelek. 10

Komplikasi
Perdarahan intracranial
Gangguan tumbuh kembang

Evaluasi dan
Pemantauan
Evaluasi dilakukan setiap 6-12 bulan
untuk semua pasien hemophilia, antara
lain:
Status musculoskeletal
Transfusion-related infection (terutama
pasien yang mendapat kriopresipitat atau
FFP)

Kesehatan gigi dan mulut

Pencegahan dan Edukasi

Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun
ada beberapa hal sebagai tindakan
preventif yaitu pencegahan terjadinya
perdarahan akibat trauma disamping
pencegahan terhadap terjadinya trauma
sendiri.

 Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang harus

diperhatikan :
Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs).

Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi, terutama
untuk vaksin hepatitis B.

Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki.

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluarga

maka selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya
defek genetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya carrier pada
ibu. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain
amniocentesis dan chorionic villus sampling (CVS) , dengan
pemeriksaan ini dapat diketahui adanya defek genetik pada fetus
yang menyebabkan terjadinya hemofilia.

Jika ibu tetap menginginkan melanjutkan kehamilannya maka harus diberikan

penjelasan mengenai keadaan bayinya dan tindakan persalinan yang akan
dilakukan:

Hindari trauma
Hindari mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi kerja trombosit

yang berfungsi membentuk sumbatan pada pembuluh darah, seperti asam

salisilat, obat anti radang jenis nonsteroid, ataupun pengencer darah seperti
heparin.
Jaga berat badan tubuh anak agar tetap ideal dengan mengkonsumsi makanan
dan minuman yang menyehatkan. Pasalnya, berat badan berlebih dapat
mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki.
Rawat gusi dan gigi anak dengan baik serta lakukan pemeriksaan kesehatan
gigi dan gusi secara rutin. Sebab sedikit masalah pada gigi dan gusi bisa
mengakibatkan perdarahan.
Kenakan tanda khusus seperti gelang atau kalung yang menandakan
bahwa ia menderita hemofilia.
Hal ini penting dilakukan agar ketika terjadi kecelakaan atau kondisi darurat
lainnya, personel medis dapat menentukan pertolongan khusus.

Daftar Pustaka
Tambunan KL, Widjanarko A. Kelainan hemostasis bawaan. Dalam : Ssoeparman dkk
(eds). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1990 : 452-9.
Ikatan Dokter Anak Indonesia, Buku Ajar Hematologi-Onkologi. Jakarta:Badan Penerbit
IDAI; 2012. h.174-177.
dr. Arie Yulianto. 2010. Kenali Hemofilia Sejak Dini!. Available from: URL:
http://www.tanyadokteranda.com/artikel/2010/03/kenali-hemofilia-sejak-dini. Accessed:
23 Maret 2016.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata. M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009. h.1307-1312
NIH. 2013. What is Hemophilia?. National Institue of Health, U.S Department of Health
and Human Services. Diakses tanggal 20 Maret 2016
Elzinga HS. Hemophilia. In : Christopher T. Coughlin (ed). Hematology. 2002.
Http://www.Hemophilia.Html.
Building a family of support. Available from:
http://www.pusdatin.kemkes.go.id/pdf.php?id=15042000001. Diakses tanggal 20 Maret
2016
dr. Arie Yulianto. 2010. Kenali Hemofilia Sejak Dini!. Available from: URL:
http://www.tanyadokteranda.com/artikel/2010/03/kenali-hemofilia-sejak-dini. Accessed:
23 Maret 2016.

 Elstrom R. Hemophilia B. University of Pennsylvaina

Medical Center, Phiiladelphia, PA. Review provided by

VeriMed Healthcare Network. Http://www.ADAM.Com.Inc .
Mathew P. Hemophilia C. Montoya Hemophilia Center.
Department of Pediatrics, University of New Mexico.
Copyright 2002, eMedicine.com, Inc. Http://www.
eMedicine.com.html
Suega,K.,dkk. 2006. Seorang Penderita Hemofilia dengan
Pendarahan Masif. Dalam
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/seorang%20pender
ita%20hemofilia%20ringan%20dengan%20perdarahan%20ma
sif%20(dr%20renny).pdf
. Diakses pada tanggal 18 Maret 2016.
Bur. 2006. Mengenali Gejala Hemofilia. Available from:
URL:
http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/hemofilia
240906.htm
. Accessed: 23 Maret 2016.
Setiabudy R. Diagnosis hemofilia secara laboratorik.
Bagian Patologi Klinik FKUI-RSCM Jakarta. Dibacakan
pada Simposium Diagnosis dan Penatalaksanaan
Hemofilia. FKUI Jakarta, 2002.

 National Hemophilia Foundation. Types of Bleeding Disorder.

Diakses tanggal 20 Maret 2016

http://www.hemophilia.org/NHFWeb/MainPgs/MainNHF.aspx
?menuid=179&contentid=45&rptname=bleeding
>
Schulman, sam. 2012. Mild Hemophilia: Revised Edition.
World Federation of Hemophilia.
Hemophilia. The University of Chicago diakses tanggal 20
Maret 2016
https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/hemophilia-0
World Federation of Hemophilia. 2012. What is Hemophilia?.
diakses tanggal 20 Maret 2016
http://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=646
Pedoman Pelayanan Medik IDAI 2009
Nika Astika. 2010. Hemofilia. Available from: URL:
http://gangguankesehatananak.blogspot.com/2010/10/hemofili
a.html
. Accessed: 23 Maret 2016.
Agaliotis DP. Hemophilia, overview. Department of Medicine,
Division of Hematology/Medical Oncology. University of
Florida Health Science Center at Jacksonville. Copyright 2002,
eMedicine.com, Inc. Http://www. eMedicine.com.html

 Bambang Permono, IDG Ugrasena, Mia Ratwita A. 2006. Hemofilia. Available from:

URL:
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&fil
epdf=0&pdf=&html=07110-owmq240.htm
. Accessed: 23 Maret 2016.
2009. Hemofilia. Available from: URL:
http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/hemofilia.pdf . Accessed: 23 Maret 2016.
Shapiro, Ami D. An overview of hemophilia. 2002. Http://www.hemophilia.pdf.Html
Brewer, A.,dkk. 2006. Guidelines for Dental Treatment of Patients with Inherited
Bleeding Disorders. Dalam
http://www.wfh.org/2/docs/Publications/Dental_Care/TOH-40_Dental_treatment.pdf .
Diakses pada tanggal 18 Maret 2016.
Little, J.W.,dkk. 2008. Dental Management of the Medically Compromized Patient 7th
Ed. Canada : Elsevier.
Scully, C.,dkk. 2008. Oral Care For People With Hemophilia Or A Hereditary Bleeding
Tendency Edisi Kedua. Canada: World Federation Of Hemophilia.
Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, Richard E. Behrman.
Essentials of Pediatrics. 6th ed. Nelson. 2011.

Terima Kasih