Status Ujian Pasien

I.

Anamnesis
Idientitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Pekerjaan

Tanggal Masuk RS

Anamnesis dilakukan pada tanggal

Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Sosial Ekonomi:

II.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggall
Status generalis
Keadaan Umum

Keadaan Sakit

Kesadaran

Tanda Vital
-Nadi

-Tekanan Darah

-Napas

-Suhu

Kulit

: warna kulit sawo matang, sianosis ( ), Dekubitus ( )

Kepala

: Bentuk bulat lonjong, simestris, nyeri tekan ( )

Mata

: Konjungtiva anemis ( ), sklera ikterik ( )

Telinga

: Sekret( )

Hidung

: Sekret ( ), deviasi septum ( )

Mulut

: Bibir sianotik ( ), lidah kotor ( ), tonsil T /T

Leher

: Pembesaran limonodi ( ), kaku kuduk ( ), deviasi trakea ( ),

pembesaran tiroid ( ), tekanan JPV ( ) refluks

hepatojugular ( )
Torak

Paru
-Inspeksi:

statis

Dinamis :

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

Abdomen
-Inspeksi

: bentuk simetris, venektrasi ( ),striae ( )

-Palpasi

:Nyeri tekan ( ),
Hati

Lien

-Perkusi

: asites( )

-Auskultasi

:Bising Usus ( )

Ekstremitas

: Udem ( ).sianosis jari ( ), jari tabuh ( ), tremor ( )

Status Lokalis
Jantung
-inspeksi

-Palpasi

:
Thrill ( )

-Perkusi

-Auskultasi

: Bunyi jantung S1 S2
gallop( )

III.

Pemeriksaan Penunjang

, murmur ( )

Hasil ECG

Hasil Rontgen

IV.

Resume

V.

Diagnosis:
Diagnosis Fungsional :

VI.

Diagnosis Anatomi

Diagnosis Etiologi

Tatalaksana
Non Medika Mentosa

Medikamentosa

Yang disarankan

VII.

Prognosis
Ad vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

:
:
: