NO RM

NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR

:
:
;
:

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal ;
Diagnosis Medis:
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB:
kg
TB:
cm
IMT:
kg/cm2
Biokimia

Lingkar Lengan Atas:

Tinggi Lutut
:

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Jenis
Ya/tidak
Telur, Susu sapi & produk olahannya,
kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandum,
udang, ikan

Keterangan

Pola makan
Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Dietisien (Ahli Gizi)

Ginta . P

cm
cm

NO RM
NUTRITIONAL RISK SCREENING
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Skrining :
TB :

Nama :
Kamar :
Tanggal masuk RS :
BB :
Diagnosis :
1. Skrining awal

Jawaban
Ya
Tidak

Kriteria
1
2
3
4

Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk wanita dan LLA < 26,3 untuk pria?
Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir?
Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir?
Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU)
- Jika tidak untuk semua criteria skrining diulang 1 minggu kemudian
- jika ada 1 atau lebih criteria dengan jawaban ya dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut 1
Risiko Gizi
Kriteria
Absen (skor 0)
Status gizi normal
Ringan (skor 1)
Kehilangan BB > 5 % dalam 1 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (skor 2)
Kehilangan BB > 5 % dalam 2 bulan atau asupan 25 50 % dari
kebutuhan atau IMT < 18,5
Berat (skor 3)
Kehilangan BB > 5 % dalam 1 (> 15% dalam 3 bulan) atau asupan
0 25% dari kebutuhan atau IMT < 18,5
3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi
Kriteria
Absen (skor 0)
Status Gizi Normal
Ringan (skor 1)
Fraktur, Pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM, Kanker)
Sedang (skor 2)
Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah, sepsis
Berat (skor 3)
Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I

Skrining lanjut II

Usia > 70 tahun

Skor

Skor

Total Skor

SKOR
RISIKO / TIDAK BERISIKO
Keterangan:
- Skor 3 : risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
- Skor < 3 : tidak berisiko malnutrisi, atau bias dilakukan skrining seminggu kemudian