FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal :

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah )1

N S S )1

Alamat Sekolah )1

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap

NPSN )1

(tanpa singkatan dan gelar)

NIK

Jenis kelamin

Tempat, Tgl Lahir

Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

Alamat Tempat Tinggal

Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

10 Agama
11 N P W P

12 Kewarganegaraan
13 Status Kawin
14 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Jika PNS,

NIP
KEPEGAWAIAN

15 Status Pagawai
Jika PNS,

NIP

16 N I Y/N I G K
17 N I G B
18 N U P T K
19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan

(Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT CPNS

(Tanggal/Bulan/Tahun)

26 TMT PNS

(Tanggal/Bulan/Tahun)

23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS

27 Pangkat/Golongan

*) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon

No. Fax

E-mail
ANAK
No
Urut

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyele

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Pu

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

TUNJANGAN
No

Jenis

Nama

Instansi

Sumber Dana

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

TMT : Tanggal Mulai Tugas

Jam Per Minggu

No SK

TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

No

Pangkat / Golongan

No. SK Inpasing

TMT Inpasing

Angka Kr

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Pengahargaan

Nama

NILAI TES
No

Jenis Tes

Nama

Penyelenggara

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat
Golongan

No SK

Tgl SK

TMT KGB

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tgl SK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

Jenjang
Kependidikan

Gelar
Akademik

Satuan Pendidikan

Fakultas

Kependidikan

Tahun Masu

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No. Sertifikasi

Tahun Sertifikasi

Bidang Study

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui :
Kepala ...............................

......................................
NIP. ..................................

DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F - PTK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

DATA PRIBADI

RT

RW

Kode Pos

KEPEGAWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

OMPETENSI KHUSUS

KONTAK
-

ANAK
Nama Anak

L/P

Tempat Lahir

Tgl Lahir
*(dd/mm/yy)

Thn Masuk

BEASISWA
Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima

BUKU
Penerbit

DIKLAT
Penyelenggara

Tahun

Peran

KARYA TULIS
Publikasi

Keterangan

KESEJAHTERAAN
Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Status

TUNJANGAN
Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai Tahun

Nominal

Status

TUGAS TAMBAHAN
No SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

INPASING
Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN
Nama

Tahun

Instansi

Penyelenggara

Tahun

Skor

NILAI TES

WAYAT GAJI BERKALA

TMT KGB

Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

AT JABATAN STRUKTURAL

K Struktural

TMT Jabatan

WAYAT KEPANGKATAN
TMT Pangkat

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

AT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun Masuk Tahun Lulus

NIM

Masih Kuliah

Semester

IWAYAT SERTIFIKASI
Bidang Study

NRG

No. Peserta

AT JABATAN FUNGSIONAL
SK Jabatan Fungsional

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.

IPK