LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ADHF

DI ICCU RSUP DR. SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Mestika Elok Arviana
13/375146/KU/17474

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

A. DEFINISI
Banyak definisi yang telah digunakan selama lebih 50 tahun untuk
mendefinisikan gagal jantung. Gejala gejala yang menjadi sorotan antara
lain kompleks gejala seperti haemodynamik, konsumsi oksigen atau kapasitas
melakukan kegiatan fisik. Gagal jantung merupakan gejala gejala dimana
pasien memenuhi ciri berikut: gejala gejala gagal jantung, nafas pendek
yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas, dan atau kelelahan;
tanda tanda retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan
tungkai.
Selain itu gagal jantung dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis
dimana pasien memiliki beberapa gambaran antara lain gejala khas gagal
jantung (sesak napas saat aktifitas fisik atau saat istirahat, kelelahan, keletihan,
pembengkakan pada tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia,
takipnea, pulmonary rales, efusi pleura, peningkatan jugular venous pressure,
edema perifer, hepatomegali) dan temuan objektif pada abnormalitas struktur
dan fungsi jantung saat istirahat (kardiomegali, bunyi jantung ketiga, cardiac
murmur,

abnormalitas

pada

elektrokardiogram,

penigkatan

konsentrasinatriuretic peptide).
B. ETIOLOGI
Ada beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. Penyebab
yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi
kerusakan atau hilangnya otot jantung, iskemik akut dan kronik, peningkatan
tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti
atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab
penyakit miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien
gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10%.

Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung

secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal [dengan ketiadaan
penyakit jantung koroner, hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung
kongenital lainnya] yang berperan terjadinya abormalitas miokard.
C. PATOFISIOLOGI
Ketidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah secara langsung
menciptakan suatu keadaan hipovolemik relatif yang lebih dikenal
dengan arterial underfilling. Selain itu respon terhadap faktor faktor
neurohormonal (seperti sistem saraf

simpatis, renin angiotensin

aldosterone system, arginine vasopressin dan endotelin 1) menjadi

teraktivasi untuk mempertahankan euvolemia yang menyebabkan retensi
cairan, vasokonstriksi, atau keduanya. Pada pasien tanpa gagal jantung, respon
ini untuk mengakhiri volume cairan yang telah dipertahakan.
Aktivasi neurohormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin proinflamasi
dan mediator mediator apoptosis miosit. Elevasi neurohormonal dan
imunomodulator yang diamati pada pasien dengan ADHF yang dikaitkan
dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien
D. GEJALA KLINIS
Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan
yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala gejala
ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal
jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini.
variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif
dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis
dengan gagal jantung.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg

c. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)

d. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
e. Gula darah
f. Kolesterol, trigliserida
g. Analisa Gas Darah
2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
a. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
b. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
c. Aritmia
d. Perikarditis
3. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
a. Edema alveolar
b. Edema interstitiels
c. Efusi pleura
d. Pelebaran vena pulmonalis
e. Pembesaran jantung
F. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :
1. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahanbahan farmakologis
3. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik , diet dan istirahat.
4. Menghilangkan faktor pencetus ( anemia, aritmia, atau masalah medis
lainnya )
5. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun
bedah.
G. Diagnosa Keperawatan
a.
Penurunan Curah Jantung
Batasan Karakteristik :
Perubahan kecepatan jantung.
Aritmia
Bradikardia
Perubahan EKG
Palpitasi
Takikardi
P erubahan preload

edema
penurunan tekanan vena central

penurunan tekanan arteri paru

kelemahan
distensi vena jugularis
murmur
peningkatan BB

Perubahan afterload

kulit berkeringat
dispnea
penurunan nadi perifer
penurunan tahanan tekanan darah sistemik
perubahan warna kulit

NOC
Keefektifan pompa jantung
Kriteria hasil yang disarankan:

NIC
Perawatan jantung akut
-

a. Menunjukkan curah jantung

lokasi, penyebaran, durasi, faktor

yang memuaskan,dibuktikan
dengan keefektifan pompa
jantung,status sirkulasi,perfusi
jaringan(organ abdomen) dan
perfusi jaringan(perifer).
b. Status sirkulasi
Menunjukkan status sirkulasi
dibuktikan dengan indikator
kegawatan sebagai berikut:
- Denyut jantung dalam
-

batasnormal
Tekanan vena central dan

presipitasi, dan faktor yang meringankan)

Pantau ritme dan denyut jantung
Auskultasi bunyi jantung
Pantau status neurologis
Pantau masukan/keluaran , keluaran urin

dan berat badan setiap hari

Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan

lebih lanjut
Dapatkan 12-lead EKG
Pantau fungsi ginjal
Pantau fungsi hati
Pantau tekanan darah dan parameter

hemodinamik
Pantau faktor yang menentukan dalam

pemberian oksigen
Pertahankan lingkungan yang kondusif

untuk istirahat dan penyembuhan

Hindari mengambil suhu rektal
Mencegah pembentukan trombus perifer
Memberikan medikasi untuk

tekanan dalam paru dalam

-

batas normal
Hipotensi ortostatis tidak

ada
Distensi vena leher tidak

ada
Edema perifer tidak ada
Asites tidak ada
Denyut perifer kuat dan

Evaluasi nyeri dada (seperti:intensitas,

mengurangi/mencegah nyeri

simetris
Status kognitif dalam status
normal

b.

Nyeri akut b/d agen injuri fisik

Batasan karakteristik:
Melaporan nyeri secara verbal dan non verbal
Menunjukkan kerusaan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Gangguan tidur
Perubahan dalam nafsu makan
Respon otonom perubahan otonom dalam tonus otot
NOC
Kriteria hasil yang disarankan:
a. Kontrol nyeri
b. Tingkat kenyamanan

NIC
Manajemen nyeri
-

Lakukan penilaian nyeri secara

komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas dan penyebab

Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal
Pastikan pasien mendapatkan perawatan

dengan analgetik
Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap

respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap

kehidupan sehari-hari
Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum

menjadi menyakitkan
Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai

dengan respon pasien

Anjurkan untuk istirahat yang adekuat

untuk mengurangi nyeri

Dorong pasien untuk mendiskusikan

pengalaman terhadap nyeri

Kontrol faktor lingkungan yang dapat
menimbulkan ketidaknyamanan pada
pasien

Pilih variasi dari ukuran pengobatan

Pemberian analgesik
-

Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,dan

hebatnya nyeri sebelum mengobati pasien

Cek order mengenai obat,dosis dan

frekuensi analgesik yang diberikan

Pilih analgesik yang tepat
Tentukan analgesik yang disukai,rute
pemberian dan dosis untuk mencapai

analgesik yang optimal

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian obat

Berikan analgesik adjuvan dan atau
pengobatan ketika dibutuhkan analgesia

yang potensial
Pertimbangkan penggunaan infus yang

berkelanjutan
Pencegahan keamanan untuk pasien yang

menerima analgesik
Instruksikan untuk meminta pengobatan
nyeri PRN sebelum nyeri menjadi hebat

c.

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

NOC
Kriteria hasil yang disarankan:
a. Keseimbangan elektrolit dan
b.
c.
d.
e.
f.
g.

asam basa
Hidrasi
Pengetahuan:cara perawatan
Respon pengobatan
Kontrol resiko
Deteksi resiko
Status tanda-tanda vital

NIC
Manajemen elektrolit : hipokalemia
-

Mengambil spesimen untuk analisis kadar

potasium dan ketidakseimbangan elektrolit

Pantau nilai labor yang berhubungan

dengan hipokalemia
Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan

penurunan kadar postasium

Pantau gastrointestinal yang menyebabkan

penurunan kadar postasium

Berikan suplemen postasium sesuai resep

yang diberikan
Pantau fungsi ginjal,EKG,dan serum

postasium saat penggantian

Cegah iritasi akibat suplemen postasium
Pantau keracunan digitalis
Hindari pemberian zat alkalin
Pantau manifestasi pada neurologis akibat

kondisi hipokalemia
Hindari pemberian zat alkalin
Pantau manifestasi jantung akibat kondisi

hipokalemia
Pantau manifestasi pulmonal akibat

kondisi hipokalemia
Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
Pantau tanda-tanda kegagalan nafas
Pantau kejadian hiperkalemia
Pantau diuresis berlebihan
Pantau status cairan,termasuk intake dan

output
Berikan

makanan

yang

mengandung

postasium tinggi
d.

Intoleransi aktifitas b/d insufisiensi O2

NOC
Daya Tahan
Indikator :

NIC
Terapi aktivitas
-

Kinerja rutin yang biasa

dan / atau rekreasi dalam perencanaan dan

Aktivitas
Penampilan istirahat

monitoring program aktivitas, yang sesuai.

Tentukan
komitmen
pasien
untuk
peningkatan frekuensi dan / atau berbagai

Konsentrasi
Kekuatan otot

Kolaborasi dengan terapis kegiatan, fisik,

Kadar oksigen darah

aktivitas.
Membantu untuk mengeksplorasi makna
pribadi aktivitas biasa (misalnya, bekerja)

dan / atau aktivitas rekreasi favorit.

Membantu untuk memilih aktivitas sesuai
dengan fisik, capabiliti psikologi, dan

sosial.
Membantu untuk fokus pada apa yang

dapat
-

pasien

lakukan,

bukan

pada

ketidakmampuan.
Membantu untuk mengidentifikasi dan
memperoleh sumber daya yang dibutuhkan

untuk aktivitas yang diinginkan

Membantu
untuk
mendapatkan

transportasi aktivitas, yang sesuai.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

preferensi untuk aktivitas.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang berarti.

Membantu pasien untuk menjadwalkan
periode waktu tertentu untuk aktivitas

pengalihan ke rutinitas sehari-hari.

Membantu pasien/ keluarga
mengidentifikasi

defisit

pada

untuk
tingkat

aktivitas.
Anjurkan pasien/ keluarga tentang peran
aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif

dalam fungsi menjaga kesehatan.

Instruksikan pasien/ keluarga bagaimana
melakukan aktivitas yang diinginkan atau

yang dianjurkan.
Membantu pasien/
beradaptasi

dengan

keluarga

untuk

lingkungan

agar

mengakomodasi aktivitas yang diinginkan.

Memberikan aktivitas untuk meningkatkan
rentang perhatian dalam konsultasi dengan

PL
Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika
pasien telah terbatas dalam waktu, energi,

atau gerakan.
Rujuk
ke

masyarakat atau program aktivitas

Membantu dengan aktivitas fisik secara

pusat-pusat

pelayanan

teratur

(misalnya,

ambulasi,

tranfers,

berputar, dan perawatan pribadi), yang

-

diperlukan.
Memberikan aktivitas motorik kasar bagi

pasien hiperaktif
Buatlah lingkungan yang aman untuk
gerakan otot kontinu besar, seperti yang

ditunjukkan
Menyediakan

meredakan ketegangan otot

Menyediakan
permainan

nonkompetitif, terstruktur, dan aktif.

Mempromosikan
keterlibatan
dalam

aktivitas

motorik

untuk

kelompok

aktivitas rekreasi dan pengalihan ditujukan

untuk mengurangi kecemasan, kelompok
bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan,
berenang, sederhana, tugas beton, game
sederhana, tugas-tugas rutin, tugas-tugas
rumah tangga, perawatan teka-teki dan
-

kartu.
Memberikan

berpartisipasi dalam aktivitas.

Membantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

Memantau emosional, fisik, sosial, ang

respon rohani untuk aktivitas

Membantu pasien untuk
kemajuan

penguatan

menuju

positif

untuk

memantau

pencapaian

tujuan

sendiri
Manajemen energi
-

Tentukan keterbatasan fisik pasien

Tentukan pasien/ yang lainnya

signifikan penyebab persepsi kelelahan

Mendorong verbalisasi perasaan tentang
keterbatasan

yang

Menentukan

penyebab

kelelahan

(misalnya, perawatan, nyeri, dan obat-

obatan)
Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas
yang

dibutuhkan

untuk

membangun

ketahanan
Memantau

memastikan sumber energi yang memadai

Konsultasikan dengan ahli gizi tentang

asupan

nutrisi

untuk

cara-cara untuk meningkatkan asupan

-

makanan berenergi tinggi

Memantau pasien untuk
kelelahan

fisik

berlebihan
Memantau

dan

respons

bukti

emosional

dari
yang

kardiorespirasi

terhadap aktivitas (misalnya, takikardia,

dysrhytmias lainnya, dispnea, diaforesis,
pucat,

tekanan

hemodinamik,

tingkat

pernapasan).
Pola tidur. Monitor / catatan pasien dan

jumlah jam tidur

Memantau
lokasi

ketidaknyamanan

atau

gerakan / aktivitas
ketidaknyamanan

fisik

dan

sifat

nyeri

selama

yang

dapat

mengganggu fungsi kognitif dan self-

monitoring / regulasi aktivitas

Tetapkan batas dengan hiperaktif bila
mengganggu orang lain atau dengan

pasien.
Batasi rangsangan lingkungan (misalnya,
cahaya

dan

kebisingan)

memfasilitasi relaksasi
Batasi jumlah dan
pengunjung, yang sesuai

interupsi

untuk
oleh

Mempromosikan
limination

bedrest/aktivitas

(misalnya,

meningkatkan

jumlah waktu istirahat).

Mendorong alternatif istirahat dan periode

aktivitas.
Aturlah aktivitas fisik untuk mengurangi
kompetisi untuk suplai oksigen ke fungsi
tubuh yang vital (misalnya, menghindari

aktivitas segera setelah makan)

Gunakan pasif dan / atau rentang aktif-ofgerakan

latihan

untuk

meredakan

ketegangan otot
Menyediakan menenangkan
pengalihan

untuk

aktivitas

mempromosikan

relaksasi
Mendorong tidur siang, jika sesuai
Membantu pasien untuk menjadwalkan

waktu istirahat
Hindari aktivitas perawatan selama waktu

istirahat yang dijadwalkan

Rencana aktivitas untuk perods ketika

pasien memiliki energi yang paling

Membantu pasien untuk duduk di sisi
tempat tidur (misalnya, ambulasi, transfer,
berputar, dan perawatan pribadi), yang

diperlukan
Memantau administrasi dan efek stimulan

dan depresi.
Mendorong aktivitas

fisik

(misalnya,

ambulasi kinerja aktivitas hidup seharihari, konsisten dengan sumber-sumber

-

energi pasien)
Memantau
oksigen

pasien

respon

(misalnya, denyut nadi, irama jantung, dan

tingkat pernapasan) untuk perawatan diri

atau menyusui aktivitas

Ajarkan teknik lain pasien dan signifikan
dari

perawatan

meminimalkan

diri

yang

konsumsi

akan
oksigen

(misalnya, teknik ang pemantauan diri

mondar-mandir untuk kinerja aktivitas
-

hidup sehari-hari)
Anjurkan pasien / signifikan lainnya untuk
mengenali tanda dan gejala kelelahan
bahwa

pengurangan

yang

diperlukan

dalam aktivitas
Perawatan jantung : Rehabilitasi
-

Memantau toleransi aktivitas pasien

Menjaga ambulasi jadwal, sebagai

ditoleransi
Mendorong harapan yang realistis untuk

pasien dan keluarga

Anjurkan pasien dan keluarga pada obat
yang diresepkan dan over-the-counter yang

sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada faktor
risiko modifikasi jantung (misalnya,
merokok cessations, diet, dan olahraga),

yang sesuai.
Anjurkan pasien pada perawatan diri nyeri
dada (misalnya, mengambil nitrogliserin
sublingual setiap 5 menit tiga kali, jika
nyeri dada tak henti-hentinya, mencari

perawatan darurat medis)

Anjurkan pasien dan keluarga pada latihan,
termasuk pemanasan, daya tahan, dan

pendinginan, yang sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap
mengangkat / mendorong batas berat, jika

sesuai.
Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap

pertimbangan khusus dengan aktivitas

hidup sehari-hari (misalnya, mengisolasi
aktivitas dan memungkinkan waktu
istirahat), jika sesuai.
Anjurkan pasien dan keluarga tentang

perawatan luka dan tindakan (misalnya,

sayatan sternum atau situs kateterisasi),
-

jika sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada

perawatan lanjutan
Koordinat pasien rujukan (misalnya,
makanan, pelayanan sosial, dan terapi
fisik)
Anjurkan pasien dan keluarga terhadap

akses layanan darurat yang tersedia di

komunitas mereka, yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Dochterman,

JM.,

Bullechek,

GM.

2006.

Nursing

Interventions

Classification (NIC) Edisi Keempat. St. Louis: Mosby .

Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E.

2006. Nursing

Outcomes Classification (NOC) Edisi Keempat. St. Louis: Mosby

North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses :
Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
EGC,