ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E
DENGAN DX MEDIS GASTRITIS DI BANGSAL MAWAR I
RSUD KARANGANYAR

Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 8 Mei 2007 jam 09.30 WIB dengan metode
autoanamnesa dan alloanamnesa serta dengan melihat status klien.

A. Biodata
1. Indentitas Klien
Nama

: Tn. E

Umur

: 42 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Perum, Dosen, Jumok

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Pendidikan terakhir : SMA

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Ny. A

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Perum, Dosen, Jumok

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Hubungan

: Istri

Sumber biaya

: Akses

3. Identitas Medis
Tanggal masuk

: 8 Mei 2007, jam 04.00 WIB

RM

: 076626

Dokter yang merawat : Dr. Ahmad Basuki

DX. medis

: Gastritis

B. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah dua bulan merasakan seperti ini dulu sudah pernah dibawa
kerumah sakit umum Karanganyar opname, sembuh lalu pulang pada malam harinya.
Kambuh lagi dan saya dibawa kerumah sakit umum daerah Karanganyar, perut mual,
kesemutan, kembung. TTV : TD = 120/80mmHg, S = 360C, RR = 20 x/mnt, N = 98
hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 1

x/mnt. Saat dikaji klien mengatakan perut terasa sakit, sakit seperti ditusuk-tusuk, sakit
bila untuk duduk dan berkurang bila untuk tidur, nyeri sampai kesemutan, bila nyeri
timbul kesemutan, skala 4 semakin terasa perut juga terasa mual-mual, badan lemes dan
sulit tidur, nafsu makan menurun.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit menular atau penyakit turunan

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional atau Pola Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Klien menyatakan bahwa kesehaan itu sangat penting, jika sakitnya kambuh, klien
biasanya pergi kedokter. Bila masuk angin atau flu, klien hanya membeli obat diwarung.
Bila ada waktu senggang klien menggunakannya untuk istirahat. Menurut klien sehat
adalah bisa bekerja seperti biasa, sedang untuk sakit adalah klien tidak bisa bekerja klien
biasanya habis bungkus, klien tidak minum alkohol, klien tinggal diperumahan.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Klien menyatakan sebelum sakit biasanya klien biasanya makan 3x sehari dengan
menu nasi, lauk, sayur, setelah sakit dan dirawat dirumah sakit. Klien tidak nafsu setiap
kali makan, rasanya mual dan ingin muntah. Jatah makanan klien di RS hanya habis
porsi, BB klien 60 kg. Klien di rumah biasanya minum 1500 cc/hari, tapi setelah sakit
dan dirawat di rumah sakit, minumnya berkurang menjadi 1000 cc/hari. Dengan jenis
minuman air putih dan teh, klien suka makan makanan yang berlemak dan sayur-sayuran
hijau. Perut klien kembung, peristaltik usus = 40x/ menit.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya BAK 3-4x/hari dengan karakteristik
URM jernih, setelah dirawat dirumah sakit BAK berkurang menjadi 2- 3x/hari. Unuk
kebiasaan BAB 1x sehari dengan feses lunak, setelah sakit dan dirawat dirumah sakit
klien mengatakan BAB 1x sehari dengan feses agak lembek.
4. Pola Akitivitas dan latihan
a.

Bernafas: Klien menyatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan

dengan pernafasan

b.

Sirkulasi: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung TD=120/70

mmHg, RR =36,50C, N=98x/ menit, R=20x/menit

c.

Aktivitas: Kien mengatakan sehari-hari klien bekerja sebagai wiraswasta. Waktu

senggang digunakan klien untuk istirahat dan berkumpul bersama keluarga. Selama
sakit untuk ADL klien terkadang dibantu orang lain atau skala tingkat ADL 2.
ROM:

hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 2

- Bahu

1800C

- Siku

1500C

- Pergelangan tangan

700C

- Tangan dan jari

900C

Kekuatan otot 5 (100%) kekuatan normal, gerakan penuh melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal.
5. Pola tidur dan istirahat
Klien menyatakan sebelum sakit biasanya sehari tidur 8 jam. Klien juga tidak
pernah menggunakan obat sedatif/ obat tidur. Selama sakit klien mengatakan sudah 2 hari
ini tidak bisa tidur karena perut sakit, selama di RS klien mendapatkan obat tidur dari
dokter tetapi tetap saja tidak bisa tidur

6. Pola persepsi Kognitif

Klien mengatakan kurang begitu tahu tentang penyakitnya hanya tahu sakit perut saja,
karena sebelum mondok kali ini, klien pernah diopname. Klien menyatakan sudah 2
bulan ini merasakan penyakitnya itu. Klien biasa menggunakan bahasa Jawa dalam
aktifitas sehari-hari, ingatan klien baik. Kien mengatakan perut terasa sakit seperti
ditusuk-tusuk, sakit bila untuk duduk untuk duduk dan berkurang bila untuk tidur, nyeri
sampai kesemutan, bila nyeri timbul kesemutan, skala 4.
DO: Perut klien kembung, N = 90x/menit, R= 20x/menit
7. Pola Persepsi konsep diri
Klien mengatakan bahwa sakitnya ini adalah cobaan dari Tuhan, Klien ingin segera
sembuh, klien kooperatif dalam tindakan keperawatan;
a. Body image: Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini.
b. Ideal diri : klien mengatakan harus cepat sembuh karena harus bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup keluarganya.
c. Harga diri: Kien tetap dihrmati meskipun klien sakit
d. Peran: Klien merasa seperti kepala keluarga yang baik
e. Identitas diri: klien sadar akan identitasnya sebagai seorang suami dan ayah bagi
anaknya.
Postur tubuh klien tegak, tinggi cukup tidak tinggi sekali, ada respond an kontak mata
saat dilakukan pengkajian.
8. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan punya sebuah keluarga dengan 1 orang anak. Hubungan keluarga
baik, begitu juga dengan lingkungan sekitar. Hubungan dengan perawat, dokter dan tim
kesehatan lainnya juga baik.
9. Pola seksualitas dan produksi
hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 3

Klien menikah pada umur 27 tahun dan mempunyai1 orang anak.

Do: tidak ada kelainan pada organ genetaliannya.
10. Pola Koping dan toleransi stress
Klien mengeatakan bahwa bila ada masalah segera dibicarakan dengan keluarga.
Klien mengatakan bahwa saat itu stress saat bila memikirkan kalau susah sekali tidur.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien tetap berdoa, supaya diberi
kesembuhan, klien merasa sedih karena tidak bisa menjalankan ibadah seperti biasanya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut: Rambut klien berminyak dan sedikit kotor.
Kulit kepala: Kulit kepala kotor dan ada sedikit ketombe
2. Mata
Sklera: Putih (normal)
Konjungtiva: merah muda (normal)
Palpebra: kehitaman
Pupil: Isokor
Bola mata: Sama kanan kiri
3. Hidung
Septum hidung: lurus
Rongga hidung: bersih
4. Telinga
Rongga telinga: bersih
Tidak ada serumen
Pendengaran baik
5. Mulut
Rongga mulut bersih
Tidak ada stomatitis/labio
Bibir warna hitam, kering
Tonsil tidak ada pembesaran
Lidah dan gigi bersih
6. Kelenjar Limfe
Tidak ada pembesaran baik pada leher, sub mandibula maupun disekitar telinga
7. Kaku kuduk/tengkuk: tidak ada/negative
8. Kelenjar Thyroid: Tidak ada kelainan
9. Abdomen
a. Inspeksi: abdomen bentuknya simetris
hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 4

b. Auskultulasi: peristaltik 40x/menit

c. Perkusi: tympani
d. Palpasi:
10. Ekstremitas
Anggota gerak atas maupun bawah tampak baik
a. Turgor kulit baik.
b. Tidak ada oedem
c. Kekuatan otot 5 (100%) kekuatan normal, gerakan penuh melawan gravitasi dan
melakukan tahanan minimal.
d. Tangan kiri terpasang infuse
11. Genetalia
a. Bersih
b. Tidak terpasang DC
12. Tingkat kesadaran: Compos Mentis sadar penuh

E. Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Mei 2007
Jenis pemeriksaan

Hasil

Normal

Hematologi
Hemoglobin

14

L : 14-18 g %
P : 12-16 g %

Leukosit

7000

5.000-10.000/mm3

Eritrosit

4.520.000

L : 4,5-5,5 juta/ mm3

P : 4,0-5,0 juta/ mm3

Hematokrit

41

L : 40-43 vol %
P : 37-43 vol %

Bosofil

0-1 %

Eosinofil

1-3 %

Batang

2-6 %

Segmen

87

50-70 %

Limfosit

11

20-40 %

Monosit

2-8 %

Trombosit

192.000

150.00-300.000 mm3

MCV

78

82-92 mikron3

MCH

27

27-31 pikogram

MCHC

36

32-37 %

Kimia darah
hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 5

GDS

137

Sampai 150 mg/100 ml

2. Program Terapi
Infus RL 20 tpm.
Obat injeksi.
a. Ulsikur 1 amp1/ 8 jam injeksi melalui IV atau infus. Pagi diberikan jam 10.00
WIB, siang atau sore jam 20.00 WIB, malam diberikan jam 05.00 WIB.
b. Diazepam 10 mg di drip.
c. Conutida 1 amp 1/ 8 jam diberikan injeksi IV atau infus.
d. Raclonid 1 amp 1/ 8 jam diberikan injeksi IV atau infus.
Obat oral :
- Magtral sirup 3x1 diminum pagi, sore, malam.
- Pil ramuan.

PENGKAJIAN DATA DASAR

Data Subyektif
Klien mengatakan perut merasa sakit, sakit seperti ditusuk-tusuk, sakit bila untuk duduk dan
berkurang bila untuk tidur, nyeri sampai kesemutan, bila nyeri timbul kesemutan, skala 4
semakin terasa, perut juga terasa mual-mual, badan lemas, sulit tidur, nafsu makan menurun.
Data Obyektif
-

Klien tampak gelisah

Klien lemah

Klien tampak bingung

Perut kembung, hypertympani

Makan habis porsi

Skala 4 nyeri sedang

Peristaltic usus 40 x/mnt

TD = 130/70 mmHg

hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 6

S = 36,50C

R = 22 x/mnt

N = 88 x/mnt

BB = 60 kg

Infus RL 20 tpm

Ulsikur, cemicidin, racklonic

Magtral sirup 3x1/ hari

Diasefam 3x2/ hari

ANALISIS DATA
No.

Tanggal

Data

Problem

Etiologi

Dx
1.

Ttd
Nama

8-5-07

Ds : -

Klien mengatakan perut Ketidakseimbangan

Pemasukan

mual-mual ingin muntah nutrisi kurang dari nutrisi

bila makan.

kebutuhan tubuh

Giri
tidak

adekuat

- Klien mengatakan nafsu

makan berkurang.
Do : -

Klien lemah.
Klien makan hanya
porsi makan RS

2.

8-5-07

BB : 60 kg

Ds : - Klien mengatakan selama Gangguan pola tidur

di RS tidak bisa tidur

Agen

injury

Giri

biologis

karena perut sakit

Do : -

3.

8-5-07

Klien lemah.

Klien tampak lelah

Klien gelisah

Palpebra kehitaman

Ds : - Klien mengatakan kurang Kurang pengetahuan Keterbatasan

begitu

tahu

tentang

kognitif

penyakitnya, hanya tahu

sakit

perut

saja

kemudian dibawa diRS.

hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 7

Dwi. M

Do : - Klien bingung.
- Klien tampak ingin tahu
tentang penyakitnya.
DAFTAR MASALAH
No.

Tanggal

Masalah Keperawatan

Tanggal

Ttd

Teratasi

Nama

dari 10 Mei 2007

Dian P.

Dx
1.

8-5-07

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

kebutuhan tubuh, y.b.d pemasukan nutrisi

tidak adekuat
2.

8-5-07

Gangguan pola tidur y.b.d agen injury biologis

3.

8-5-07

Kurang

pengetahuan

y.b.d

11 Mei 2007

Dian P.

keterbatasan 10 Mei 2007

Dian P.

kognitif

hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 8

PERENCANAAN
No

Rencana

Dx
1.

Ttd

Tujuan ( NOC & indikator)

Intervensi (NIC & Aktivitas)

Nama

Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NIC

ybd intake nutrisi yang tidak adekuat.

1. Monitoring kebutuhan nutrisi

Tujuan : Klien mampu mencapai status nutrisi yang

(404)

adekuat pada tanggal 11 Mei 2007

a. Monitor intake kalori dan

Indikator

Intake nutrisi
Intake makanan

nutrisi
b. Monitor bila ada nausea dan
fomitus

dan minuman

c. Monitor elektronik

Energi

d. Monitor bila wajah pucat

2. Manajemen nutrisi (401)

Keterangan level :

a. Anjurkan

pasien

untuk

1. Tidak dapat dikompromi

makan sedikit-sedikit tapi

2. Sulit dikompromi

sering

3. Kadang dapat dikompromi

4. Sering dapat dikompromi
5. Selalu dapat dikompromi

b. Berikan intake kalori sesuai

kebutuhan
c. Laksanakan

terapi

diet

bubur
3. Konseling nutrisi (403)
Laksanakan

terapi

dokter

injeksi ulsikur 1 amp/ 8 jam,

sirup magtral 3x1

hendritriyulianto@gmail.com

perawatmasadepanku@blogspot.com | 9

Dian P

2.

Gangguan pola tidur y.b.d agen injury biologis. NIC

Tujuan : Klien mampu mencapai pola tidur padas Peningkatan pola tidur (531)
tanggal 9 Mei 2007.

1. Indentifikasi pola tidur dan

Kriteria hasil
Indikator
Klien tidur nyenyak tanpa
gangguan

Lisa

aktifitas klien
1

2. Terapi
sederhana

relaksasi
untuk

secara
menambah

pola tidur.

Merasa segar setelah tidur/

istirahat

3. Ciptakan

lingkungan

yang

Pola tidur kualitas dan

memberikan rasa nyaman.

rutinitas

a. Monitor karakteristik tidur

klien

Keterangan :
1. Tidak pernah
2. Jarang

b. Monitor berapa lama klien

tidur
4. Monitor dan catat keluhan fisik

3. Kadang-kadang

dan psikologis klien selama

4. Sering

tidur

5. Selalu

hendritriyulianto@gmail.com
10

perawatmasadepanku@blogspot.com |

3.

Kurang pengetahuan y.b.d keterbatasan kognitif.

NIC

Titin

Tujuan : Klien dapat mengerti tentang proses Pendidikan kesehatan (308)

penyakit gastritis pada tanggal 11 Mei 2007
Kriteria hasil

tentang penyakit

Indikator
Gambaran

1. Berikan informasi pada pasien

1
proses

penyakit

2. Ajarkan

program

pendidikan

kesehatan
3. Dukung

keluarga

untuk

Gambaran faktor resiko

Gambaran

dari

efek

memberikan

penyakit

lingkungan

Gambaran dari tanda

kondusif

dan gejala
Gambaran

support

dari

kesehatan

yang

4. Pertahankan strategi untuk tetap

dari

komplikasi
Gambaran tanda dan
gejala komplikasi

menghargai diri audiens

5. Beri penjelasan secara

fokus,

pendek, awal dan akhir sesuai

point

Keterangan
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Sedang
4. Sering
5. Selalu

hendritriyulianto@gmail.com
11

perawatmasadepanku@blogspot.com |

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal

No. Dx

Tindakan Keperawatan dan Respon

/Jam
Selasa

1.

Ttd
Nama

Mengobservasi kesehatan umum klien

8-5-2007

DS : Klien mengatakan perut sakit, senut-senut, mual

08.15 WIB

DO : - Klien lemah

Dhian

- Klien meringis menahan sakit

- Suara perut hipertimpani
- Peristaltik usus 40x/ menit
09.00

Menyiapkan makan dan minum klien

DS : Klien mengatakan belum mau makan
DO : - Klien ada keinginan untuk makan

Ratri

- Pasti makanan masih sisa porsi makan RS

09.15

1,2,3

Mengajarkan pada pasian teknik relaksasi, tarik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri
DS : Klien mengatakan terima kasih

Lisana

DO : - Klien melakukan
- Kooperatif
11.00

1,2,3

Mengobservasi kesehatan umum klien

DS : Klien mengatakan badannya terasa lemas karena kemarin tidurnya
sebentar

Lisana

DO : - Klien terlihat lemas

19.30

1,2,3

Mengganti cairan infus RL klien, tetesan 20 tpm

Ratri

DS : Klien mengatakan terima kasih

DO : - Infus lancar
- Klien senang
23.00

1,2,3

Memberikan injeksi pada klien ulsikur 1 amp

DS : Klien mengatakan infusnya tidak mau menetes setelah klien pergi Dwi M
ke kamar mandi
DO : Klien tidur, injeksi masuk, tetesan infus lancar

Rabu

1,2,3

Mengukur TTV klien

9-5-2007

DS :

05.00

DO : - TD : 130/70 mmHg

Giri

- Q : 22x/menit
- N : 80x /menit
- S : 36 C
hendritriyulianto@gmail.com
12

perawatmasadepanku@blogspot.com |

08.15 WIB

1,2,3

Mengobservasi KU klien
DS : Klien mengatakan perut sakit, senut-senut, mual
DO : - Klien lemah

Dhian

- Klien meringis menahan sakit

- Suara perut hipertimpani
- Peristaltik usus 40x/ menit
09.00

Menyiapkan makan dan minum klien

DS : Klien mengatakan belum mau makan
DO : - Klien ada keinginan untuk makan

Ratri

- Pasti makanan masih sisa porsi makan RS

09.15

1,2,3

Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi, tarik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri
DS : Klien mengatakan terima kasih

Lisana

DO : - Klien melakukan
- Kooperatif
11.45

1,2,3

Memberikan obat magtral sirup 3x1 hari untuk mengurangi rasa mual

Ratri

DS : DO : - Klien minum obat

- Klien kooperatif
- Obat diminum
12.20

1,2,3

Mengganti cairan infus RL 20 tpm

Dhian

DS : DO : - Infus lancar 20 tpm

15.00

1,2,3

Mengobservasi KU klien

Giri

DS : Klien mengatakan perut masih kembung perih, sering buang air

kecil
DO : - Klien menahan sakit
- Perut diperkusi kembung
- Peristaltik usus : 40 x/mnt
17.00

1,2,3

Memberikan injeksi ulsikur 1ampl dan cemitidin 1 ampl

DS : Klien mengatakan senut-senut waktu obat masuk
DO : - Klien meringis menahan sakit
- Obat masuk
- Infus RL mengalir lancar 20 tpm

hendritriyulianto@gmail.com
13

perawatmasadepanku@blogspot.com |

Giri

18.30

1,2,3

Mengobservasi TTV

Dwi M

DS : Klien mengatakan perut masih sakit skala nyeri 4

DO : - TD = 130/70 mmHg
- N = 80 x/mnt
- R = 22 x/mnt
- Nyeri sedang
21.00

1,2,3

Mengkaji keadaan klien

Aulia

DS : Klien mengatakan kepala agak pusing, sulit tidur dan tidak nafsu
makan
DO : Klien tampak lemah dan puncat
23.00

1,2,3

Memberikan injeksi cemitidine secara IV/ Infus

Dwi P

DS : DO : Obat masuk sesuai dosis, klien kooperatif, infus lancar

Kamis

1,2,3

Mengganti cairan infuse RL 20 tpm

10-5-2007

DS : Klien mengatakan kalau tidurnya sedikit-sedikit bangun

05.00 WIB

DO : - Infus lancar

Dwi M

- Mata klien merah

- Klien tenang
05.30

1,2,3

Mengukur TTV klien

DS :
DO : - TD : 130/70 mmHg

Giri

- Q : 22x/menit
- N : 80x /menit
- S : 36 C
08.00

1,2,3

Mengkaji keluhan klien

Giri

DS : Klien mengatakan masih merasakan nyeri di perutnya, kembung

sudah berkurang
DO : Kembung berkurang, klien masih terlihat lemas
09.45

1,2,3

Memberikan injeksi ulsikur

Dwi P

DS : Klien mengatakan obat apa itu mbak?

DO : Obat masuk, klien kooperatif, infus lancar
11.00

1,2,3

Mengobservasi KU klien

Dwi P

DS : Klien mengatakan kalau perutnya sedikit mendingan setelah diberi

suntikan
DO : Klien tenang

hendritriyulianto@gmail.com
14

perawatmasadepanku@blogspot.com |

15.00

1,23

Mengganti infus klienxRL 20 tpm

Dhian

DS : Klien mengatakan kalau badannya agak lemas

DO : - Klien tenang
- Klien kooperatif
18.00

1,2,3

Mengobservasi KU klien

Ratri

DS : Klien mengatakan kalau perutnya sudah tidak terlalu sakit lagi

DO : Klien sudah terlihat tidak terlalu lemas
23.00

1,2,3

Mengobservasi KU klien

Dwi M

DS : DO : Klien tidur nyenyak

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Dx
1

Intake nutrisi
Intake makanan
dan cairan
Energi

P
-

S
-

Hari I
M Score
1
1
-

P
+
+

S
-

Hari II
M Score
+
3
+
3
+

Hari III
M Score
+
2
3

P
+

S
+

P
-

S
+

P
+
+

Hari IV
S M Score
+ +
5
+ +
5

P
+

Hari IV
S M Score
+ 4

Gangguan pola tidur y.b.d agen injury biologi

Indikator
Klien
nyenyak
gangguan
Merasa
setelah
istirahat
Pola
kualitas
rutinitas

Nama

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan y.b.d intake nutrisi yang tidak adekuat
Status Nutrisi

Ttd

Perkembangan Pencapaian Indikator

Hari I
M Score
1

P
-

S
-

segar
tidur/

tidur
dan

tidur
tanpa

Hari II
M Score
2

Hari III
M Score
2

P
-

S
+

P
-

S
+

P
+

Hari IV
S M Score
+ 3

Kurang pengetahuan y.b.d keterbatasan kognitif

Indikator
Gambaran proses
penyakit
Gambaran faktor
resiko
Gambaran dari
efek penyakit
Gambaran dari
tanda dan gejala
Gambaran dari
komplikasi

Hari I
M Score
1

P
-

S
-

Hari II
M Score
+
3

Hari III
M Score
+
3

P
-

S
+

hendritriyulianto@gmail.com
15

perawatmasadepanku@blogspot.com |

Gambaran tanda
dan
gejala
komplikasi

EVALUASI
Hari/
Tanggal/
Jam
Jumat

No
Dx
1

Ttd

SOAP

Nama

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan y.b.d

11-5-07

intake nutrisi yang tidak adekuat

09.00

S : Klien mengatakan nafsu makan sudah seperti biasa,

porsi makan dari RS habis
O:
Score

Indikator

Intake nutrisi

Intake makanan dan cairan

Energi

A : Klien sudah mencapai status nutrisi pemasukan makanan

dan cairan secara efektif
P : Lanjutkan rencana tindakan no 1 dan 2.
10.00

Gangguan pola tidur y.b.d agen injury biologis

S : Klien mengatakan masih sering terbangun, bila perut
terasa sakit
O:
Score

Indikator
Klien

tidur

nyenyak

1
tanpa

gangguan

hendritriyulianto@gmail.com
16

perawatmasadepanku@blogspot.com |

Merasa

segar

setelah

tidur/

istirahat
Pola tidur kualitas dan rutinitas

A : Klien belum mampu mencapai pola tidur nyenyak

P : Lanjutkan tindakan keperawatan no 1 dan 4
3

Kurang pengetahuan y.b.d keterbatasan kognitif

S : Klien mengatakan sudah sedikit mengerti tentang apa itu
gastritis beserta tanda dan gejala
O:
Score

Indikator

Gambaran proses penyakit

Gambaran faktor resiko

Gambaran dari efek penyakit

Gambaran dari tanda dan gejala

Gambaran dari komplikasi

Gambaran

tanda

dan

gejala

komplikasi

A : Klien mampu mengerti/ memahami tentang penyakitnya

P : Lanjutkan tindakan keperawatan no 1 dan 3

hendritriyulianto@gmail.com
17

perawatmasadepanku@blogspot.com |