SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
No. KTP

: Nindya Anggi Sinantara

: Solo, 25 Januari 1991
: Jalan Sultan Hadiwijaya 35 RT 003/RW 003 Mangunjiwan Demak
: 3321116501910003

Memberikan kuasa kepada,

Nama
Alamat
No. KTP

: Richo Rudiyanto
: Jalan Veteran 223 RT 004/RW 001 Gulai Bancah Mandiangin Bukittinggi
: 1375023004910001

Untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia atas nama
pemberi kuasa.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Demak, 6 Januari 2015

Yang Diberi Kuasa

Yang Memberikan Kuasa

Richo Rudiyanto

Nindya Anggi Sinantara