MBC Indonesia

Mid-Br ain Cons ul t ancy Indonesia

MBC-000…...

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Tinggi/berat Badan : ………………………………. Ukuran baju : S / M / L / XL
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal Lahir & Usia : ...............................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................
Nama Orangtua : ...............................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
No. Telp / HP : ...............................................................................................................
Booking Fee : Rp. .........................................................................................................

Surat pernyataan dari Orangtua / Wali :

Saya ___________________________selaku (Ayah/Ibu/Wali) dari __________________________

Menyatakan anak saya siap serta mengizinkan untuk mengikuti kelas pengaktivasian yang dilaksanakan oleh “MBC
Indonesia”, selama 2 hari berturut-turut dan sanggup melunasi seluruh biaya aktivasi serta mematuhi ketentuan dan
persyaratan yang ada.

Surabaya,

( )
NAMA TERANG
-------------------------------------------DATA PESERTA AKTIVASI----------------------------------------------
Nama Lengkap : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan MBC-000…...
Tanggal Lahir & Usia : _______________ / ___________
Nama Orangtua : ___________________________
No. Telp / HP : ___________________________
Booking Fee : Rp. ________________________
Sisa : Rp. ________________________

1. Biaya pendaftaran : Rp. 3.500.000,- (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Cara Pembayaran :
* Tunai dan atau melalui Bank Transfer.
* Bertahap :
- Booking Fee, minimal Rp. 500.000,- tidak dapat dikembalikan
- Pelunasan minimum 5 hari sebelum pelaksanaan kelas
* Seluruh pembayaran yang telah dilakukan tidak dapat dikembalikan.
* Apabila seluruh pembayaran belum kami terima paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kelas, peserta
dianggap mengundurkan diri.
* Pembayaran dengan Bank transfer dilakukan pada:
Bank BCA Cabang TIDAR, No. Rek 2140469303 a/n. Candra Sulistyawan
3. Yang harus dibawa pada saat kelas Aktivasi Mid Brain :
 Pakaian Extra
 Bantal Kecil
 Membawa perangkat Sholat ( bagi yang muslim )
 Bukti Transfer ( jika pembayaran melalui bank )

Surabaya,

( ) ( )
PETUGAS NAMA TERANG
Catatan
- Harap formulir diisi dengan huruf cetak
- Melampirkan Photo Copy KTP orang tua / Wali peserta ( 1 lembar )
- Melampirkan Photo Copy Akte Lahir ( 1lembar )
- Melampirkan Pas Photo 4 X 6 ( 2 lembar )