MPM/S3

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

BORANG MEMOHON PENYATA KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN STPM/MUET
_________________________________________________________________________________________________________________________________

Alamat Calon:
__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Poskod: ___________________________________ Tarikh: ________________

Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
Bangunan MPM, Persiaran 1
Bandar Baru Selayang
68100 BATU CAVES
Selangor Darul Ehsan
[u.p. Setiausaha Bahagian (Pengendalian STPM dan MUET)]

Tuan/Puan

MEMOHON PENYATA KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/MUET

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memohon penyata keputusan STPM/MUET* dan butir-butir
tentang diri saya adalah seperti berikut:

Nama penuh (huruf besar) : _____________________________________

Nombor kad pengenalan (baru/lama) : _____________________________________

Nama pusat peperiksaan : _____________________________________

Nombor pusat peperiksaan/angka giliran : _____________________________________

Tahun menduduki peperiksaan : _____________________________________

2 Permohonan ini adalah permohonan saya kali pertama/kedua/ketiga*

3 Bersama-sama dengan ini saya sertakan dokumen berikut:

(i) Wang pos/kiriman wang/bankdraft bernilai __________ dan bernombor _________________,
atas nama Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia sebagai caj perkhidmatan.
(RM20.00 bagi permohonan kali pertama, RM30.00 bagi permohonan kali kedua, dan
RM50.00 bagi permohonan kali ketiga)
(ii) Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM/MUET* jika ada
(iii) Satu salinan foto kad pengenalan terbaharu yang disahkan

* Potong yang tidak berkenaan

...2/-

-2-
4 Sehubungan dengan ini, saya faham bahawa Majlis Peperiksaan Malaysia
(a) tidak mengeluarkan penyata keputusan jika didapati mana-mana butiran yang diberikan tidak
benar,

(b) tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya penyata keputusan peperiksaan saya hilang
semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas.

5 Catatan (jika ada): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tandatangan pemohon : ___________________________________

Nama pemohon : ___________________________________

Nombor telefon/telefon bimbit : ___________________________________

ATAB/SS/AKHAH/rins – 08 – Penyata Kep STPM&MUET MPM S3. doc