Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.

Bronchopneumonia adalah radang paru- paru yang mengenai salah satu


atau beberapa lobus paru – paru yang ditandai dengan adanya bercak – bercak
infiltrate (whalley & wong 1996).

Bronchopneumonia bisa disebabkan oleh bakteri, virus, jamur maupun


oleh karena benda asing. Factor yang mempengaruhi timbulnya
bronchopneumonia adalah daya tahan tubuh yang menurun, karena
malnutrisi, penyakit menahun. Manifestasi kliniis dari bronchopneumonia
adalah badan panas, batuk, sesak, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, dan pada
thorax foto ditemukan bercak – bercak infiltrate. Masalah keperawatan yang
bisa muncul pada kasus ini adalah tidak efektifitasnya jalan nafas, gangguan
pertukaran gas, deficit volume cairan, resiko tinggi pemenuhan nutrisi,
intoleran aktifitas, kurangnya pengetahuan. Dalam hal ini masalah utama
yang muncul adalah tidak efektifnya bersihan jalan nafas.

Berdasarkan data yang tercatat pada kasus bronchopneumonia ini adalah


pada tahun 2009 sebanyak 327 kasus, sedangkan tahun 2010 ini sebanyak 378
kasus. Dalam hal ini menunjukkan peningkatan yang signifikan. Maka dari
itu perlu adanya perhatian pada anak – anak yang mengalami
bronchopneumonia karena jika sering kambuh bisa mempengaruhi
perkembangan anak.

Bronchopneumonia merupakan infeksi sekunder yang menyebabkan


system pertahanan tubuh terganggu. Kuman masuk melalui saluran
pernafasan sehingga terjadi peradangan pada bronchus dan alveoli. Inflamasi
bronchus tersebut ditandai dengan panas tinggi, gelisah, dyspneu, takipneu,
nafas dangkal, cuping hidung, batuk kering kemudian produktif. Jika infeksi
meningkat produksi eksudat intra alveolus meningkat dan akhirnya terjadi

1
retensi mucus. Peningkatan retensi mucus ini menyebabkan ketidakefektifan
bersihan jalan nafas.

Bronchopneumonia pada anak merupakan kasus yang cukup sering.


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan masalah utama yang sering
muncul. Adapun penatalaksanaan dalam hal ini adalah : istirahat cukup,
simptomatik terhadap batuk (bronchodikitor), antibiotic, pemberian O2 pada
pasien yang sesak nafas, serta pemberian fisioterapi dada dan latihan batuk
efektif. Sebagai tenaga paramedic mempunyai peran yang sangat penting
untuk keberhasailan penatalaksanaan ini.

1.2. Rumusan Masalah.

1. Bagaimana karakteristik penyakit bronchopneumonia.

2. Factor apa saja yang mempengaruhi terjadinya bronchopneumonia

3. Upaya apa saja yang dilakukan untuk mengatasi masalah – masalah


yang terjadi pada kasus bronchopneumonia.

4. Sejauh mana keberhasilan yang telah diberikan.

1.3. Tujuan.

1.3.1. Tujuan Umum.

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada kasus


bronchopneumonia yang terjadi pada anak.

1.3.2. Tujuan Khusus.

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien anak


dengan bronchopneumonia.

2. Mahasisiwa mampu merumuskan masalah dan mendiagnosa


klien dengan bronchopneumonia.

2
3. Mahasiswa mampu menentukan intervensi pada klien dengan
bronchopneumonia.

4. Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi pada klien


dengan bronchopneumonia.

5. Mahasiswa mampu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan


keperawatan pada klien dengan bronchopneumonia.

6. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan


pada klien dengan bronchopneumonia.

BAB II

BRONCHOPNEUMONIA

2.1. Pengertian.

Bronchopneumonia adalah radang paru – paru yang mengenai satu atau


beberapa lubus paru yang ditandai dengan adanya bercak – bercak infiltrate.
(whalley & wong, 1996).

Bronchopneumonia adalah frekuensi komplikasi pulmonary, batuk


produktif, yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi
meningkat, pernapasan meningkat (suzunne G. bare. 1993).

Bronchopneumonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru –


paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, Jmur dan benda – benda asing
(Sylvia Anderson, 1994).

2.2. Etiologi.

a. Bronchopneumonia yang disebabkan oleh bakteri :

Diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptococcus hemoliticus,


streptococcus aureus, haemophillus influenza, basillus friendlander

3
(klebsiella pneumoni), mycobacterium tubercolosis.

b. Bronchopneumonia yang disebabkan oleh virus :

Respiratory syntical virus, virus influenza, cytomegailo virus.

c. Bronchopneumonia yang disebabkan oleh jamur :

Citoplasma capsulatum, criptococcus nepromas, blastomices,


dermatices, cocerdirides immitis, aspergillus sp, candida albicans,
mycoplasma pneumonia.

d. Bronchopneumonia yang disebabkan oleh aspirasi benda asing.

Factor lain yang mempengaruhi timbulnya bronchopneumonia adalah daya


tahan tubuh yang menurun missal karena akibat malnutrisi, penyakit
menahun, pengobatan antibiotic yang tidak sempurna.

4
2.3. Patofisiologi.

System pertahanan normal

Terganggu

Organisme masuk melalui jalan nafas

Bronchopneumonia

(panas tinggi, gelisah, dyspneu, takipneu, nafas dangkal cuping hidung, batuk kering kemudian produktif)

Infeksi paru

Eksodut intra alveolus

Pertukaran gas retensi mucus gang bersihan jalan nafas

O2 Menurun sesak

Hiperventilasi sesak perubahan pola nafas

5
2.4. Manifestasi Klinis.

 Biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas.

 Badan panas 39° - 40° C

 Nafas sesak dan cepat.

 Batuk non produktif.

 Nafas bunyi.

 Perkasi pada paru redup.

 Auskultasi : ronchi basah yang halus dan nyaring.

 Sakit kepala.

 Nyeri otot.

 Anoereksia.

 Kesulitan menelan.

2.5. Pemeriksaan penunjang.

 Pengambilan secret secara bronoscopy dan fungsi pari untuk preparasi


langsung, brakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari
etidoginya.

 Secara laboratorik ditemukan leukositosis 15.000 – 40.000 / m

 Thorax foto.

Terdapat bercak – bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus, jika
pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau
beberapa lobus.

6
2.6. Penatalaksanaan.

1. Istirahat cukup.

2. Simptomatik terhadap batuk : bronchodilator

3. Antibiotic.

4. Oksigen.

5. Fisioterapi dada.

2.7. Komplikasi.

1. Atelektasisi.

Adalah pengembangan paru – paru yang tidak sempurna akibat


kurangnya mobilisasi / reflek batuk hilang.

2. Empisema.

Suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura.

3. Abses paru.

Pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.

4. Infeksi sistemik

5. Endokarditis

6. Meningitis.

2.8. Ketidakefektifan Jalan Nafas.

A. Definisi.

7
Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran
pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

B. Factor Yang Berhubungan.

 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok


pasif.

 Obstruksi jalan nafas :

Spasme jalan nafas, pengumpulan secret, mucus berlebihan


adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas,
sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli.

 Fisiologi :

Disfungsi neuromuscular, hiperplasi dinding bronchial, PPOK,


infeksi, asma, alergi jalan nafas, trauma.

 Ansietas.

 Posisi tubuh.

 Deformitas tulang dan dinding dada.

 Penurunan energy / kelelahan.

 Hiperventilasi.

 Kerusakan muskulus skeletal

 Imaturitas neurologist.

 Nyeri.

C. Tanda Dan Gejala.

8
1. Dispenia.

Dispenia : adalah suatu perasaan subyektif tentang kesulitan,


ketidaknyamanan / kesulitan dalam bernafas, menjadikan
petunjuk adanya ketidakseimbangan antara kebutuhan
ventilasi dan kemampuan memenuhi kebutuhan tersebut.

2. Batuk.

Batuk adalah merupakan suatu reflek untuk membantu


pengeluaran ssekresi dan benda – benda asing dari batang
tracheobroncheal dan paru – paru. Batuk terjadi bila ada
stimulasi dari reseptor batuk yang terletak di pharynx, larynx,
bronchos dan paru – paru.

Mekanisme fisiologi yang berperan untuk terjadinya batuk


adalah inspirasi dalam yang diikuti oleh penutupan glottis
sesaat, diikuti ekspirasi keras dan tiba – tiba. Mekanisme ini
dibantu oleh kontraksi maksimal otot – otot ekspirasi. Tujuan
batuk adalah untuk menimbulkan aliran udara yang keras
melalui jalan nafas serta mendorong mucus atau benda asing
keluar dari system pernafasan.

3. Bunyi nafas tambahan (mengi).

Nebgi adalah bunyi yang mempunyai puncak yang tinggi,


berirama terdengar pada saat ekspirasi. Biasanya terjadi pada
pasien bronkokantritis.

4. Cyanosis.

Cyanosis adalah kebiru – biruan kulit dan selaput lender yang


terjadi apabila kadar hemoglobin dalam darah berkurang.

5. Sputum.

9
Sputum adalah suatu sekresi yang lekat berasal dari batang
tracheobronchial, mulut pharynx, hidung, sinus pada reaksi
paru – paru terhadap setiap iritan yang kambuh secara kontan.

6. Frekuensi pernafasan.

Bradipnea (pernafasan lambat).

Takipnea (pernafasan cepat).

D. Karakteristik.

a. Subyektif & obyektif.

1. Subyektif :

Diapnea, nafas pendek.

2. Obyektif :

Perubahan gerakan dada, mengambil posisi tiga titik,


penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi, penurunan ventilasi
semenit, kapasitas vital, peningkatan diameter anterior &
posterior, nafas cuping hidung, ortopnea, fase ekspirasi yang
lama.

b. Mayor & Minor

1. Mayor :

Batuk tidak eektif, tidak ada batuk, ketidakmampuan untuk


mengeluarkan sekresi jalan nafas.

2. Minor :

Bunyi nafas abnormal, frekuensi, irama kedalaman pernafasan


abnormal.

E. Intervensi.

10
a. Pengelolaan jalan nafas.

b. Pemantauan pernafasan

c. Auskultasi bunyi nafas

d. Kaji posisi yang nyaman

e. Pertahankan polusi lingkungan minimum.

f. Bantu latihan nafas abdomen.

2.9. Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Bronchopneumonia.

2.9.1. Pengkajian

a. Riwayat kesehatan :

1. Adanya riwayat infeksi saluran pernafasan


sebelumnya : batuk, pilek, demam.

2. Anorexia, sukar menelan, mual dan muntah.

3. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan


imunitas : malnutrisi.

4. Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran


pernafasan.

5. Batuk produktif, pemeriksaan cuping hidung,


pernafasan cepat dan dangkal, gelisah sianosis.

b. Pemeriksaan fisik :

1. Demam, takipnea, sianosis, pernafasan cuping


hidung.

2. Auskultasi paru : ronchi basah.

c. Pemeriksaan penunjang :

11
1. Laborat : leukositosis.

2. Thorax foto : bercak – bercak putih, konsolidasi


terbesar pada kedua paru.

d. Factor psikologis :

1. Usia tingkat perkembangan.

2. Kemampuan memahami tindakan.

3. Mekanisme koping.

4. Pengalaman terpisah dari keluarga / orang tua.

5. Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya.

e. Pengetahuan keluarga / orang tua :

1. Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit


saluran pernafasan.

2. Pengalaman keluarga tentang penyakit saluran


pernafasan

3. Kesiapan / kemauan keluarga untuk belajar merawat


anaknya.

2.9.2. Diagnose keperawatan.

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan


penumpukan secret.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan


kapiler alveoli.

3. Deficit volume cairan berhubungan dengan output yang


berlebihan.

12
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoereksia.

5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

6. Kurangnya pengetahuan orang tua berhubungan dengan


kurangnya interpretasi.

2.9.3. Intervensi.

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan


penumpukan secret.

Tujuan :

mencapai bersihan jalan nafas yang efektif.

Criteria hasil :

bunyi nafas bersih, tidak ada dispneu, tidak cyanosis.

Intervensi :

1) Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan


dada.

R/ takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tak


simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada / cairan paru.

2) Auskultasi area paru, catat adanya bunyi nafas.

R/ bunyi nafas bronchial juga terjadi pada area


kosolidasi.

3) Ajari klien teknik batuk efektif dan latihan nafas


sering.

13
R/ nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum.
Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas
yang alami.

4) Berikan cairan hangat (minum hangat ) ± 2500 cc /


hari.

R/ cairan yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan


secret.

5) Berikan fisioterapi dada dan nebulizer.

R/ memudahkan pengenceran dan pembuangan secret.

6) Beri obat – obatan : mukolitik, ekspektoran,


bronkodikator, analgesic.

R/ dapat menurunkan spasme bronkus dengan


pengeluaran secret.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan


kapiler alveoli.

Tujuan :

Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi

Criteria hasil :

Tidak ada gejala distress pernafasan, GDA dalam rentang


normal.

Intervensi :

1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas.

R/ manifestasi distress pernafasan tergantung pada


derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

14
2) Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
catat adanya sianosis.

R/ sianosis menunjukkan vasokontriksi atau respon


tubuh.

3) Kaji status mental.

R/ gelisah, mudah terangsang, bingung dan sumnolen


dapat menunjukkan hipoksemia / penurunan
oksigenasi serebral.

4) Awasi frekuesnsi jantung / irama.

R/ Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam /


dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap
hiposekmia.

5) Observasi suhu badan.

R/ Demam tinggi sangat meningkatkkan kebutuhan


metabolic dan kebutuhan oksigen dan mengganggu
oksigenasi seluler.

6) Pertahankan istirahat tidur. Dorrong menggunakan


teknik relaksasi.

R/ Mencegah terlalu lelah, dan menurunkan kebutuhan


/ konsumsi oksigen untuk memudahkan perbaikan
infeksi.

7) Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi,


nafas dalam dan batuk efektif.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan


pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi.

8) Kaji tingkat ansietas.

15
R/ Ansietas adalah manifestasi masalah psikologi
sesuai dengan respon fisiologi terhadap hipoksia.

9) Berikan terapi oksigen.

R/ Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan


pasokan O2 diatas 60 mmHg.

3. Deficit volume cairan berhubungan dengan output yang


berlebihan.

Tujuan :

Menunjukkan keseimbangan hasil.

Criteria hasil :

Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.

Intervensi :

1) Identifikasi factor yang menimbulkan mual / muntah.

R/ Pilihan intervensi tergantung pada penyebab


masalah.

2) Bantu kebersihan mulut.

R/ Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau, dapat


menurunkan rasa mual.

3) Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam


sebelum makan.

R/ Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan


pengobatan ini.

4) Auskultasi bunyi usus. Observasi distensi abdomen.

R/ Bunyi usus mungkin menurun / tidak ada bila


proses infeksi berat / memanjang. Distensi abdomen

16
terjasi sebagai akibat menelan udara / menunjukkan
pengaruh toksin bakteri pada saluran GI.

5) Beri makanan kecil dan sering.

R/ Meningkatkan intake meskipun nafsu makan


mungkin lambat untuk kembali.

6) Evaluasi status nutrisi umur, ukur BB dasar.

R/ Evaluasi kondisi kronis dapat menimbulkan


malnutrisi.

4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan anoereksia.

Tujuan :

Pemenuhan nutrisi terpenuhi.

Criteria hasil :

Peningkatan nafsu makan, mempertahankan BB.

Intervensi :

1) Identifikasi factor yang menimbulkan mual / muntah,


mis : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea
berat, nyeri.

R/ Pilihan intervensi tergantung pada penyebab


masalah.

2) Berikan / bantu kebersihan mulut setelah muntah,


tindakan aerosol, drainase postural dan sebelum
makan.

R/ Menghilangkan rasa bau dari lingkungan pasien


dan dapat menurunkan mual.

17
3) Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam
sebelum makan.

R/ Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan


pengobatan ini.

4) Auskultasi bunyi usus, observasi / palpasi distensi


abdomen.

R/ Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses


infeksi berat. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat
menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin
bakteri pada saluran GI.

5) Berikan makan porsi kecil dan sering, dan atau


makanan yang menarik bagi pasien.

R/ Tindakan ini dapat meningkatkan masukan


meskipun nafsu makan mungkin lambat kembali.

6) Evaluasi status nutrisi umum, ukur BB dasar.

R/ Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan


malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi.

5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan :

Peningkatan toleransi terhadap aktifitas.

Criteria hasil :

Tidak ada kelemahan berlebihan, tanda vital normal, tidak ada


dipsnea.

Intervensi :

18
1) Evaluasi klien terhdap aktivitas, catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan, perubahan tanda vital selama
dan setelah aktivitas.

R/ Menetapkan kemampuan / kebutuhan klien dan


memudahkan pilihan intervensi.

2) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung


selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan
manajemen stress dan pengalih yang tepat.

R/ Menurunkan stress dan ransangan berlebihan,


meningkatkan istirahat.

3) Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat


atau tidur.

R/ tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk


menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy
untuk penyembuhan.

4) Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat


atau tidur.

R/ klien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur


di kursi, atau menunduk ke depan meja atau bantal.

5) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.


Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.

R/ minimalkan kelelahan dan membantu


keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6. Kurangnya pengetahuan orang tua berhubungan dengan


kurangnya interpretasi.

Tujuan :

19
Pengetahuan orang tua bertambah.

Criteria hasil :

Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit, dan


pengobatan.

Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam


program pengobatan.

Intervensi :

1) Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi.

R/ Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan


penting menghubungkannya dengan program
pengobatan.

2) Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit,


lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan.
Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan / sumber
pemeliharaan rumah.

R/ informasi dapat meningkatkan koping dan


membantu menurunkan ansietas dan masalah
berlebihan.

3) Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.

R/ Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi


kemampuan untuk mengasimilasi informasi /
mengikuti program medic.

4) Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif /


latihan pernafasan.

R/ menghindari resiko besar untuk kambuh bila sudah


sembuh.

20
5) Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotic
selama periode yang dianjurkan.

R/ Penghentian dini antibiotic dapat mengakibatkan


iritasi mukosa bronkus, dan menghambat makrofag
alveolar, mempengaruhi pertahanan alamiah /
imunitas, membatasi terpajan pada pathogen.

6) Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum


dan kesejahteraan.

R/ Meningkatkan pertahanan alamiah / imunitas,


membatasi terpajan pada pathogen.

7) Tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medic dan


imunisasi dengan tepat.

R/ dapat mencegah kekambuhan dan mengatasi


komplikasi.

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN PADA ANAK

I. Identitas Klien.

Nama : An. S

Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 12 – 10 - 2006

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Tanggal MRS : 7 – 9 – 2010

Tanggal pengkajian : 9 – 9 – 2010

21
Pekerjaan ayah : Wiraswasta

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Surabaya

Kultur : China

Agama : Budha

Pendidikan : TK A

Diagnose medis : Bronchopneumonia

II. Alasan kunjungan / keluhan utama.

Klien batuk.

Lama keluhan : 5 hari

Upaya yang dilakukan : oleh ibu klien diberi obat batuk.

III. Riwayat kehamilan dan kelahiran.

Prenatal : selama hamil ibu klien tidak pernah mengalami gangguan,


imunisasi TT tidak pernah.

Natal : klien lahir secara SC :

BB : 2800 gr

PB : 48 Cm

AS : 8 – 9

Postnatal : hari ke – 3 setelah kelahiran klien mengalami icterus.

Klien minum ASI.

Imunisasi : BCG, DPT I, Polio I, Heb I.

IV. Riwayat kesehatan sekarang.

22
Klien panas selama 5 hari, batuk, pilek, sputum berlebihan.

Obs : S : 37,8 ° C, N : 120 x / menit Rr : 22 x / menit.

V. Riwayat kesehatan masa lampau.

 Penyakit yang pernah diderita.

Klien seringkali mengalami batuk pilek.

 Pernah dirawat di RS.

Klien pernah MRS sebelumnya karena GEA.

 Obat – obat yang digunakan.

Ibu klien biasa member obat batuk yang beredar di pasaran.

 Tindakan (mis : Operasi)

Klien tidak pernah dioperasi.

 Alergi

Makanan : ayam, seafood, telur

Obat : tidak ada

 Kecelakaan :

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.

 Imunisasi :

BCG, Polio I II III, DPT I II III, Hepatitis, Campak.

VI. Riwayat genogram.

Tidak terkaji.

VII. Riwayat psikososial.

 Yang mengasuh.

23
Klien diasuh oleh ibu dibantu oleh baby sitter

 Hubungan anak dengan anggota keluarga.

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan kakaknya dan orang


tua.

 Hubungan dengan teman sebaya.

Sangat baik, menurut ibu klien mempunyai banyak teman.

 Pembawaan secara umum.

Menurut ibu klien anak yang periang dan aktif.

 Lingkungan rumah.

Rumah klien berada di lingkungan yang bersih

 Jumlah orang yang tinggal bersama klien di rumah : 4 orang.

Ayah, ibu, kakek, klien sendiri.

VIII. Kebutuhan dasar.

 Pola makan : 3x sehari 1 porsi,


minum susu 4 – 5 x/ hari @250 cc

1. Makan yang disukai : hamper semua makanan klien mau,


dan tidak ada pantangan makan.

2. Selera makan : sehat : selera makan klien baik

Sakit : agak berkurang, karena


klien hanya mau menghabiskan
makanan ¼ - ½ porsi saja, susu habis
150 cc mengatakan malas makan,
perut mual.

3. Alat – alat makan : piring dan sendok.

24
4. Jam makan :

pagi : 07.00 siang : 12.00 malam : 17.00

5. Minum susu :

Pagi 08.00 (300cc) siang : 13.00 (300cc)


malam : 18.00 & 21.00 (300cc)

 Pola tidur :

Sehat : biasanya klien tidur tanpa dibacakan cerita

Sakit : klien tidur seperti biasanya.

 Aktivitas bermain :

Sehat : klien suka bermain

Sakit : klien malas beraktifitas.

 Personal hygiene :

Sehat : klien oleh ibu dibiasakan gosok gigi pada


waktu mandi dan sebelum tidur. Mandi 2x /
hari cuci rambut 2 hari sekali, gunting kuku 5
hari sekali, dan untuk personal hygiene klien
masih dibantu baby sitter terutama toileting.

Sakit : selama sakit, klien dibantu oleh ibu klien /


perawat.

 Pola eliminasi : sehat sakit

BAB :

Frekuensi : 2x / hari 1x / hari

Warna : kuning kecoklatan kecoklatan

Konsistensi : lembek lembek

25
BAK :

Frekuensi : 6 – 8x / hari

Warna : kuning jernih

24 jam

IX. Pemeriksaan fisik.

a. Keadaan umum. : cukup, composmentis, GCS 456

b. Tanda – tanda vital : S : 36,5° C N : 120x/ mnt Rr : 28x / mnt

c. TB / BB : 95 cm / 17 kg.

d. Kepala dan Rambut.

Inspeksi : Rambut bersih, pendek, warna hitam, tidak ada


bekas luka.

Palpasi : tidak ada benjolan

e. Mata.

Inspeksi : kedua mata simetris, bentuk bulat.

Palpasi : tidak ada benjolan ataupun rasa nyeri.

f. Hidung.

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat secret.

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Klien pilek dan ibu mengatakan kalau batuk sputum tidak bisa
keluar.

g. Mulut dan tenggorokan.

Inspeksi : Mulut bersih, gigi bersih tenggorokan kemerahan.

h. Pemeriksaan thorax / dada.

26
Isnpeksi : dada simetris, tidak ada bekas luka, nafas cepat,
dangkal.

Palpasi : tidak ada benjolan.

Auskultasi : ronchi +

i. Pemeriksaan jantung.

Auskultasi : irama jantung teratur.

j. Pemeriksan abdomen.

Inspeksi : tidak ada bekas luka.

Palpasi : Tidak ada benjolan.

Auskultasi : bising usus normal 30x / menit

k. Pemeriksaan genetalia.

Inspeksi : genetalia bersih.

l. Anus.

Inspeksi : anus bersih, tidak ada hemorrhoid.

m. Pinggang.

Inspeksi : tidak ada bekas luka.

Palpasi : tidak ada benjolan.

n. Maskuloskeletal.

Anggota gerak atas : bentuk simetris gerak normal, tidak ada


bekas luka.

Anggota gerak bawah : bentuk simetris bisa berjalan normal, tidak


ada bekas luka.

o. Integamen.

27
Inspeksi : kulit bersih, kuku bersih.

Palpasi : turgor kuit normal, lembut, tidak kering.

p. Neurologi.

Anggota gerak atas : reflek bisep kanan kiri positif.

Reflek trisep kanan kiri positif.

Anggota gerak bawah : reflek patella kanan kiri positif.

X. Pemeriksaan tingkat perkembangan.

a. Adaptasi social :

Menurut ibu klien, klien bisa menggosok gigi sendiri berpakaian


tanpa bantuan, dan bisa mengambil makan sendiri.

b. Motorik halus :

Klien bisa menggambar bentuk manusia meskipun tidak sempurna,


mencontoh gambar yang ada.

c. Motorik kasar :

Klien bisa melompat dengan kedua kaki, berdiri dengan 1 kaki.

d. Bahasa :

Klien dapat menyebut warna, menghitung kubus, bisa mengerti


pembicaraan.

XI. Kesimpulan dari pemeriksaan perkembangan.

Klien tidak mengalami masalah dalam perkembangannya.

XII. Kesimpulan.

Data subyektif :

28
Ibu klien mengatakan anaknya batuk, nafas cepat, sputum sulit keluar,
anaknya malas makan, nafsu makan menurun, dan mual.

Data obyektif :

Batuk, pilek, nafas cepat dan dangkal, ronchi +/+, wheezing -/-, hasil
thorax bronchopneumonia, anak makan ¼ porsi, susu habis separo porsi,
(150cc) konjungtiva merah muda, anak malas beraktifitas, S : 36,5 ° C N :
120x / menit Rr : 32x / menit, HB : 10,9 BB : 15 kg.

XIII. Inforrmasi tambahan / laborat.

Tgl 5 – 9 – 2010. HB : 10, 9 g/dl (11 – 15 g/dl)

Leukosit : 13.230 / ul (4.000 – 11.000/ ul)

Trombosit : 413.000 / ul (150.000–400.000/ ul)

HCT : 33,2 vol % (33 – 45 vol %)

CRD : 67 mg/ dl ( <6 )

29
ANALISA DATA

NAMA : An.s NO REG : 0610146217

UMUR : 4 Thn

Kemungkinan
Tgl Jam Pengelompokan Data Masalah
Penyebab

8/9/10 08.00 S : ibu klien mengatakan anaknya Penumpukan Ketidakefektifan


batuk, sputum sulit keluar, ibu klien sputum / secret bersihan jalan nafas
mengatakan nafasnya cepat.

O : batuk, pilek, nafas cepat, dan


dangkal, ronchi +/+, wheezing -/-,
sputum tak keluar.

S : 36, 5 °C N: 120x/ menit, Rr :


32x / menit

Hasil thorax foto tgl 7/9/10 :


bronchopneumonia.

08.10 S : ibu klien mengatakan anaknya Nafsu makan Gangguan


malas makan, ibu klien mengatakan menurun pemenuhan nutrisi
nafsu makan menurun dan anak
mual.

O : setiap makan habis ¼ porsi,


anak terlihat mau muntah, tugor
kulit elastic, minum susu hanya
separo 150 cc biasanya 300cc,
konjungtiva merah muda, hasil lab
tgl 5/9/10 : HB : 10,9 gr/dl, anak
malas beraktifitas BB : 15 kg.

30
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA :An. S NO REG : 0610146217

UMUR : 4 Thn.

Tgl No Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas T.T

8/9/10 I Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan


secret ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya batuk, sputum
sulit keluar, nafasnya cepat, batuk, pilek, nafas cepat dan dangkal,
ronchi +/+, wheezing -/-, sputum tidak keluar, S : 36,5 °C N : 120x/
menit, dan Rr : 32x / menit, hasil thorax tgl 7/9/10
Bronchopneumonia kiri.

II Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d nafsu


makan menurun yang ditandai dengan ibu klien mengatakan nafsu
makan anak menurun dan perut mual, setiap makan ¼ porsi, anak
terlihat mau muntah, turgor kulit elastic, minum susu hanya 150 cc
(biasanya 300cc), konjungtiva merah muda, BB 15 kg, hasil lab tgl
5/9/10 HB : 10,9 gr/dl, anak malas beraktifitas.

31
32
33
34
35
36
37
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. S No. Reg : 0610146217

Umur : 4 Thn

TGL NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN T.T

8/9/10 I 07.30 Memberikan penjelasan pada ortu mengenai penyebab


sesak nafas karena penumpukan sputum.

Respon : ortu klien mengerti tentang penjelasan pentugas


dan mampu menjelaskan kembali.

07.40 Memberikan posisi yang dirasa nyaman oleh anak dengan


posisi ½ duduk

Respon : anak mau tidur dengan posisi ½ duduk.

08.30 Memberi munim air hangat pada klien dan puyer batuk.

Respon : klien minum air hangat habis 50cc dan mau


minum obat

08.30 Melakukan auskultasi di area paru

Respon : klien mau dilakukan pemeriksaan

09.00 Melakukan observasi TTV : S : 36,5 °C N : 120x /


menit, Rr : 32x / menit

Respon : klien mau diobservasi

09.10 Memberikan therapy nebulier dengan bisolvon 5 tts,


ventolin 1/3, PZ 10 tts.

Respon : klien harus dipegangi mamanya karena


menangis.

38
09.25 Melakukan fisiotherapi dada.

 Memberikan posisi duduk tegak.

 Melakukan dapping dan vibrasi

Respon : klien menolak, karena batuk – batuk terus


akhirnya muntah keluar slym mukopuralent

12.00 Melakukan observasi tanda – tanda vital.

N : 109x /menit, Rr : 28x / menit, S : 36,3 °C

Respon : klien tidak menolak saat diobservasi.

12.30 Memberikan therapy oobat baruk dan minum dengan air


hangat.

Respon : klien mau minum obat dengan air hangat 50cc

39
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. S NO. Reg : 0610146217

Umur : 4 Thn.

TGL NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN T.T

8/9/10 II 07.35 Memberikan penjelasan pada ortu tentang penyebab nafsu


makan, mual.

Respon : ortu klien mengerti tentang penjelasan petugas


dan mampu menjelaskan kembali

07.40 Memberikan kumur air hangat.

Respon : klien mau melakukan kumur – kumur dengan air


hangat.

07.50 Memberikan makan dalam porsi kecil, hangat dan diberi


hiasan.

Respon : klien mau menghabiskan porsi makannya 1/3


porsi dengan disuapi

08.00 Memberikan therapy vitamin pada klien

Respon : klien mau minum vitamin.

08.15 Menimbang BB klien : 15 Kg.

Respon : klien mau ditimbang.

09.40 Mengajak ibu klien diskusi untuk membicarakan menu


makanan yang disukai oleh klien.

Respon : ibu kooperatif dan bisa diajak kerjasama.

12.15 Mennyajikan makanan dalam porsi kecil dan hangat.

Respon : klien disuapi mamanya, makan habis ¼ porsi.

12.30 Member susu 300 cc

40
Respon : klien habis 150 cc.

12.40 Mengobservasi intake dan output.

Makan pagi 1/3 porsi, siang ¼ porsi.

41
EVALUASI

Nama : An. S NO. Reg : 0610146217

Umur : 4 Thn.

NO
TGL JAM EVALUASI T.T
DX

8/9/10 I 13.00 S : ibu mengatakan klien masih sesak, Ibu mengatakan


klien batuk, terdapat sekret, kadang langsung ditelan oleh
klien.

O : Batuk, ronchi +/+, wheezing -/-, sputum keluar


makoparulent.

S : 36,3 ° C, N : 109x / menit, Rr : 28x / menit.

A : masalah belum teratasi.

P : rencana 1, 3, 8, dihentikan.

Rencana 2, 4, 5, 6, 7, dilanjutkan.

II 13.00 S : ibu mengatakan klien masih malas makan. Ibu


mengatakan anaknya masih mual.

O : makan pagi & siang habis 1/3 dan ¼ porsi

Susu : habis 150 cc.

Turgor kulit elastid.

Anak malas beraktivitas, BB : 15 Kg.

A : masalah belum teratasi.

P : rencana 1, 3, 9 dihentikan

Rencana : 2, 4, 5, 6, 7, 8 dilanjutkan

42
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Anak. S No. Reg : 061014621

Umur : 4 Thn.

NO
TGL JAM EVALUASI T.T
DX

8/9/10 I 07.30 S : ibu klien mengatakan batuk sudah ada dahak yang
keluar tapi hanya sedikit.

O : S : 36, 5 ° C Rr : 28x / menit, N : 108x / menit.

Nafas dangkal, ronchi +/+, tidak ada cyanosis.

A : masalah belum teratasi.

P :Rencana 2, 4, 5, 6, 7, dilanjutkan.

I : 08.00 : Memberikan therapy nebulizer dengan


bisolvon 5 tts, ventolin 1/3 fls, sod, 10 tts.

Respon : klien berontak saat dinebulizer sehingga harus


dipegangi oleh mamanya.

08.15 : melakukan fisio tx nafas

- memberikan posisi duduk tegak.

- melakukan claping dan vibrasi.

Respon : klien mau dilakukan fisio tx nafas, terbatuk dan


keluar slym dan ditelan.

09.00 : melakukan observasi TTV.

S : 36° C N : 112x /menit, Rr : 28 – 30x /menit

Respon : klien tidak menolak saat diobservasi.

43
09.30 : memberikan tx cap batuk

Respon : klien mau meminum obatnya.

E : ibu klien mengatakan masih batuk slym bisa keluar


ronchi +/+, wheezing -/-
13.00
Masalah teratasi sebagian.

II 07.00 S : ibu mengatakan klien tidak mau menghabiskan porsi


makannya, ibu mengatakan klien kadang masih mual.

O : makan hanya habis 1/3 porsi.

A : masalah belum teratasi.

P : Rencana : 2, 4, 5, 6, 7, 8 dilanjutkan

I : 08.40 : memberikan makan hangat dalam porsi kecil


dan diberi hiasan.

Respon : klien makan disuapi ibunya habis 1/3 porsi.

09.00 : memberikan fx vitamin.

Respon : anak mau minum vitaminnya.

10.00 : mengajak anak bermain sambil memberikan


minum susu.

Respon : klien mau minum susu habis 200 cc.

12.00 : memberikan makan hangat dan porsi kecil.

Respon : klien makan disuapi ibunya habis 1/3 porsi

12.30 : mengobservasi intake dan output.

Respon : makan pagi habis 1/3 porsi siang 1/3 porsi.

E : klien mau beraktifitas, mau minum susu

44
Masalah teratasi sebagian.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Anak. S No. Reg : 061014621

Umur : 4 Thn.

NO
TGL JAM EVALUASI T.T
DX

10/8/10 I 07.30 S : ibu klien mengatakan batuk dan dahaj terkadang bisa
keluar.

O : S : 36° C N : 105x / menit, Rr : 28x / menit

Nafas agak dangkal, ronchi +/+, wheezing -, tidak


cyanosis

A : masalah belum teratasi.

P : rencana 2,4,5,6,7 dilanjutkan

I :08.00 : memberikan nebulizer dengan bisolvon 5 tts,


ventolin 1/3 fls, pz 10 tts.

Respon : klien mau dinebulizer.

08.15 : melakukan fisiotherapi nafas. Memberikan posisi


duduk tegak. Melakukan claping dan vibrasi.

Respon : klien mau dilakukan fisio tx dada.

08.30 : memberikan terapi cap. Batuk.

Respon : klien mau minum obat

E : ibu klien mengatakan masih batuk, slym sudah bisa


13.00
keluar. Ronchi minimal, wheezing -/-

Masalah teratasi sebagian

45
II 07.40 S : ibu mengatakan klien pagi ini menghabiskan ½ porsi
makanannya dan minum susu 200 cc.

O : sisa porsi makan tinggal ½ porsi

A : masalah teratasi sebagian.

P : rencana 2, 4, 5, 6, 7, 8 dilanjutkan

I : 08.00 : member makan hangat porsi kecil.

Respon klien menghabiskan porsi makannya ½ orsi


dengan disuapi ibunya.

08.30 : member therapi vitamin

Respon : klien mau meminum vitaminnya.

09.00 : member minum susu pada klien 500 cc

Respon : klien menghabiskan 250 cc.

12.00 : member klien makan porsi kecil dan hangat

Respon : klien habis 1/3 porsi.

12.30 : mengobservasi intake dan output.

Respon : makan pagi habis ½ porsi, siang 1/3 porsi

E : klien lebih periang, mau minum susu dan makan

Masalah teratasi sebagian.

46
BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab pembahasan ini penulis mencoba membandingkan antara teori


dan kasus nyata mengenai bronchopneumonia pada anak.

Bronchopneumonia bisa disebabkan oleh karena virus, bakteri, jamur


ataupun oleh karena aspirasi benda – benda asing. Pada teori bronchopneumonia
karakteristik yang bisa terjadi adalah batuk non produktif, nafas cepat dan sesak,
nyeri otot, pada auskultasi paru ditemukan ronchi basah, kesuiltan menelan,
sputum sulit keluar. Sedangkan pada kasus nyata penulis mendapatkan
karakteristik gejala pada An. S adalah batuk, pilek sputum sulit keluar, nafas cepat
dan dangkal, terdapat ronchi, anak malas makan, nafsu makan menurun, perut
mual, makan habis ¼ porsi, minum susu habis1/2, anak malas.

Dari data pengkajian di atas masalah yang ada pada teori adalah tidak
efektifnya bersihan jalan nafas, gangguan pertukaran gas, deficit volume cairan,
gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, intoleran aktifitas,
kurangnya pengetahuan orang tua.

Sedangkan pda kasus nyata didapatkan masalah keperawatan yang


prioritas adalah ketidakefektifan jalan nafas, sedangkan masalah penyertanya
adalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Secara teori pada ketidakefektifan jalan nafas terdapat data mayor batuk tidak
efektif, tidak ada batuk, ketidak mampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan
nafas, data minornya adalah bunyi nafas abnormal, frekuensi irama kedalaman
pernafasan abnormal. Pada kasus nyata data yang didapat oleh penulis seperti
pada paragraph I, menunjukkna data mayor dan data minor pada masalah
ketidakefektifan jalan nafas. Hal ini menunjukkan tidak adanya kesenjangan
antara teori dan kasus nyata.

Pada masalah ketidak efektifan jalan nafas, secara teori intervensi yang
diberikan adalah : kaji frekuensi / kedalaman pernafasan, gerakan dada, auskultasi
area paru, catat adanya bunyi nafas, ajari klien teknik batuk efektif dan latihan

47
nafas, beri cairan hangat, fisioterapi dada, nebulizer, brio bat : mukolitik,
ekspektoran, bronchodilator, analgesic.

Sedangkan pada kasus nyata intervensi yang dilakukan penulis adalah :


member penjelasan pada ortu klien mengenai penyebab sesak nafas, memberi
posisi yang nyaman pada klien, memberi minum hangat pada klien, observasi
TTV dan tanda cyanosis, kaji frekuensi pernafasan, auskultasi area paru, suction
bila perlu, memberikan obat batuk, melakukan fisioterapi dada dan nebulizer.

Jika penulis observasi ada beberapa kesenjangan yang ada pada intervensi
secara teori dan kasus nyata. Tapi kesenjangan tersebut bukanlah masalah utama,
karena tujuan intervensi secara teori dan kenyataan adalah sama yaitu jalan nafas
jadi efektif. Lagipula pelaksanaan intervensi pada kasus nyata penulis sesuaikan
dengan situasi dan kondisi pada klien yang notabane masih berusia 4 tahun.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, penulis


memperoleh hasil evaluasi sebagai berikut : anak masih batuk tapi sputum keluar,
ronchi minimal, anak tidak cyanosis. Dalam hal ini meskipun klien belum sembuh
total, tetapi apabila dilihat perkembangan klien dari awal pengkajian : hari I – III,
kondisi klien mengalami perubahan dan menjadi lebig baik. Penulis juga melihat
keberhasilan dari tujuan yang diharapkan baik oleh klien dan keluarga maupun
oleh penulis sendiri.

48
BAB V

5.1. KESIMPULAN.

Setelah melakuakan askep pada An. S dengan bronchopneumonia selama


3 hari penulis akhirnya dapat menyimpulkan semua kegiatan yang sudah
penulis lakukan.

Dari data pengkajian yang penulis lakukan pada An. S dengan


bronchopneumonia didapatkan klien tersebut batuk, sputum sulit keluar, nafas
cepat dan dangkal, terdapat ronhi, thorax poto menunjukkan
bronchopneumonia, anak malas makan, minim susu ½ porsi, anak malan
beraktifitas, hasil HB 10, 9 gr/dl.

Dari data tersebut penulis mendapati dua masalah keperawatan yaitu :


ketidakefektifan jalan nafas dan gangguan pemenuhan nutrisi dari kebutuhan
tubuh.

Pada masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan naas, intervensi


yang penulis lakukan adalah memberi penjelasan pada ortu klien mengenai
penyebab penyebab sesak nafas, membei posisi yang nyaman pada klien,
memberikan minum air hangat pada klien, observasi TTV, dan tanda
cyanosis, kaji frekuensi dan pernafasan, auskultasi area paru, suction bila
perlu, memberikan obat batuk, melakukan fisioterapi dada, nebulizer.

Sedangkan intervensi yang penulis lakukan pada gangguan pemenuhan


nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah, beri penjelasan pada ortu klien
tentang penyebab ,ual, dan tujuan dilakukan tindakan, kaji distensi abdomen,
BB, jumlah makanan yang dimakan, libatkan ortu dalam pemilihan menu diit
klien, ajarkan ibu untuk memberikan makanan secara bertahap , sajikan
makanan dalam kedaan hangat, jaga kebersihan mulut, timbang BB, observasi
intake dan output, memberikan vitamin.

Penulis melakukan pelaksanaan intervansi pada kedua masalah tersebut


selama 3 hari. Dari hasil evaluasi didapatkan data sebagai berikut : klien
masih batuk, sputum bisa keluar, ronchi +/+, masalah teratasi sebagian,

49
sedangkan pada masalah kedua adalah : klien lebih periang, mau minum susu
dan makan, masalah teratasi sebagian, kemudian semua kegiatan yang
dilakukan didokumentasikan oleh penulis. Dari hasil tersebut penulis
mengambil kesimpulan bahwa tindakan yang dilakukan penulis mengatasi
masalah keperawatan sebagian. Meskipun demikian kondisi klien
menunjukkan kemajuan yang berarti.

5.2. SARAN.

5.2.1. Bagi Perawat.

Masalah ketidakefektifan jalan nafas marupakan masalah yang


diprioritaskan oleh perawat dan harus ditangani dengan tepat dan
benar agar sesak berkurang dan sputum bisa keluar.

Perawat mampu melakukan observasi tanda – tanda virtal sesak dan


cyanonsis sehingga perawat mampu memberikan asihan keperawatan
pada klien dengan bronchopneumonia.

5.2.2. Bagi Keluarga KLien / Ortu.

5.2.3. Ortu harus tanggap dan segera membawa anaknya ke dokter


apabila didapati tanda – tanda bronchopneumonia.

50
DAFTAR PUSTAKA

1. Arief Mansyoer dkk. KApita selekta kedokteran, jilid II, medis


Aesculapius FKUI, Jakarta 2001.

2. Marlin E. Douglas. Rencana asuhan keperawatan, Edisi III, buku


kedokteran EGC, Jakarta 2000.

3. Ngastuyah, Perawatan anak sakit, buku kedokteran EGC, Jakarta 1947.

4. H. M. Syaifullah Noer dkk. Ilmu Penyakit Dalam I. buku penerbit FKUI,


Jakarta 1996.

51