Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
IVFD: cc/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Perdarahan
Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
.
.
.
(+ ) / ( -)
.
Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Pasang IVFD
(+ ) / ( -)
Hb,Ht,Trb, Leu
(+ ) / ( -)
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
-
(+ ) / ( -)
Hb,Ht,Trb, Leuko
(+ ) / ( -)
Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
-
(+ ) / ( -)
.
.
.
(+ ) / ( -)
.
(+ ) / ( -)
.
(+ ) / ( -)
.
(+ ) / ( -)
.
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda perdarahan
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Sanitasi
Imunisasi
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik
Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Berdarah Dengue
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
A 91
..
..
..
..
Angkat IVFD
..
..
..
..
.
.
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD
99.2
Foto toraks RLD
87.44
14

DIARE AKUT
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Oralit
IVFD::cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Tanda dehidrasi
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(+ ) / ( -)
.
DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Pasang IVFD
(+ ) / ( -)
.
AGD dan Elektrolit
(+ ) / ( -)
.
Baca Tes Mt
Angkat IVFD
.
..
..
.
.
.
..
..
.
.
.
..
..
.
.
.
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Sanitasi
.
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi
Imunisasi
.
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
. Utama
Diare Akut
Nama Dokter:
Penyerta
Nama Pelaksana
Komplikasi
Verfikasi:
ICD 10
A 08.4
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
AGD dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Analisis Feses dan Urin lengkap
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2
15

PNEUMONIA
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
Inj. Kemicetine 4 x mg
:..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
..
Nama Dokter:
..
Pelaksana Verifikasi:
.
.
.
(+ ) / ( -)
.
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
(+ ) / ( -)
AGD
Tes Mt
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Baca Tes Mt
(+ ) / ( -)
..
..
..
.
.
.
.
.
.
..
..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Penjelasan penyakit.
.
Diagnosis Akhir:
Utama
Pneumonia
Penyerta
Komplikasi
Angkat IVFD
..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi dan Imunisasi
ICD 10
J 18.0
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
90.5
Foto toraks PA
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Oksigen
93.96
16

DEMAM TIFOID
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9 HR 10
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
..
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x .mg
Parasetamol 3 x . mg
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. ..
.. ..
DTL, U, F
Widal, Tes Mt,
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
.. ..
..
..
..
..
Baca
Tes Mt
..
..
..
..
..
..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Makanan lunak
Tirah Baring
..
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Tanda abdomen akut
Pendidikan/ R. Pemulangan:
Varians:
A 01.10
.. ..
.. ..
..
+ /+ /-
.. ..
+ /- + /+ /- + /Penjelasan penyakit
.. .. ..
..
+ /+ /..
Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Tifoid
Penyerta
Komplikasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Makanan biasa
..
..
..
..
.. ..
+ /- + /+ /- + /Gizi dan Imunisasi
.. .. ..
..
+ /+ /-
..
+ /+ /-
ICD 10
A 01.0
..
..
..
..
..
..
.. ..
+ /- + /+ /- + /Kontrol poliklinik
.. .. ..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Biakan empedu darah
17

BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien:
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir:
Jam .
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
..
.gram
..cm
cm
.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 :
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama
.
.
Penyerta
.
.
Komplikasi
.
.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
..
Konsultasi
.
.
..
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
..
..
Obat obatan:
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
..
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.
.
Febris
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Sesak
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Sianosis
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Ikterus
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Perawatan bayi dan tali Imunisasi
Kontrol poliklinik
Pemulangan:
pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians:
.
.
.
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
. Utama
..
Nama Dokter:
Penyerta
Nama Pelaksana
Komplikasi
Verifikasi:
ICD 10
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ASI
Injeksi obat Vitamin K1
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
..
18

KEJANG DEMAM
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
atau Ibuprofen 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
IVFD::cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Varians:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
DTL, Urin, Feses, AGD,

Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Pasang IVFD
AGD dan Elektrolit
Baca Tes Mt
.
..
..
..
..
.
..
..
..
.
.
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Kontrol poliklinik
Angkat IVFD
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
. Utama
Diare Akut
Nama Dokter:
Penyerta
Nama Pelaksana
Komplikasi
Verifikasi:
..
ICD 10
A 09
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
AGD, ula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2
19

MORBILI
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Vitamin A 100 000 IU
Talk Salisilik
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Varians:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
(+ ) / ( -)
DTL, U, F
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
..
..
..
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
. Utama
Morbili
Nama Dokter:
Penyerta
Nama Pelaksana
Komplikasi
Verifikasi:
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
ICD 10
B 05
..
..
..
..
..
..
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Pemeriksaan rutin urin dan feses
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
..
..
20

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien:
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir:
Jam .
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
..
.gram
..cm
cm
.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 :
Aktivitas Pelayanan
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama
.
.
Penyerta
.
.
Komplikasi
.
.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
.
Konsultasi
.
.
.
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
(direk dan indirek)
.
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan:
Terapi sinar
.
Obat obatan:
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
.
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
.
.
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.
.
Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sianosis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Ikterus
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Perawatan bayi dan tali pusat
Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Varians:
..
.
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Diagnosis Akhir:
Utama
Hiperbilirubinemia
Penyerta
Komplikasi
ICD 10
P 59
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ASI
Injeksi obat
Terapi sinar
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
99.83
21

BRONKIOLITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
:..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.
.
.
(+ ) / ( -)
.
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
(+ ) / ( -)
AGD
Tes Mt
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Baca Tes Mt
(+ ) / ( -)
..
..
..
.
.
.
.
.
.
..
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
.
.
.
Diagnosis Akhir:
Utama
Bronkiolitis Akut
Penyerta
Komplikasi
Angkat IVFD
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan imunisasi
ICD 10
J 21
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Foto toraks PA
Oksigen
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
87.44
99.2
93.96
22

TUBERKULOSIS PARU
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6 HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama
......
......
......
......
Penyakit Penyerta
......
......
......
......
Komplikasi
......
......
......
......
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Konsultasi
......
......
......
......
DTL, Urin, Feses

AGD, Gula Darah dan
Elektrolit

Tes Mt
.. ..
..
..
Foto toraks PA
.
.
.
.
Tindakan: IVFD:cc/hr
......
......
......
......
Obat obatan:
INH 1 x .mg

Rifampisin 1 x mg

Pirazinamid 2 x mg

Nutrisi:
......
......
......
......
Mobilisasi:
......
......
......
......
Hasil (Outcome):
Kesadaran
......
......
......
......
Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Defisit neurologis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan Penyakit
Gizi dan Imunisasi
Varians:
......
......
......
......
Nama Perawat:
Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Tuberkulosis Paru
Penyerta
Komplikasi
ICD 10
A 16
..
..
..
..
......
......
......
(+ ) / ( -)
......
.
.
..
.
......
..
......
......
......
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
......
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
23

MENINGITIS TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5 HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
...
..
...
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
... ... ...
Penjelasan Penyakit
.
.
.
.
.. .. .. ..
...
...
...
...
...
...
...
...
... ...
... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
.
.
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ...
... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
. .
.
.. .. ..
Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Tuberkulosis
Penyerta
Komplikasi
ICD 10
A 17
..
..
..
..
..
.
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan
ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
24

MENINGITIS BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5 HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 6 x .mg
Kemicetine 4 x mg
Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
... ... ...
Penjelasan Penyakit
... ... ... ...
... ... ... ...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ...
... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
... ...
... ...
...
...
...
...
... ...
... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ...
... ... ...
Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Bakterialis
Penyerta
Komplikasi
ICD 10
G 00
..
..
..
..
..
..
...
...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2
25

ENSEFALITIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 4 x .mg
Kemicetine 4 x mg
Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
..
..
..
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.
...
...
...
...
...
...
Pasang IVFD
..
..
..
Angkat IVFD
..
..
..
..

.
.
Gizi dan Imunisasi
.
.
..
.
Kontrol poliklinik
.
.
Diagnosis Akhir:
Utama
Ensefalitis
Penyerta
Komplikasi
ICD 10
G 04
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2
26

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5 HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
IVFD:cc/hr
Pungsi pleura
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Defisit neurologis
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
Penjelasan Penyakit
... ... ... ...
...
...
...
...
...
...
... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ...
Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Tuberkulosis
Komplikasi
Utama
Penyerta
ICD 10
A 15.6
..
..
..
..
..
... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
... ... ...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis , P F
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
Foto toraks PA, USG Paru
...
...
...
ICD 9 CM
89.0 89.7
90.5
99.2
87.44
27

EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5 HR 6
HR 7
HR 8
HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura
Tindakan:
Pungsi pleura
WSD
Obat obatan:
Ampicillin 4 x mg
Kemicetine 4 x .mg
Prednison 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak napas
Pendidikan
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
...
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Penjelasan
...
Penjelasan
...
...
...
Gizi & Imunisasi
...
Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Bakterialis
Komplikasi
Utama
Penyerta
Nama Pelaksana Verifikasi:

.
...
ICD 10
J 90
..
..
..
..
..
Nama Dokter:
..
Gizi & Imunisasi
...
Kontrol poliklinik
...
... ...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
Pemasangan IVFD
99.2
Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru
87.44
WSD Paru
Nama Perawat:
28

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal:
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat

... hari
..
.
..
.
Minggu I
Minggu II
Minggu III
Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
Tindakan:
IVFD: ..cc/hari
.
.
.
.
.
TPN: kkal/hari
..
..
..
..
Obat obatan:
.
.
.
.
..
..
..
..
.
Nutrisi:
.
.
.
.
..
..
..
..
.
Mobilisasi:
.
.
.
.
.
Hasil (Outcome):
BB, LLA
.
.
.
Pendidikan:
Gizi dan cara pemberian makanan
Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians:
.
Nama Perawat:
. Utama
Diagnosis Akhir:
Kwashiorkor
Marasmus
Nama Dokter:
Marasmik Kwashiorkor
Penyerta
Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi

.
ICD 10
E40
E41
E42
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & PF
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
AGD, Gula Darah, elektrolit
EKG
..
ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
.
.
29

HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nilai APGAR:
No. R M
gram
..cm
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
.
.
.

DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

.
.
Ginjal,PCR-RNA, Western blot.
.
2DV + 3 TC
NVP

..
..
..
..
..
..
..
..
PASI

.
.
Penjelasan penyakit
Gizi dan Imunisasi
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
Kontrol poliklinik
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin
Pemeriksan PCR-RNA
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
30

OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x mg
Parasetamol 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Kesadaran
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. ..
.. ..
DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
Pasang IVFD ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Angkat IVFD
..
..
.. ..
.
.
.
.
Makanan lunak .kkal/hr
.. ..
..
.
.
..
..
..
.
.
..
..
..
.
.
..
..
..
.
.
..
..
R. Rawat
.. .. ..
.. .. ..
Penjelasan penyakit
.. ..
.. ..
Gizi dan Imunisasi
..
.
..
.
..
.
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Komplikasi
.
.
..
.
..
..
..
..
Kontrol
poliklinik
.. ..
.
.
Jumlah Biaya
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
..
..
..
Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
..
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
..
Biakan darah dan empedu
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
31

HIV ANAK
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
NVP 2 mg/kgbb
SMT-TMP 6 mg/kgbb
Parasetamol 3 x .mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt

NGT

Penjelasan penyakit

Gizi dan Imunisasi
Kontrol
poliklinik
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
PCR -RNA
CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
32

HEPATITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Hepatoprotektor
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS . HS .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
. .
. .
.. .. ..
.. .. ..
DTL, U, F,SGOT, SGPT,
GT, anti HAV, Ig M anti

HAV, HBs Ag , Tes Mt
IVFD
.. ..
.. ..
Urin rutin,
SGOT, SGPT
..
..
..
..
. .
. .
Urin rutin,
SGOT, SGPT
..
..
..
..
..
..
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
.
Komplikasi
.
Diet Hati . kkal/hr

.. .. ..
Penjelasan Penyakit
..
..
Gizi dan Imunisasi
..
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
. .
Kontrol poliklinik
..
. .
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Pemasangan IVFD
33

FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x mg
Inj. Kemicetine 4 x .mg
Parasetamol 3 x mg
.
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS . HS .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
. .
. .
.. .. ..
.. .. ..
DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
IVFD
.. ..
..
..
USG
Abdo
men
.
..
..
..
.
..
.. ..
.. ..
CT Scan
Kepala
..
.. ..
. .
. .

.
.
. .
..
..
..
..
..
.. .. ..
.. .. ..
.. .. ..
Diet Hati . kkal/hr
.. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. ..
.. ..
Penjelasan Penyakit
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
..
..
..
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
. .
.. .. ..
.. .. ..
Gizi dan Imunisasi
. .
. .
Kontrol poliklinik
..
..
..
..
..
..
..
. .
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Pemasangan IVFD
34

DIFTERI
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
.. .. .. .. .. .. .. ..
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS
.. .. .. .. .. ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Difteri
Penyakit Penyerta
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
EKG
EKG
EKG
EKG
..
Tindakan:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
IVFD, NGT, Trakeostomi
...
Obat obatan:
ADS IU
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
DPT
PP 2 x .mg atau
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pen G 4 x ..mg atau

..
Erithromisin 3 x mg
Parasetamol 3 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi:
Makanan cair .cc/hari
..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
..
Hasil (Outcome):
Febris
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obstruksi laring
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Karditis
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Penyuluhan Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklink
Varians:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Utama
..
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
.
..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
.
..
Biakan dari hidung dan lesi mukokutan
..
Nama Pelaksana
Komplikasi
.
..
.
Verifikasi:
..
EKG
..
.
..
CXR PA/Lateral
.
..
..
35

TETANUS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
1
2
3
4
5
6
7
8
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS
HS
HS
HS
HS
HS
Diagnosis:
Penyakit Utama
Tetanus
Penyakit Penyerta
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PP 4 x ..IU IV
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Fenobarbital 6 xmg IM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Diazepam 6 x mg IV
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Parasetamol 3 x .mg
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi:
Makanan cair ...cc/hari
Makanan lunak .. kkal/hari
..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
..
Hasil (Outcome):
Febris
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kesadaran
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penjelasan penyakit
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Utama
..
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
.
..
.
..
Biakan Infeksi fokal
..
Nama Pelaksana
Komplikasi
.
..
.
Verifikasi:
.
.
Kalsium darah
.
.
IVFD, NGT
.
36

SEPSIS PADA ANAK.
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
DTL, U, F,
Kultur darah dan urin,
LP,
CXR PA/Lat
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x mg
Inj. Amikasin 2 x ..mg
Inj. Deksametason 3 x mg
Parasetamol 3 x .mg
Nutrisi: TPN .
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadran
Febris
Perdarahan sal. cerna
Varians:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
1
2
3
4
5
6
7
8
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
14 hari
..
.
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sepsis
... ...
... ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
O2
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
.. .. ..
... ... ...
Tirah baring
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
.. .. ..
... ... ...
Mobilisasi bertahap
...
...
...
..
...
...
...
...
..
...
...
...
...
... ... ... ...

... ... ... ...
... ... ... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ... ...
IVFD
...
...
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
Penjelasan penyakit
... ... ... ...
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Utama
Sepsis
Nama Dokter:
Penyerta
.
Nama Pelaksana
Komplikasi
Verifikasi:
.
.
...
...
...
.
.
.
.
.
.
.
...
...
...
... ... ...

... ... ...
... ... ...
Kontrol poliklinik
... ...
... ... ... ...
Jumlah Biaya
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
..
89.0 dan 89.7
..
.
..
Biakan Infeksi fokal
..
..
.
..
LP
..
..
CXR PA/Lateral
.
37

..
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..
HS ..
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
..
..
..
..
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Utama
Nama Dokter:
Penyerta
.
Nama Pelaksana Komplikasi

.
Verifikasi:
..
..
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
38
FORMAT CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT
PROVINSI JAWA TIMUR
39

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
1
2
3
4
5
6
7
8
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
..
..
..
..
..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
40

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
..
.
.
.
.
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
..
..
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
41

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
..
..
..
..
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
42

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Tindakan:
Obat obatan:
..
..
..
..
..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
.
Komplikasi
.
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
43

Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

DTL, Urin, Feses, AGD,

AGD dan Elektrolit

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

... ... ...

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

... ... ...

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

... ... ...

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Gizi & Imunisasi

Nama Pelaksana Verifikasi:

Gizi & Imunisasi

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

Gizi dan Imunisasi

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

GT, anti HAV, Ig M anti

Diet Hati . kkal/hr

Gizi dan Imunisasi

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Pen G 4 x ..mg atau

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

... ... ...

... ... ...

... ... ... ...

... ... ...

... ... ...

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Nama Pelaksana Komplikasi

FORMAT CLINICAL PATHWAYS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

Anda mungkin juga menyukai