PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa. Curriculum Vitae. Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ). Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ). 1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm. Foto Copy KTP. Foto Copy Kartu Keluarga. Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Atau Foto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost. Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian. Lain-Lain ..

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Program Perkuliahan Karyawan

I. DATA PEMOHON Nama Lengkap Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Alamat Surat : : : : : RT / RW Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Telp./HP Email II. : : : : : : : Laki-laki / Perempuan . Sudah Menikah / Belum Menikah (hapus yg tidak perlu) (hapus yg tidak perlu)

PILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSAN Prioritas * Perguruan Tinggi STIE Ahmad Dahlan ( STIEAD ) Institut Teknologi Budi Utomo ( ITBU ) Universitas Suryadarma ( UNSURYA ) Jurusan

III.

Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda.

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Nama Sekolah SD SMP SMU/SMK Universitas : : : : Jurusan / Thn.Lulus

IV.

LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Diisi Jika Bekerja & Berpenghasilan) : Nama kantor Alamat Kantor No. Telp Jabatan Bekerja Sejak Penghasilan / Bln Sebutkan : 1. 2. 3. 4. : : : : : :

Saat ini pemohon memiliki tanggungan keluarga sebanyak orang.

V.

LATAR BELAKANG ORANG TUA (Diisi Jika Masih Dibiayai Orang Tua) : Nama Orang Tua Tempat, Tgl.Lahir Alamat Telepon Pendidikan Pekerjaan Penghasilan / Bln : : : : : : : Rp.

VI.

Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) : Rumah Sendiri Tinggal dengan Orang Tua Tinggal dengan Saudara Sewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp.. /bulan. Lainnya : ..

VII. A.

Lain - Lain : Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak Bila Ya mohon disebutkan : 1. 2. 3. 4. B. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) : Instansi yang memberi Tahun Penghargaan di Bidang

C.

Ceritakan secara singkat alas an Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan. .. , 20. Pemohon,

Penting : Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net atau di Fax. ke : 021-8759869