Nama Siswa (Lengkap) Nomor Induk Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Anak ke Alamat Siswa Telepon / No. HP 9. Asal Sekolah 10. Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu 11. Alamat Orang Tua Telepon / No. HP 12. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
: : : : : : : : : : : : : : : :
NIP.