Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

Nama Siswa (Lengkap) Nomor Induk Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Anak ke Alamat Siswa Telepon / No. HP 9. Asal Sekolah 10. Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu 11. Alamat Orang Tua Telepon / No. HP 12. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

: : : : : : : : : : : : : : : :

Mojokerto, 15 September 2011 Wali Kelas


Foto 3 x 4

NIP.

Anda mungkin juga menyukai