Format Pengkajian Antenatal Care
Format Pengkajian Antenatal Care
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................
Oleh :
_________________________
NIM ...............................
LEMBAR PENGESAHAN
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................
Oleh :
_________________________
NIM ...............................
Mengetahui,
Penguji Pendidikan
Penguji Lahan
______________________
______________________
Tanggal masuk
: ........................................
Ruang/kelas
: ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................
I. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
Jam masuk
Kamar no.
Jam pengkajian
: ........................................
: ........................................
: ........................................
Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
usia :
: tahun
: teratur : ( ) ya ( ) tidak
siklus : hari
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) merah tua
( ) merah segar
( ) merah kehitaman
( ) coklat
: ( ) cair/encer
( ) bergumpal
( ) flek
: ( ) anyir
( ) busuk
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) sebelum haid
( ) sesudah haid
: ( ) banyak
( ) sedikit
:
:
:
Tahun
Umur kehamilan
Penyulit
Jenis
Penolong
Penyulit
Komplikasi nifas
Laserasi
Infeksi
Perdarahan
Anak
Jenis
BB
3. Tanda-tanda bahaya/penyulit
4. Keluhan umum
6. Kekhawatiran khusus
PJ
2. Keadaan emosional
( ) kooperatif
( ) depresi
( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung
( ) menarik diri
( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif
( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
5. Proses berpikir
( ) terarah
( ) bingung
( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( ) patuh
( ) tidak patuh
7. Respons
ibu
dan
keluarga
terhadap
kehamilan
:
.........................................................................................................................................................
8. Dukungan
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
9. Pengambilan
keputusan
dalam
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
10. Beban
kerja
dan
kegiatan
sehari-hari
:
.........................................................................................................................................................
11. Tempat
dan
petugas
yang
diinginkan
untuk
bersalin
:
.........................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKASAAN
1. Keadaan umum
( ) lemah
2. Tanda vital
a. Suhu
b. Nadi
c. Pernapasan
d. Tekanan darah
e.
f.
Berat badan
Tinggi badan
: C
: x/menit
: x/menit
( ) teratur
( ) dalam
: mmHg
( ) berbaring
: kg
: cm
3. Kepala
a. Wajah
b. Rambut
c. Cloasma gravidarum
d. Pupil
e.
f.
g.
h.
Reaksi cahaya
Konjungtiva
Sklera
Mulut dan gigi
) baik
) cukup
(
(
) aksila
) teratur
(
(
(
(
) tidak teratur
) dangkal
) duduk
) oral
) tidak teratur
) rektal
) berdiri
: ( ) pucat
( ) sianosis
: kebersihan :
rontok
: ( ) ya
(
: ( ) ada
( ) tidak ada
: ( ) isokor ( ) anisokor
( ) miosis ( ) midriasis
: ( ) positif ( ) negatif
: ( ) pucat
( ) merah muda
(
: ( ) putih
( ) ikterus
(
: ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
) tidak
) hiperemi
) perdarahan
i. Lidah
: ( ) bersih ( ) kotor
j. Telinga
: ( ) serumen ( ) perdarahan
k. Lain-lain,
jelaskan
..................................................................................................................................................
4. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
(
)
lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
5. Dada
a. Tarikan
b. Bentuk
c. Auskultasi paru
d. Auskultasi jantung
e. Mamae
f. Puting susu
(
(
(
(
(
(
(
(
g. Kolostrum
:(
h. Pembesaran mamae : (
6. Abdomen
a. Inspeksi
Linea
Striae
Bekas luka operasi
b. Pembesaran
c. Terlihat gerak anak
d. Palpasi
TFU
:
Massa lain
Leopold I
Leopold II
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
ada
( ) tidak
simetris
( ) asimetris
vesikuler
( ) wheezing
s1s2 tunggal ( ) murmur
radang
( ) ada benjolan
menonjol
( ) datar
bersih
( ) kotor
hiperpigmentasi areola/papila
keluar
( ) belum
simetris
( ) asimetris
)
)
)
)
)
nigra
(
albicans (
ada
memanjang
ya
(
(
(
(
) alba
) lividae
( ) tidak ada
( ) melintang
( ) tidak
Leopold III :
Leopold IV :
e.
f.
Perkusi
Auskultasi
DJJ
:(
(
Bising usus : (
(
:(
)
)
)
)
7. Panggul
a. Distancia spinarum
b. Distancia cristarum
c. Conjungata external
d. Lingkaran pinggul
) sonor
negatif
teratur
negatif
menurun
(
(
(
(
(
)
)
)
)
) redup
) timpani
positif x/menit
tidak teratur
positif
meningkat
: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm
)
)
)
)
ronkhi
gallop
tidak ada benjolan
masuk
8. Genitourinaria
( ) inkontinensia
( ) poliuria
( ) terpasang kateter
(
(
(
) retensio urine
) hematuria
) kandung kemih penuh
) disuria
9. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva
: ( ) bersih
( ) varises
( ) fluor albus
b. Portio
: ( ) tertutup
( ) berdungkul
c. Uteri
: ( ) normal
( ) retaflexi
d. Adnexa
: ( ) nyeri tekan
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : cm
f. Cavum douglas
: ( ) tonjolan
g. Lain-lain, jelaskan
:
) plegia
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
) darah
kotor
hematoma
bau
terbuka
nyeri goyang
anteflexi
pembesaran
kanan
(
(
(
(
)
)
)
)
fluxus
luka
licin
perdarahan
) kiri
) parese
11. Lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
:
b. USG
c.
Rontgen
Surabaya, .....................
Pemeriksa
(...............................)
ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No.
: ..............................................
: ..............................................
Data (Symptom)
Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................
Penyebab (Etiologi)
Masalah (Problem)
PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No.
: ..............................................
: ..............................................
Masalah Keperawatan
Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................
Tanggal
Ditemukan
Teratasi
Paraf
(nama perawat)
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Rasional
Waktu
Tgl/jam
Tindakan
TT
Waktu
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
(SOAP)
TT