ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Tiroiditis autoimun. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. Faktor predisposisi meliputi toksin. hormon pertumbuhan akromegali. 6. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Hipotiroidisme sepintas. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. 4. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis autoimun. baru pada usia lanjut. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. b. di mana berperan antibodi antitiroid. dan 7. Etiologi yaitu virus. Atrofi Pascaoperasi. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Akibat nekrosis jaringan. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. bersifat resesif. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Misalnya pasca pengobatan RAI. Keadaan ini diturunkan. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. menggigil. hormon hipofisis lain. Karsinoma. sakit kepala. gangguan visus. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. yodium. Kasus ini sering dijumpai. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. 2. Tiroiditis Subakut. namun tergantung juga dari dosis radiasi. Radiasi. Jarang ditemukan. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. amat jarang. demam. Atg-Ab). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis.D. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. 3. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Dishormogenesis. Tiroiditis subakut. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. 5. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. 1. . Karsinoma. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. Strumektomi subtotal M. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Dishormogenesis. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. dan TSH. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. ACTH. yaitu : a. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. namun pada defek ringan. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. Operasi. Pascaradiasi. maka disebut hipotiroidisme sekunder. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. subtotal atau total. Tanpa kelainan lain. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. pasca tiroidektomi subtotalis. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. androgen dan supresi kortikosteroid).

sakit kepala. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. sering tersedak. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. . Suhu tubuh rndah. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. hormon ini sangat dibutuhkan. obstipasi. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. kurang mau minum. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. karbimazol). Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. Retardasi mental makin jelas. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. manifestasinya sebagai lesu. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. aktifitas kurang. mudah lupa. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Biasanya ada obstipasi. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). terutama pada tipe sentral. anak akan kelihatan pendek. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. berat badan naik dan anoreksia. Makin tua. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. Keluhan utama yaitu kurang energi. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. Ada tambahan keluhan spesifik. lemak dan vitamin. Otot-otot biasanya hipotonik. Tangan agak lebar dan jari pendek. Sesudah melewati masa bayi. banyak tidur dan kelihatan sembab. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. tidak tahan dingin. infertil. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. Untuk pertumbuhan badan. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. Kelainan psikologis meliputi depresi. sulfonamid. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Sering ditemukan anemia. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. dan muntah. Kulit kering tanpa keringat. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. Untuk ini diperlukan yodium. fenobarbital. punggung tangan dan genitalia eksterna. perklorat. Ubun-ubun besar terbuka lebar. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. lamban bicara. PTU. aterosklerosis meningkat. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. misalnya karena ACTH kurang. tempat diproduksi hormon tirotropik.E.

lalu diikuti hipotiroid. Menormalkan metabolism c. Indeks diagnostik Billewicz. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. obat (sukralfat. kalsium karbonat). diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. Tersedia L-tiroksin (T4). B. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. memeriksa TSH. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. dan geriatri dengan angina pektoris.G. Diagnosa A. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. kolestiramin. I. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. aluminium hidroksida. Membuat T3 (dan T4) normal e. juga disebut tiroditis otoimun. sulfas ferosus. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. sirosis. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. Dosis supresi tidak dianjurkan. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. anti-AM-Ab). primersentral. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. dosis harus hati-hati. Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. gangguan irama. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. Meringankan keluhan dan gejala b. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. kalau mungkin etiologinya. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. . H. CHF. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. short bowel syndrome. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari.

Sistem muskuloskeletal e. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum. oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1. Diet 3. Istirahat 2.0. Sistem reproduksi g. dan ingin tidur sepanjang hari. Pemeriksaan penunjang mencakup. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. a.D.1 . Pemeriksaart fisik mencakup a. Metabolik 5. Sistem pencernaan c. Pola aktivitas. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7. Pola makan b. dingin dan pucat. 4. 3.Levotiroksin 0. Disritmia dan hipotensi e. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. tebal dan berisik. Serosis biliaris 4. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. mengurung diri/bahkan mania. Terapi umum 1. Perbesaran jantung d. Penampilan secara umum. Kulit kasar. c. b. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c.Obat alternatif ± G. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. 2. . Diabtes mellitus 3. Penyakit Addison 2. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. Sistem pulmonari b. Postur tubuh keen dan pendek. Sistem kardiovaslkuler d. Keluhan utama klien. Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Medikamentosa ‡ Obat pertama . Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. Vitiligo II. PENATALAKSANAAN A. . mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh.

c. Lindungi terhadap pajanan hawa. dingin dan hembusan angin. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. d. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b.H. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Intervensi a. 3. . kelelahan dan penurunan proses kognitif. selimut listrik atau penghangat). Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. b. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. Diagnosa dan Intervensi 1. c. 2. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Intoleran aktivitas berhubungan dengan. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. bantal pemanas.

Ajarkan kepada klien. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. d. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. kepada pasien b. e. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. c. . Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. digunakan seperti yang diresepkan. pola pernapasan. Intervensi a. kedalaman. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. b. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. Intervensi a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. Pantau frekuensi. e. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang.c. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. feses tidak keras d. 4. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. 5. Rasional : Untuk mengencerkan fees. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar .

demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. Intervensi a. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. frekuensi 3) pernapasan. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. tidak bersifat mengancam. Orientasikan pasien terhadap waktu. tanggal dan kejadian disekitar dirinya. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. tempat. d. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. suhu tubuh. c. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. c. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . . Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. e. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. sedatif dan analgetik. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. 1) Penurunan tingkat kesadaran . Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . e.c. Pantau pasien akan. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu. Berikan obat (misalnya. Intervensi a. Tujuan Perbaikan proses berpikir. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. b.