ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

4. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. maka disebut hipotiroidisme sekunder. 6. 2. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. . namun pada defek ringan. Hipotiroidisme sepintas. Jarang ditemukan. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. Operasi. Radiasi. Tiroiditis Subakut. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. amat jarang. Tiroiditis autoimun. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. dan TSH. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. Atg-Ab). hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. Karsinoma. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. di mana berperan antibodi antitiroid. Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. baru pada usia lanjut. 5. demam. hormon pertumbuhan akromegali. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. Dishormogenesis. hormon hipofisis lain. Misalnya pasca pengobatan RAI. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. 3. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Tiroiditis autoimun. Tanpa kelainan lain. namun tergantung juga dari dosis radiasi. Kasus ini sering dijumpai. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. bersifat resesif. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Etiologi yaitu virus. menggigil. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. ACTH. 1. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Strumektomi subtotal M. yaitu : a. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. Dishormogenesis. b. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. androgen dan supresi kortikosteroid). Tiroiditis subakut. sakit kepala. gangguan visus. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. Akibat nekrosis jaringan. Pascaradiasi. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena. dan 7. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. Keadaan ini diturunkan. pasca tiroidektomi subtotalis. subtotal atau total. Karsinoma. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. yodium.D. Atrofi Pascaoperasi. Faktor predisposisi meliputi toksin. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang.

Suhu tubuh rndah. banyak tidur dan kelihatan sembab. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. hormon ini sangat dibutuhkan. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). karbimazol). tempat diproduksi hormon tirotropik. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. infertil. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. manifestasinya sebagai lesu. sering tersedak. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. dan muntah. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. sakit kepala. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. . sulfonamid. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Kelainan psikologis meliputi depresi. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. Sesudah melewati masa bayi. perklorat. Ada tambahan keluhan spesifik. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. obstipasi. lemak dan vitamin. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. PTU. Tangan agak lebar dan jari pendek. tidak tahan dingin. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. fenobarbital. terutama pada tipe sentral. Biasanya ada obstipasi. Otot-otot biasanya hipotonik. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. mudah lupa. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). kurang mau minum. Untuk pertumbuhan badan. aterosklerosis meningkat. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. anak akan kelihatan pendek. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. punggung tangan dan genitalia eksterna. lamban bicara. Retardasi mental makin jelas. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Sering ditemukan anemia. berat badan naik dan anoreksia. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. misalnya karena ACTH kurang. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. Keluhan utama yaitu kurang energi. Makin tua. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia.E. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. aktifitas kurang. Kulit kering tanpa keringat. Ubun-ubun besar terbuka lebar. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. Untuk ini diperlukan yodium. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol.

sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. primersentral. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. obat (sukralfat. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. dan geriatri dengan angina pektoris. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan.lalu diikuti hipotiroid. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. short bowel syndrome.G. Membuat T3 (dan T4) normal e. juga disebut tiroditis otoimun. CHF. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. aluminium hidroksida. kalsium karbonat). memeriksa TSH. dosis harus hati-hati. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. Menormalkan metabolism c. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. B. H. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. Indeks diagnostik Billewicz. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. . gangguan irama. kalau mungkin etiologinya. Tersedia L-tiroksin (T4). sulfas ferosus. anti-AM-Ab). Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. Diagnosa A. sirosis. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Dosis supresi tidak dianjurkan. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. I. Meringankan keluhan dan gejala b. kolestiramin. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal.

pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. Terapi umum 1.Levotiroksin 0. Metabolik 5. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1. Postur tubuh keen dan pendek. Sistem muskuloskeletal e.0. 4. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7. Pola makan b. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sistem reproduksi g. tebal dan berisik. Sistem pencernaan c. mengurung diri/bahkan mania. c. Penyakit Addison 2. wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. dingin dan pucat. b. 2. Disritmia dan hipotensi e. . Diet 3. Pemeriksaart fisik mencakup a. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). . amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. Diabtes mellitus 3.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. PENATALAKSANAAN A. dan ingin tidur sepanjang hari. Perbesaran jantung d. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Sistem kardiovaslkuler d. Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Keluhan utama klien. 3. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. Pemeriksaan penunjang mencakup. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. Medikamentosa ‡ Obat pertama . a. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. Vitiligo II. Serosis biliaris 4. Kulit kasar. Sistem pulmonari b. Penampilan secara umum. Istirahat 2. mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh. Pola aktivitas.1 .Obat alternatif ± G.D.

Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. d. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. Diagnosa dan Intervensi 1. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. kelelahan dan penurunan proses kognitif. 3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Lindungi terhadap pajanan hawa. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. selimut listrik atau penghangat). Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang.H. Intervensi a. Intoleran aktivitas berhubungan dengan. dingin dan hembusan angin. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. c. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. b. . 2. bantal pemanas. c. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien.

Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. Intervensi a. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. e. Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. Ajarkan kepada klien. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. pola pernapasan. kepada pasien b. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. digunakan seperti yang diresepkan. feses tidak keras d. 4. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. Rasional : Untuk mengencerkan fees. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. 5. Intervensi a. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. e. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. b. kedalaman. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . Pantau frekuensi. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. d. . c.c. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi.

e. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. Intervensi a. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. sedatif dan analgetik. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. Tujuan Perbaikan proses berpikir. Berikan obat (misalnya. Pantau pasien akan. tempat. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. c. d.c. . frekuensi 3) pernapasan. tanggal dan kejadian disekitar dirinya. Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. e. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. suhu tubuh. 1) Penurunan tingkat kesadaran . c. tidak bersifat mengancam. Intervensi a. b. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. Orientasikan pasien terhadap waktu. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful