ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. hormon hipofisis lain. Tiroiditis autoimun. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Tiroiditis Subakut. Operasi. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Tanpa kelainan lain. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Etiologi yaitu virus. Pascaradiasi. Tiroiditis subakut. Akibat nekrosis jaringan. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. Faktor predisposisi meliputi toksin. dan TSH. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. androgen dan supresi kortikosteroid). . Atg-Ab). yodium. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. dan 7. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. 2. Kasus ini sering dijumpai. Jarang ditemukan. Dishormogenesis. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. Misalnya pasca pengobatan RAI. pasca tiroidektomi subtotalis. 1. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. b. ACTH. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Tiroiditis autoimun. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. sakit kepala. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. menggigil. baru pada usia lanjut. Strumektomi subtotal M. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Hipotiroidisme sepintas. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. 4. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. di mana berperan antibodi antitiroid. 5. Dishormogenesis. hormon pertumbuhan akromegali. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. maka disebut hipotiroidisme sekunder. Radiasi. tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Atrofi Pascaoperasi. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). demam. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen.D. gangguan visus. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. namun pada defek ringan. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. 6. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). 3. Keadaan ini diturunkan. Karsinoma. yaitu : a. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. amat jarang. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena. bersifat resesif. subtotal atau total. Karsinoma. namun tergantung juga dari dosis radiasi.

Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. aktifitas kurang. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. sulfonamid. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. infertil. karbimazol). perklorat. Biasanya ada obstipasi. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Sesudah melewati masa bayi. berat badan naik dan anoreksia. sakit kepala. mudah lupa. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. Kulit kering tanpa keringat. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. hormon ini sangat dibutuhkan. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. tidak tahan dingin. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. manifestasinya sebagai lesu. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. Makin tua. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Keluhan utama yaitu kurang energi. obstipasi. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. PTU. lemak dan vitamin. sering tersedak. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. Sering ditemukan anemia. Untuk ini diperlukan yodium. tempat diproduksi hormon tirotropik. Retardasi mental makin jelas. Suhu tubuh rndah. Untuk pertumbuhan badan. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin.E. punggung tangan dan genitalia eksterna. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. . dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. banyak tidur dan kelihatan sembab. dan muntah. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. aterosklerosis meningkat. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. kurang mau minum. anak akan kelihatan pendek. lamban bicara. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. Otot-otot biasanya hipotonik. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. Kelainan psikologis meliputi depresi. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Tangan agak lebar dan jari pendek. fenobarbital. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. Ada tambahan keluhan spesifik. Ubun-ubun besar terbuka lebar. terutama pada tipe sentral. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. misalnya karena ACTH kurang. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia.

Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. juga disebut tiroditis otoimun. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. obat (sukralfat. aluminium hidroksida. Diagnosa A.G. I. primersentral. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. memeriksa TSH. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. CHF. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. sirosis. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. Dosis supresi tidak dianjurkan. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. H. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. Indeks diagnostik Billewicz. Membuat T3 (dan T4) normal e. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. Menormalkan metabolism c. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui.lalu diikuti hipotiroid. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. kolestiramin. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. . Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. dosis harus hati-hati. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. kalsium karbonat). Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. B. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. short bowel syndrome. kalau mungkin etiologinya. Meringankan keluhan dan gejala b. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Tersedia L-tiroksin (T4). Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. anti-AM-Ab). gangguan irama. dan geriatri dengan angina pektoris. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. sulfas ferosus.

Postur tubuh keen dan pendek. Keluhan utama klien. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. Sistem kardiovaslkuler d. Terapi umum 1. Perbesaran jantung d. Pola aktivitas. tebal dan berisik. mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh. a. c. Kulit kasar. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. Sistem pencernaan c. dan ingin tidur sepanjang hari. Diet 3. 2. 4. Pemeriksaan penunjang mencakup. wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar.D. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. Diabtes mellitus 3. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). mengurung diri/bahkan mania.Obat alternatif ± G. Pola makan b. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya.0. Istirahat 2. Medikamentosa ‡ Obat pertama . Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7. dingin dan pucat. Metabolik 5. . Vitiligo II. 3. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. PENATALAKSANAAN A. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. b. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum. Penyakit Addison 2.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Pemeriksaart fisik mencakup a. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. Sistem muskuloskeletal e. Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1.1 . Penampilan secara umum. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Sistem pulmonari b. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. Serosis biliaris 4. Disritmia dan hipotensi e. . Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.Levotiroksin 0. Sistem reproduksi g.

Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. bantal pemanas. . Intervensi a. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. 3. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. 2. Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. c. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. Lindungi terhadap pajanan hawa. kelelahan dan penurunan proses kognitif. Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. selimut listrik atau penghangat). Intoleran aktivitas berhubungan dengan. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. b. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler.H. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Diagnosa dan Intervensi 1. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. c. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. dingin dan hembusan angin. d. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar .

c. Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. Rasional : Untuk mengencerkan fees. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. kepada pasien b. e. 4. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. 5. pola pernapasan. d. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. Pantau frekuensi. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. feses tidak keras d. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. Ajarkan kepada klien. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. Intervensi a. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. Intervensi a.c. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. kedalaman. digunakan seperti yang diresepkan. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. e. b. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. .

Tujuan Perbaikan proses berpikir. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. 1) Penurunan tingkat kesadaran . . Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. b. suhu tubuh. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . c. c. e. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu.c. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. tanggal dan kejadian disekitar dirinya. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. Intervensi a. tempat. Berikan obat (misalnya. tidak bersifat mengancam. d. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. e. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. Pantau pasien akan. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. Orientasikan pasien terhadap waktu. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. frekuensi 3) pernapasan. sedatif dan analgetik. Intervensi a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful