ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. namun pada defek ringan. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Atg-Ab). baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. Radiasi. Jarang ditemukan.D. bersifat resesif. Kasus ini sering dijumpai. 1. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. menggigil. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. yodium. Atrofi Pascaoperasi. Tiroiditis autoimun. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Misalnya pasca pengobatan RAI. di mana berperan antibodi antitiroid. yaitu : a. 2. androgen dan supresi kortikosteroid). Umumnya ditemukan pada program skrining massal. dan 7. Etiologi yaitu virus. 5. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. b. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. 6. Akibat nekrosis jaringan. Tanpa kelainan lain. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. maka disebut hipotiroidisme sekunder. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. Tiroiditis subakut. subtotal atau total. Pascaradiasi. hormon pertumbuhan akromegali. Tiroiditis autoimun. Hipotiroidisme sepintas. 3. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. demam. 4. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. pasca tiroidektomi subtotalis. gangguan visus. tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. amat jarang. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis Subakut. Operasi. hormon hipofisis lain. Karsinoma. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. ACTH. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. namun tergantung juga dari dosis radiasi. Keadaan ini diturunkan. Strumektomi subtotal M. Dishormogenesis. dan TSH. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. sakit kepala. Faktor predisposisi meliputi toksin. Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Karsinoma. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. . sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. baru pada usia lanjut. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. Dishormogenesis. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena.

Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. kurang mau minum. Kulit kering tanpa keringat. tidak tahan dingin. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Sesudah melewati masa bayi. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Tangan agak lebar dan jari pendek.E. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. sakit kepala. tempat diproduksi hormon tirotropik. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. obstipasi. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. . sulfonamid. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. lemak dan vitamin. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Retardasi mental makin jelas. Suhu tubuh rndah. aktifitas kurang. terutama pada tipe sentral. perklorat. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Biasanya ada obstipasi. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. mudah lupa. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. Untuk ini diperlukan yodium. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. PTU. berat badan naik dan anoreksia. Untuk pertumbuhan badan. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. lamban bicara. banyak tidur dan kelihatan sembab. karbimazol). Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Makin tua. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. Kelainan psikologis meliputi depresi. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. misalnya karena ACTH kurang. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. dan muntah. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. sering tersedak. manifestasinya sebagai lesu. aterosklerosis meningkat. anak akan kelihatan pendek. Ubun-ubun besar terbuka lebar. Keluhan utama yaitu kurang energi. infertil. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. Sering ditemukan anemia. punggung tangan dan genitalia eksterna. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. Otot-otot biasanya hipotonik. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. Ada tambahan keluhan spesifik. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. hormon ini sangat dibutuhkan. fenobarbital. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas.

kalsium karbonat). analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. Membuat T3 (dan T4) normal e. I. anti-AM-Ab). memeriksa TSH. . gangguan irama. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan.lalu diikuti hipotiroid. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. short bowel syndrome. aluminium hidroksida. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. Diagnosa A. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. kalau mungkin etiologinya. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. sulfas ferosus. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. sirosis. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. kolestiramin. juga disebut tiroditis otoimun. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Meringankan keluhan dan gejala b. Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. dan geriatri dengan angina pektoris.G. Tersedia L-tiroksin (T4). Dosis supresi tidak dianjurkan. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. primersentral. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. obat (sukralfat. Indeks diagnostik Billewicz. dosis harus hati-hati. B. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. Menormalkan metabolism c. H. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. CHF. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi.

Sistem reproduksi g.0. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. tebal dan berisik.Obat alternatif ± G. Penyakit Addison 2. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Diet 3. Keluhan utama klien. Terapi umum 1. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. Kulit kasar.1 . Postur tubuh keen dan pendek. 2. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). Pola aktivitas. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. Sistem pulmonari b. . Sistem kardiovaslkuler d. Disritmia dan hipotensi e. Penampilan secara umum. Metabolik 5. wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Medikamentosa ‡ Obat pertama .Levotiroksin 0. . 3. c. Pemeriksaart fisik mencakup a. mengurung diri/bahkan mania. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. a. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). Riwayat kesehatan klien dan keluarga.D. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. PENATALAKSANAAN A. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum. Sistem pencernaan c. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Perbesaran jantung d. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. dan ingin tidur sepanjang hari. Serosis biliaris 4. Pemeriksaan penunjang mencakup. 4. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. Pola makan b. dingin dan pucat. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7. mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh. Istirahat 2.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Sistem muskuloskeletal e. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. Diabtes mellitus 3. oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1. b. Vitiligo II.

Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. 2. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. c. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. c. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. . Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. selimut listrik atau penghangat). b. Diagnosa dan Intervensi 1. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. kelelahan dan penurunan proses kognitif. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. Lindungi terhadap pajanan hawa. dingin dan hembusan angin. bantal pemanas. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Intervensi a. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. d.H. 3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan.

b. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. kedalaman. d. pola pernapasan. kepada pasien b.c. Ajarkan kepada klien. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. c. Rasional : Untuk mengencerkan fees. Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. 5. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. . Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. e. Intervensi a. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. feses tidak keras d. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. 4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Pantau frekuensi. Intervensi a. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. digunakan seperti yang diresepkan. e.

. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . tempat. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. e. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. 1) Penurunan tingkat kesadaran . e. d. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. Intervensi a. Pantau pasien akan. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu.c. Tujuan Perbaikan proses berpikir. c. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. Orientasikan pasien terhadap waktu. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. tidak bersifat mengancam. frekuensi 3) pernapasan. b. tanggal dan kejadian disekitar dirinya. Intervensi a. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. suhu tubuh. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. c. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. sedatif dan analgetik. Berikan obat (misalnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful