ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

di mana berperan antibodi antitiroid. Hipotiroidisme sepintas. 2. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. sakit kepala. Tanpa kelainan lain. amat jarang. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. 4. Akibat nekrosis jaringan. maka disebut hipotiroidisme sekunder. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Tiroiditis autoimun. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. gangguan visus. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis autoimun. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. b. Tiroiditis Subakut. yodium. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). Kerusakan tiroid dapat terjadi karena. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. Dishormogenesis. namun tergantung juga dari dosis radiasi. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Pascaradiasi. androgen dan supresi kortikosteroid). Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Radiasi. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. hormon hipofisis lain. Operasi. 6. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. Keadaan ini diturunkan. Dishormogenesis. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. dan TSH. menggigil. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. demam. . 5. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. Tiroiditis subakut. Misalnya pasca pengobatan RAI. Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. Atrofi Pascaoperasi. Jarang ditemukan. namun pada defek ringan. Karsinoma. ACTH. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). 3. 1. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. subtotal atau total. dan 7. Etiologi yaitu virus. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. Faktor predisposisi meliputi toksin. hormon (estrogen meningkatkan respon imun.D. Atg-Ab). Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Karsinoma. baru pada usia lanjut. yaitu : a. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Strumektomi subtotal M. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. bersifat resesif. hormon pertumbuhan akromegali. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. Kasus ini sering dijumpai. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. pasca tiroidektomi subtotalis.

. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. terutama pada tipe sentral. lamban bicara. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Ada tambahan keluhan spesifik. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. aterosklerosis meningkat. banyak tidur dan kelihatan sembab. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. mudah lupa. Retardasi mental makin jelas. Ubun-ubun besar terbuka lebar. aktifitas kurang. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Keluhan utama yaitu kurang energi. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. obstipasi. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. karbimazol). Untuk pertumbuhan badan. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. kurang mau minum. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. misalnya karena ACTH kurang. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. lemak dan vitamin. anak akan kelihatan pendek. Sering ditemukan anemia. tidak tahan dingin. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. berat badan naik dan anoreksia. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. Kulit kering tanpa keringat. Suhu tubuh rndah. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. sakit kepala. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Otot-otot biasanya hipotonik. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. manifestasinya sebagai lesu. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. fenobarbital. Tangan agak lebar dan jari pendek. Biasanya ada obstipasi. sering tersedak. sulfonamid. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis.E. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. Untuk ini diperlukan yodium. dan muntah. punggung tangan dan genitalia eksterna. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. tempat diproduksi hormon tirotropik. PTU. perklorat. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). hormon ini sangat dibutuhkan. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Makin tua. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Kelainan psikologis meliputi depresi. Sesudah melewati masa bayi. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. infertil. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan.

Diagnosa A. Dosis supresi tidak dianjurkan. Membuat T3 (dan T4) normal e. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. CHF. B. kalau mungkin etiologinya. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. primersentral. H.G. I. Tersedia L-tiroksin (T4). T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. juga disebut tiroditis otoimun. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. kolestiramin. obat (sukralfat. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. Menormalkan metabolism c. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. dosis harus hati-hati. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. short bowel syndrome. sirosis. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. anti-AM-Ab). Indeks diagnostik Billewicz. Meringankan keluhan dan gejala b. gangguan irama. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. aluminium hidroksida. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. memeriksa TSH. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. dan geriatri dengan angina pektoris.lalu diikuti hipotiroid. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. . kalsium karbonat). Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. sulfas ferosus. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d.

sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). Penampilan secara umum. 2.Levotiroksin 0. Disritmia dan hipotensi e. oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7.1 . Medikamentosa ‡ Obat pertama . wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. 4. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. Istirahat 2. . mengurung diri/bahkan mania. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Keluhan utama klien. c. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. Kulit kasar. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). Diabtes mellitus 3.D. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. dan ingin tidur sepanjang hari. a. b. Diet 3.Obat alternatif ± G. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi.0. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. Sistem pulmonari b. Perbesaran jantung d. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. Serosis biliaris 4. Vitiligo II. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. Postur tubuh keen dan pendek. Sistem muskuloskeletal e. Sistem reproduksi g. Terapi umum 1. Pola makan b. Pemeriksaan penunjang mencakup. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. Metabolik 5. . Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Pemeriksaart fisik mencakup a. Penyakit Addison 2. PENATALAKSANAAN A. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum. dingin dan pucat. 3. mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh. Sistem kardiovaslkuler d. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Pola aktivitas. tebal dan berisik. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Sistem pencernaan c.

Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. d. c. 3. Intervensi a. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. bantal pemanas. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. kelelahan dan penurunan proses kognitif. Diagnosa dan Intervensi 1. Lindungi terhadap pajanan hawa. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. b. c. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler.H. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. dingin dan hembusan angin. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . selimut listrik atau penghangat). Intoleran aktivitas berhubungan dengan. Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. . 2.

Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. Intervensi a. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. pola pernapasan. Pantau frekuensi. b. e. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. kepada pasien b. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. c. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. feses tidak keras d. digunakan seperti yang diresepkan. e. kedalaman. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. . Intervensi a. Rasional : Untuk mengencerkan fees. 5. d. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid.c. 4. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. Ajarkan kepada klien.

Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. tempat. d. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. b. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . tanggal dan kejadian disekitar dirinya.c. Intervensi a. . tidak bersifat mengancam. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. sedatif dan analgetik. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. Pantau pasien akan. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. Intervensi a. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. c. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. suhu tubuh. 1) Penurunan tingkat kesadaran . Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. Orientasikan pasien terhadap waktu. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. e. e. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. Tujuan Perbaikan proses berpikir. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. c. frekuensi 3) pernapasan. Berikan obat (misalnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful