ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

(De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Pascaradiasi. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis autoimun. Radiasi. baru pada usia lanjut. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. Jarang ditemukan. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Etiologi yaitu virus. yaitu : a. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. gangguan visus. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. dan TSH. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Tiroiditis Subakut. Tiroiditis autoimun. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. Misalnya pasca pengobatan RAI. androgen dan supresi kortikosteroid). 3.D. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. namun tergantung juga dari dosis radiasi. amat jarang. sakit kepala. Akibat nekrosis jaringan. Operasi. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. 5. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. menggigil. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. dan 7. Tanpa kelainan lain. subtotal atau total. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. . 4. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. b. Dishormogenesis. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. pasca tiroidektomi subtotalis. namun pada defek ringan. Tiroiditis subakut. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. Strumektomi subtotal M. 6. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Karsinoma. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. Dishormogenesis. Faktor predisposisi meliputi toksin. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Keadaan ini diturunkan. Hipotiroidisme sepintas. hormon pertumbuhan akromegali. demam. Atg-Ab). tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Atrofi Pascaoperasi. bersifat resesif. 2. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. 1. di mana berperan antibodi antitiroid. hormon hipofisis lain. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena. Kasus ini sering dijumpai. yodium. Karsinoma. ACTH. maka disebut hipotiroidisme sekunder. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil).

aterosklerosis meningkat. PTU. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. mudah lupa. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. misalnya karena ACTH kurang. Biasanya ada obstipasi. Sesudah melewati masa bayi. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. infertil. kurang mau minum. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. sakit kepala. Makin tua. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. lamban bicara. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Keluhan utama yaitu kurang energi.E. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Otot-otot biasanya hipotonik. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. Retardasi mental makin jelas. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Ubun-ubun besar terbuka lebar. Untuk ini diperlukan yodium. Sering ditemukan anemia. punggung tangan dan genitalia eksterna. Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Suhu tubuh rndah. banyak tidur dan kelihatan sembab. fenobarbital. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. Tangan agak lebar dan jari pendek. hormon ini sangat dibutuhkan. obstipasi. tempat diproduksi hormon tirotropik. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. lemak dan vitamin. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). perklorat. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. Ada tambahan keluhan spesifik. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. aktifitas kurang. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. manifestasinya sebagai lesu. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. Kelainan psikologis meliputi depresi. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. terutama pada tipe sentral. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. berat badan naik dan anoreksia. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. . sulfonamid. Untuk pertumbuhan badan. anak akan kelihatan pendek. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. karbimazol). Kulit kering tanpa keringat. dan muntah. tidak tahan dingin. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. sering tersedak.

I. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. sulfas ferosus. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. dan geriatri dengan angina pektoris. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. sirosis. kolestiramin. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. obat (sukralfat. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif.lalu diikuti hipotiroid. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. kalau mungkin etiologinya. Indeks diagnostik Billewicz. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. H. B. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. kalsium karbonat). Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. short bowel syndrome. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. Menormalkan metabolism c. Dosis supresi tidak dianjurkan. gangguan irama. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG.G. primersentral. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. anti-AM-Ab). Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. CHF. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. aluminium hidroksida. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. . memeriksa TSH. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. Diagnosa A. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. dosis harus hati-hati. Meringankan keluhan dan gejala b. Tersedia L-tiroksin (T4). Membuat T3 (dan T4) normal e. juga disebut tiroditis otoimun.

oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1. Pola aktivitas. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Pemeriksaart fisik mencakup a. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f. tebal dan berisik. Diabtes mellitus 3. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). Sistem pencernaan c. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. Keluhan utama klien. Penampilan secara umum. PENATALAKSANAAN A. mengurung diri/bahkan mania. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. Sistem pulmonari b. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7.Levotiroksin 0. Diet 3. dingin dan pucat. Sistem muskuloskeletal e. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum.1 . Terapi umum 1. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. Serosis biliaris 4. Vitiligo II.Obat alternatif ± G. 2. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. Pola makan b. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1.0. wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Istirahat 2. 4. Disritmia dan hipotensi e. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. Kulit kasar. . b. Penyakit Addison 2. Perbesaran jantung d. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. c. Medikamentosa ‡ Obat pertama . dan ingin tidur sepanjang hari. 3. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). Sistem reproduksi g. a. Postur tubuh keen dan pendek. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. . mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh. Pemeriksaan penunjang mencakup.D. Metabolik 5. Sistem kardiovaslkuler d.

Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. Lindungi terhadap pajanan hawa. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress. 2. c. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . dingin dan hembusan angin. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. c. 3. selimut listrik atau penghangat). Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. bantal pemanas. Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. kelelahan dan penurunan proses kognitif. Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b.H. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. b. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. d. Diagnosa dan Intervensi 1. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. Intoleran aktivitas berhubungan dengan. Intervensi a. . Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien.

b. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. digunakan seperti yang diresepkan. 5. Ajarkan kepada klien. Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. c.c. d. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. 4. Intervensi a. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. kedalaman. kepada pasien b. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. feses tidak keras d. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. e. Pantau frekuensi. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. pola pernapasan. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . e. Intervensi a. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. . Rasional : Untuk mengencerkan fees.

. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. tanggal dan kejadian disekitar dirinya. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema. e. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. Pantau pasien akan. Tujuan Perbaikan proses berpikir. e. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. d. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. Berikan obat (misalnya. sedatif dan analgetik. Intervensi a. suhu tubuh. frekuensi 3) pernapasan. tidak bersifat mengancam. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu. Orientasikan pasien terhadap waktu. 1) Penurunan tingkat kesadaran . adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. c. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. b. Intervensi a. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . c. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. tempat.c. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati.