ASKEP HIPOTIROIDISME A.

Definisi Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tirod kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadangkadang disebut miksedema. B. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. C. Klasifikasi dan Penyebab Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Namun, pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH

Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves. Karsinoma. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi. tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. sakit kepala. Pascaradiasi. 1. yaitu : a. Operasi. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun. yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin. strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. 3. Tiroiditis Subakut. Karsinoma. Jarang ditemukan. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. 4. amat jarang. Hipotiroidisme sepintas. Tiroiditis autoimun. demam. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder. baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. subtotal atau total. Misalnya pasca pengobatan RAI. Tanpa kelainan lain. Atrofi Pascaoperasi. hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin. di mana berperan antibodi antitiroid. 6. Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. ACTH. Hipotiroidisme sentral (HS) Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis. 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. 5. dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf. tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. baru pada usia lanjut. dan TSH. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil). Radiasi. 2. Kasus ini sering dijumpai. Patofisiologi Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. hormon hipofisis lain. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun. Atg-Ab). gangguan visus. b. yodium. hormon (estrogen meningkatkan respon imun. pasca tiroidektomi subtotalis.D. Keadaan ini diturunkan. . Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. hormon pertumbuhan akromegali. sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. Strumektomi subtotal M. prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Etiologi yaitu virus. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Dishormogenesis. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Hipotiroidisme Primer (HP) Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Tiroiditis subakut. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. namun tergantung juga dari dosis radiasi. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor. Faktor predisposisi meliputi toksin. sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. menggigil. stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. namun pada defek ringan. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Dishormogenesis. bersifat resesif. Tiroiditis autoimun. dan 7. androgen dan supresi kortikosteroid). 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. maka disebut hipotiroidisme sekunder. Akibat nekrosis jaringan. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena.

Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Sesudah melewati masa bayi. anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. PTU. fenobarbital. punggung tangan dan genitalia eksterna. dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. Ada tambahan keluhan spesifik. tetapi sebaliknya kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Makin tua. mudah lupa. Biasanya ada obstipasi. Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok. tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone F. Ubun-ubun besar terbuka lebar. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis. aktifitas kurang. berat badan naik dan anoreksia. yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid yaitu kolestipol dan kolestiramin. Untuk ini diperlukan yodium. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin dan tri-iodotironin. Sering ditemukan anemia. infertil. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). Kulit kering tanpa keringat. Untuk pertumbuhan badan. lamban bicara. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya. Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. sering tersedak. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. tidak tahan dingin. abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. karbimazol). lemak dan vitamin. aterosklerosis meningkat. Suhu tubuh rndah. Kelainan psikologis meliputi depresi. Kelompok kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. sakit kepala. anak akan kelihatan pendek. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea. Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Pematangan alat kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. Gejala Klinis Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. Retardasi mental makin jelas. terutama pada tipe sentral. kurang mau minum. manifestasinya sebagai lesu. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. obstipasi. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. hormon ini sangat dibutuhkan. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan. nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. . Keluhan utama yaitu kurang energi. misalnya karena ACTH kurang. sulfonamid. Tangan agak lebar dan jari pendek. dan muntah. meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu tionamid (MTU. banyak tidur dan kelihatan sembab. yodida dan yang meningkatkan katabolisme atau penghancuran hormon tiroid yaitu fenitoin. Otot-otot biasanya hipotonik. perklorat.E. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis. Pengaruh Obat Farmakologis Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. tempat diproduksi hormon tirotropik. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama. lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolik di dalam badan.

Membuat T3 (dan T4) normal e. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari.G. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. kolestiramin. memeriksa TSH. Pemeriksaan Laboratorium ‡ T3 dan T4 meningkat pada fase akut dan menurun setelah menjadi kronis. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. Tersedia L-tiroksin (T4). Diagnosa A. aluminium hidroksida. kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG. juga tersedia untuk memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. primersentral.lalu diikuti hipotiroid. diagnostik apabila skor > 25 dan meragukan apabila skor antara -29 dan +24 dan dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi. sulfas ferosus. sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Indeks diagnostik Billewicz. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP. Pengobatan/Terapi Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis. juga disebut tiroditis otoimun. Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui. sirosis. Dosis supresi tidak dianjurkan. obat (sukralfat. tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini. . kalau mungkin etiologinya. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Menegakkan Diagnosis Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis klinis-subklinis. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Keluhan pokok Kadang-kadang disertai hipertiroid. Menormalkan metabolism c. fT4 dan fT3 merupakan langkah tepat. I. B. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. anti-AM-Ab). terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tirod. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi. short bowel syndrome. analog dengan indeks Wayne dan New Castle pada hipertiroidisme. Meringankan keluhan dan gejala b. gangguan irama. dan geriatri dengan angina pektoris. L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. CHF. kalsium karbonat). Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. dosis harus hati-hati. Apabila memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab. ‡ Tiroid autoantibodi(antibodi tiroglobulin dan antibodi mikrosomal) biasa positif. TIROIDITIS HASHIMOTO ( Struma Limfomatis) Tiroditis hasimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30. Tanda penting Pembesaran kelenjar tiroid C. Menghindarkan komplikasi dan resiko Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi. H.

Pola aktivitas. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal). 4. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti a. Disritmia dan hipotensi e. mengurung diri/bahkan mania. pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum. Sistem pencernaan c. dan ingin tidur sepanjang hari.Levotiroksin 0. oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain 1. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya. amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata. c. mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh.D. tebal dan berisik. Terapi umum 1. Pemeriksaan penunjang mencakup. Postur tubuh keen dan pendek. b. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri 7. a. Pemeriksaart fisik mencakup a.1 . Pola makan b. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Keluhan utama klien. dingin dan pucat. Vitiligo II. . Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun: c. 2. Riwayat kesehatan klien dan keluarga.Obat alternatif ± G. Serosis biliaris 4. Sistem kardiovaslkuler d. 3. Penampilan secara umum. Sistem pulmonari b. PENATALAKSANAAN A. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Diet 3. wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Pengkajian Keperawatan Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi. . Penyakit Addison 2.0. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur). Tempt tinggal klien sekarang dan pada waktu balita. Metabolik 5. Sistem neurologik dan Emosi/psikologis f.15 mg/hr bila terjadi hipotiroid atau struma terlalu besar. Istirahat 2. Sistem reproduksi g. Medikamentosa ‡ Obat pertama . Sistem muskuloskeletal e. Perbesaran jantung d. Pemeriksaan khusus 1 Hipotiroidisme 1. Kulit kasar. Diabtes mellitus 3. pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum.

b. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditelerir. Rasional : Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien. . Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas Rasional : Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. d. Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian Intervensi a. dingin dan hembusan angin. Berikan makanan yang kaya akan serat Rasional : Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar . bantal pemanas. 2. Intervensi a. Perubahan suhu tubuh Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal Intervensi a. Intoleran aktivitas berhubungan dengan. c. Rasional : Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. Rasional : Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat. Rasional : Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas. Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal. Dorong peningkatan asupan cairan Rasional : Meminimalkan kehilangan panas b. c. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. 3. Lindungi terhadap pajanan hawa. selimut listrik atau penghangat). Rasional : Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema d. kelelahan dan penurunan proses kognitif. Hndari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya. Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri. Diagnosa dan Intervensi 1. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress.H.

Rasional : Berfungsi sebagai pengecekan bagi pasien untuk menentukan apakah tujuan terapi terpenuhi. Rasional : Meningkatkan evakuasi feses f. e. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. Bantu pasien menyusun jadwal dan cheklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi penggantian hormon tiroid. d. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi Tujuan Perbaikan status respiratorius dan pemeliharaan pola napas yang normal. Pantau frekuensi. Intervensi a. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk Rasional : Mencegah aktifitas dan meningkatkan pernapasan yang adekuat. b. c. oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial Rasional : Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektifitas intervensi. kepada pasien b.c. kedalaman. e. Intervensi a. tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air Rasional : Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . feses tidak keras d. Rasional : Memastikan bahwa obat yang. 5. Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya. . Jelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian hormon tiroid. Ajarkan kepada klien. Rasional : Memberikan rasional penggunaan terapi penggantian hormon tiroid seperti yang diresepkan. Uraikan efek pengobatan yang dikehendaki pada pasien Rasional : Mendorong pasien untuk mengenali perbaikan status fisik dan kesehatan yang akan terjadi pada terapi hormon tiroid. Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang. 4. Pantau fungsi usus Rasional : Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan untuk terapi penggantian tiroid seumur hidup Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkar. digunakan seperti yang diresepkan. pola pernapasan. Rasional : Meningkatkan kemungkinan bahwa keadaan hipo atau hipertiroidisme akan dapat dideteksi dan diobati. Rasional : Untuk mengencerkan fees.

Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas yang. Rasional : Perubahan pada metabolisme obat-obat ini sangat meningkatkan risiko jika diberikan pada keadaan miksedema . Rasional : Meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan bahwa hasil akhir yang positif dimungkinkan jika dilakukan terapi yang tepat 7. e. sedatif dan analgetik. Tujuan Perbaikan proses berpikir. Rasional : Hipotiroidisme berat jika tidak: ditangani akan menyebabkan miksedema.c. Balik dan ubah posisi tubuh pasien dengan interval waktu tertentu. Pantau pasien akan. adanya peningkatan keparahan tanda dan gejala hipertiroidisme. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika diperlukan. Orientasikan pasien terhadap waktu. koma miksedema dan pelambatan seluruh sistem tubuh b. Hindari penggunaan obat-obat golongan hipnotik. Rasional : Meminimalkan resiko yang berkaitan dengan imobilitas. suhu tubuh. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status kardiovaskuler serta pernapasan. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati Rasional : Pasien hipotiroidisme sangat rentan terhadap gangguan pernapasan akibat gangguan obat golongan hipnotik-sedatif. c. Berikan obat (misalnya. demensia 2) Penurunan tanda-tanda vital (tekanan darah. e. Rasional : Metabolisme yang lambat dan aterosklerosis pada miksedema dapat mengakibatkan serangan angina pada saat pemberian tiroksin d. Dukung dengan ventilasi jika terjadi depresi dalam kegagalan pernapasan Rasional : Dukungan ventilasi diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan pemeliharaan saluran napas. tempat. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit . tanggal dan kejadian disekitar dirinya. d. Miksedema dan koma miksedema Tujuan Tidak ada komplikasi. denyut nadi) 4) Peningkatan kesulitan dalam membangunkan dan menyadarkan pasien. hormon tiroksin) seperti yang diresepkan dengan sangat hatihati. . 1) Penurunan tingkat kesadaran . tidak bersifat mengancam. Rasional : Penggunaan saluran napas artifisial dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan jika terjadi depresi pernapasan 6. Intervensi a. Intervensi a. c. frekuensi 3) pernapasan. Rasional : Memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres. b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful