SKENARIO 3

Bapak M usia 70 tahun datang ke poliklinik Jiwa di RSJ Prov Jambi bersama menantunya. Dari keterangan menantunya didapatkan keterangan kalau bapak M sudah mulai sering lupa, terutama lupa akan hal-hal yang baru saja terjadi misalnya sudah diberi sarapan oleh menantunya tetapi Bapak M mengatakan belum diberikan sarapan, kadang Bapak M lupa dimana dia tinggal. Sebelumnya Bapak M seorang yang sopan santun, supel, pandai bergaul dan tidak suka menyakitkan orang lain. Sekarang Bapak M, suka keluyuran dan kejadian tersebut terjadi mendadak saat setelah bangun tidur. Pada pemeriksaan di dapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, Respirasi = 20 x/menit dan suhu afebris. Selanjutnya Bapak M dilakukan Pemeriksaan Psikiatri. Apa yang terjadi dengan Bapak M?

KLARIFIKASI ISTILAH 1

1. Lupa

Lepas dari ingatan (tidak dalam ingatan/pikiran lagi)

2. Supel

Pandai menyesuaikan diri; pandai bergaul; luwes

3. Afebris Tanpa demam

4. Pemeriksaan Psikiatri : Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengidentifikasi keadaan jiwa seseorang baik sehat maupun sakit.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bapak M usia 70 tahun datang ke poliklinik Jiwa di RSJ, dan dari keterangan menantunya didapatkan keterangan kalau bapak M sudah mulai sering lupa, terutama lupa akan hal-hal yang baru saja terjadi misalnya sudah diberi sarapan oleh menantunya tetapi Bapak M mengatakan belum diberikan sarapan, kadang Bapak M lupa dimana dia tinggal. 2. Sebelumnya Bapak M seorang yang sopan santun, supel, pandai bergaul dan tidak suka menyakitkan orang lain. Sekarang Bapak M, suka keluyuran dan kejadian tersebut terjadi mendadak saat setelah bangun tidur. 3. Pada pemeriksaan di dapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, Respirasi = 20 x/menit dan suhu afebris. 4. Selanjutnya Bapak M dilakukan pemeriksaan psikiatri. Apa yang terjadi pada bapak M ?

ANALISIS MASALAH 1. Bapak M usia 70 tahun datang ke poliklinik Jiwa di RSJ, dan dari keterangan menantunya didapatkan keterangan kalau bapak M sudah mulai sering lupa, terutama lupa akan hal-hal yang baru saja terjadi misalnya sudah diberi sarapan oleh menantunya tetapi Bapak M mengatakan belum diberikan sarapan, kadang Bapak M lupa dimana dia tinggal. a) Bagaimana fisiologi dari daya ingat ? Jawab : Impuls sensori yang ditangkap oleh panca indera lalu menjadi perhatian ditangkap oleh melalui serabut saraf afferent dibawa ke korteks serebri (1) data tersebut bisa hilang secara permanen, (2) data diseleksi untuk ditransfer untuk jadi STM terjadi pengulangan/latihan data bisa menjadi LTM karena dipengaruhi beberapa faktor. 2

Atkinson (1983) berpendapat bahwa, para ahli psikologi membagi tiga tahapan ingatan,yaitu: 1. Memasukan pesan dalam ingatan (encoding). 2. Penyimpanan ingatan (storage).

3. Mengingat kembali(retrieval).

Walgito (2004), yang menjelaskan bahwa ada tiga tahapan mengingat, yaitu mulai dari memasukkan informasi (learning), menyimpan (retention), menimbulkan kembali (remembering). Lebih jelasnya lagi adalah sebagai berikut:

a) Memasukkan (learning) Cara memperoleh ingatan pada dasarnya dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Secara sengaja ; bahwa sesorang dengan sengaja memasukkan informasi, pengetahuan, pengalaman-pengalamanya kedalam ingatannya. 2. Secara tidak disengaja ; bahwa sesorang secara tidak sengaja memasukkan pengetahuan, pengalaman dan informasi ke dalam ingatannya. Misalnya: jika gelas kaca terjatuh maka akan pecah. Informasi ini disimpan sebagai pengertianpengertian.

b) Menyimpan Tahapan kedua dari ingatan adalah penyimpanan atau (retention) apa yang telah dipelajari. Apa yang telah dipelajari biasanya akan tersimpan dalam bentuk jejakjejak (traces) dan bisa ditimbulkan kembali. Jejak-jejak tersebut biasa juga disebut dengan memory traces. Walaupun disimpan namun jika tidak sering digunakan maka memory traces tersebut bisa sulit untuk ditimbulakn kembali bahkan juga hilang, dan ini yang disebut dengan kelupaan.

c) Menimbulkan kembali Menimbulkan kembali ingatan yang sudash disimpan dapat ditempuh dengan (1) mengingat kembali (to recall) dan mengenal kembali (to recognize). Dari pendapat ahli di atas maka dapat disimpulkan bahwa ada tiga tahap mengingat, yaitu tahap pemasukan informasi dan pesan-pesan kedalam ingatan , tahap penyimpanan ingatan dan tahap mengingat kembali.3

b) Apa saja klasifikasi dari ingatan ? Jawab :

Ingatan Jangka Pendek Ingatan yang berlangsung beberapa detik atau paling lama beberapa menit, kecuali jika ingatan diubah menjadi jangka panjang. Misalnya ingatan Ingatan Jangka Menengah Berlangsung beberapa hari atau beberapa minggu tetapi sebetulnya lalu hilang lagi. Contohnya ingatan mengenai informasi berita. Ingatan Jangka Panjang Sekali disimpan, dapat diingat kembali selama bertahun-tahun kemudian atau bahkan seumur hidup. 4 o Imediate memory Recall terhadap suatu peristiwa yang berlangsung selama beberapa detik o Recent memory Recall terhadap suatu peristiwa yang berlangsung selama beberapa hari

o Recent past memory Recall terhadap suatu peristiwa yang berlangsung selama beberapa bulan o Remote memory Recall terhadap suatu peristiwa yang berlangsung selama beberapa tahun. 2

Pembagian berdasarkan Jenis informasi yang disimpan : Ingatan Deklaratif Ingatan terhadap beragam detil mengenai suatu pikrian terintegrasi, seperti ingatan suatu pengalaman penting yang meliputi ingatan akan hubungan waktu dan penyebab pengalaman. Ingatan Keterampilan Ingatan yang sering kali dihubungkan dengan aktivitas motoric tubuh seseorang misalnya keterampilan untuk memukul bola tenis termasuk ingatan otomatis pada pandangan ke bola.

c) Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi daya ingat seseorang ? Jawab : a. Makanan Penelitian yang dilakukan dalam bidang nutrisi, pengobatan,penyembuhan alami dan hubungan otak dan tubuh dalam beberapa decade terakhir telah membuktikan pentingnya peranan makanan terhadap fungsimental. Sejumlah penelitian mendukung klaim bahwa gizi yang buruk berdampak pada kemampuan belajar dan ingatan. Selain dari hal yang sudah jelas - bahwa apabila merasa, sehat, konsentrasi akan semakin baik agar dapat berfungsi optimal, otak membutuhkan arus energi yang stabil. Energi tersebut bersumber dari energi makanan. b. Tidur Kurang tidur dapat mengganggu konsentrasi, penilaian, kecepatan reaksi, dan kemampuan mengingat. Ini terbukti ketika harus mengingat informasi yang kompleks.

c. Olahraga Olahraga teratur meningkatkan kinerja mental. d. Suasana Hati Jika seseorang merasa lelah secara fisik atau mental, kemampuan konsentrasinya akan terganggu. Hubungan sederhana antara suasana hati dan ingatan menjadi penting jika melihat banyak orang yang mengalami kelelahan kronis, penyakit atau depresi. e. Obat dan alcohol Setiap zat yang masuk ke tubuh mempunyai efek pada otak.Dokter bedah saraf. Arthur Winter mendiskripsikan potensi, efek sampingobat mulai dari obat penenang, anti depresi, anti hipertensi terbukti dapatmenyebabkan gangguan mental dan gejala mirip Alzheimer. 5

d) Bagaimana patofisiologi dari daya ingat bapak M ? Jawab : Adanya factor usia berpengaruh pada bagian-bagian otak secara anatomi dan fungsional yang timbulnya gangguan pada pusat memori otak di area korteks serebri Adanya kelainan dari reseptor neurotransmitter norepinefrin dan acetil kolin hipoaktif terjadi perubahan fungsional yang berpengaruh pada hipokampus dan amigdala sebagai fungsi ingatan dan gangguan pada daya ingatan jangka pendek bapak M lupa akan hal-hal yang baru saja terjadi. 2,3,4

e) Penyakit apa saja yang ditandai dengan lupa ? Jawab : Gangguan psiatrik : Depresi Anxietas Psikosis Demensia Delirium

Obat-obatan : Psikofarmaka Antiaritmia Antihipertensi Antikonvulsan Digitalis

Gangguan nutrisi: Defisiensi B6 (Pelagra) Defisiensi B12 Defisiensi asam folat Marchiava-bignami disease

Gangguan metabolisme : Hiper/hipotiroid Hiperkalsemia Hiper/hiponatremia Hiopoglikemia Hiperlipidemia Hipercapnia Gagal ginjal Sindrom Cushing Addisons disesse Hippotituitaria Efek remote penyakit kanker 3

f) Mengapa bapak M lupa terhadap hal-hal yang baru ? Jawab : Bapak M mengalami gangguan penyampaian impuls ke otak untuk fungsi mengingat ditambah factor umur menyebabkan gangguan pada short term memory.2

g) Bagaimana level memory pada bapak M ? Jawab : Termasuk immediate memory yaitu recall terhadap suatu peristiwa yang berlangsung selama beberapa detik. 3

h) Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang dialami bapak M ? Jawab : Ada, karena umur merupakan factor predisposisi terjadinya demensia selain itu umur yang sudah lanjut usia dapat ini makin memperburuk kondisi pasien demensia. Aliran darah yang menuju otak berasal dari dua buah arteri karotis dan sebagian berasal dari arteri vertebralis. Kedua arteri vertebralis bergabung membentuk arteri basilaris otak belakang dan arteri ini berhubungan dengan kedua arteri karotis internayang juga berhubungan satu dengan lainnya membentuk suatu sirkulus Willisi. Dengan demikian terjadilah jalinan kolateral yang cukup besar pada arteri-arteri besar yang mengurus jaringan otak. Adanya kolateral yang besar ini, maka pada orang muda kedua arteri karotis biasanya dapat disumbat tanpa menimbulkan efek yang merugikan fungsi serebral. Sedangkan pada orang tua, arteri besar pada dasar otak sering mengalami sklerosis dan menyumbat arteri karotis, sehingga penyediaan darah ke otak berkurang sedemikian rupa sampai terjadi gangguan fungsi serebral. 3

2. Sebelumnya Bapak M seorang yang sopan santun, supel, pandai bergaul dan tidak suka menyakitkan orang lain. Sekarang Bapak M, suka keluyuran dan kejadian tersebut terjadi mendadak saat setelah bangun tidur.

a) Mengapa bapak M mengalami perubahan kebiasaan ? Jawab : Karena demensia merupakan penyakit yang bersifat statis atau progresif, pada pasien dengan perkembangan yang progresif maka akan melibatkan otak frontal dan temporal perubahan kebiasaan dan kepribadian. 3

b) Apakah ada hubungan perubahan daya ingat dengan perubahan perilaku ? Jawab : Ada hubungannya tergantung letak lesi yang terjadi, disini letak lesi yang mengenai bagian otak misalnya substansi nigra, hipokampus , amigdala dan sebagian korteks serebral yang sebagai central daya ingat apabila gangguan akan menyebabkan perubahan daya ingat sedangkan perubahan perilaku terjadi karena adanya gangguan pada sebagian korteks serebral yang merupakan central dari gangguan kognitif. 2,3

c) Mengapa bapak M jadi suka keluyuran mendadak setelah bangun tidur ? Jawab : Bapak M mengalami demensia vaskuler biasanya disebabkan oleh penyakit kardiovaskular seperti hipertensi penyakit tersebut akan mempengaruhi pembuluh darah serebral terutama Pembuluh Darah yg sedang dan yang kecil jika berlangsung lama Pembuluh Darah akan infark terjadi lesi parenkim multiple yang hilang di otak gangguan di korteks serebri ggn. Kognitif, intelektual, orientasi terganggu keluyuran mendadak sesaat setelah bangun tidur. Karena saat bangun tidur tensinya tiba-tiba meningkat lesi parenkim multiple yang hilang di otak semakin banyak gangguan di korteks serebri ggn. Kognitif, intelektual, orientasi terganggu keluyuran mendadak sesaat setelah bangun tidur. 3

3. Pada pemeriksaan di dapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, Respirasi = 20 x/menit dan suhu afebris.

a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan vital sign ? Jawab : Pemeriksaan TD (mmHg) Respirasi (x/menit) Suhu (oC) Acuan Normal 120/80 16-24 35.7-36.2 Pada Bapak M 110/70 20 Afebris Interpretasi Normal Normal Normal

b) Apa tujuan dari pemeriksaan vital sign dan adakah hubungan dengan keluhan yang dialami bapak M ? Jawab : Untuk membantu menegakkan diagnosis multiaksial dan menyingkirkan diagnosis banding serta menentukan factor resiko penyakit.

4. Selanjutnya Bapak M dilakukan pemeriksaan psikiatri. Apa yang terjadi pada bapak M ? a) Apa tujuan dilakukannya pemeriksaan psikiatri ? Jawab : untuk Untuk mengetahui status psikiatri pasien yang sudah pasti dibutuhkan menegakkan diagnosis, perencanaan terapi dan memperkirakan

prognosisnya. Untuk menilai status mental, fungsi kognitif, dll 3,4

b) Apa saja pemeriksaan psikiatri yang harus dilakukan pada bapak M ? Jawab : o AMTS (abbreviated mental test score) o MMSE (mini mental state examination) o 3MS (modified mini mental examination) o CASI (cognitive ability screening instrument) 3,4

c) Bagaimana cara pemeriksaan psikiatri ? Jawab : Anamnesis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan Sebab utama pasien datang meminta pertolongan di Lab. Psikiatri Keluhan utama pasien dan telah berapa lama keadaan ini telah berlangsung Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat keluarga pasien Gambaran kepribadian dan riwayat hidup pasien sebelum sakit (pramorbid) : Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan. Meliputi keadaan ibunya sewaktu hamil dan melahirkan. 8. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak Simtom-simtom neurotik yang dijumpai pada masa kanak-kanak Kesehatan fisik masa kanak-kanak Masa sekolah Masa Remaja Riwayat Pekerjaan Percintaan, perkawinan dan kehidupan seksual Anak-anak pasien Situasi sosial saat ini Kepribadian sebelumnya Kejadian yang paling mengesankan / stressor psikososial Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita pasien yang mungkin ada hubungan dengan gangguan kejiwaan 9. Pernahkah suicide, atau berhubungan dengan pihak polisi/ penegak hukum 10. Riwayat penggunaan alkohol/ & obat bius/ terlarang. 3,4

Pemeriksaan Psikiatrik Khusus : 1. Gambaran umum Penampakan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tingkah laku dan Aktifitas Psikomotor Pembicaraan, Sikap terhadap pemeriksa Kesadaran Alam Perasaan (Mood) Proses Pikir Gangguan Persepsi Orientasi Memori Fungsi Intelektual Insight Judgement

10. Kontrol Impuls 11. Reaksi emosional 12. Tulisan , karangan, gambar yang dibuat pasien sendiri 13. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya 14. Pemeriksaan interna 15. Pemeriksaan neurologik 16. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya 17. Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lai Pada pasien ini yang terpenting adalah MMSE : Di desain utk membantu penilaian perubahan status kognitif pd pasien geriatri dg singkat, mudah digunakan, kuantitif Dikatakan mini, krn hanya difokuskan pd aspek kognitif dari fungsi mental Secara singkat mengukur orientasi waktu & tempat, immidiate recall, short term verbal memory, kalkulasi, membaca dan construct ability. Skor pada demensia : 28 23 26 22 Skor <28 Skor <24 = normal = perbatasan = abnormal = gangguan kognisi (pendidikan tinggi) = gangguan kognisi pada usia lanjut (cut off point dementia)

Skor maksimal: 30

Yang dinilai : 3 Orientasi Registrasi Atensi / kalkulasi Recall Bahasa Visuokonstruksi :3 :8 :1 : 10 :3 :5

d) Apa saja pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan pada bapak M ? Jawab : Pemeriksaan Neurologis fokaladanya abnormalitas merupakan salah satu kriteria dari demensia Snout reflex Pada demensia, tiap kali bibir atas atau oris berkontraksi Refleks Glabela Pada demensia akan memejamkan diketuk Refleks Palmomental Pada demensia goresan pada kulit tenar kontraksi otot mentalis ipsilateral Refleks Korneomandibular Pada demensia goresan kornea membangkitkan pejaman mata akan membangkitkan matanya tiap kali glabelanya bawah diketuk m.orbicularis

ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral. Abnormalitas dalam berjalan Pemeriksaan Pencitraanuntuk mengetahui tipe demensia MRI dan CT Scan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) MMSE (Mini Mental Status Examination)

Pemeriksaan Laboratorium Fungsi endokrin Zat-zat makanandefisiensi Dahakpernah TBC DarahHIV Penggunaan zatAlkohol 3

e) Apa saja diagnosis banding pada bapak M ? Jawab : a. Depresi berat Gejala somatik bisa positif atau negatif, terdapat perubahan aktivitas ( meningkat pada manik dan menurun pada hipomanik).

b.

Delerium Terdapat gangguan kesadaran (berkabut-koma), gangguan psikomotor (bisa

meningkat atau menurun), gangguan siklus tidur bangun (nightmare-insomnia).

c.

Sindrom amnestik organik Penurunan daya ingat short term memory, amnesia (antegrad/retrograd), atesia

dan kesadaran masih baik dan terdapat cidera pada otak.

d.

Demensia primer pada penyakit lain yang diketahui Gangguan perilaku terlebih dahulu dan diikuti gangguan daya ingat dan

terdapat atrofi pada lobus frontalis. 3,6

f) Bagaimana peneggakkan diagnosis pada bapak M ? Jawab : Berdasarkan PPDGJ III 1. kriteria diagnostik umum adanya penurunan kemampuan, baik dalam daaya ingat, maupun daya piker seseorang sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari.

Tidak ada gangguan kesadaran, kecuali bila bertumpang tindih dengan delirium Gejala dan hendaya tersebut harus nyata untuk setidak-tidaknya 6 bulan.

2. kriteria diagnostik khusus Demensia Vaskuler terdapatnya gejala demensia hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, hendaya intelek, dan tanda neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgment) secara relative tetap baik. Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia vaskuler. 6

g) Apa yang terjadi pada bapak M ? Jawab : Bapak M (70 tahun) mengalami demensia vaskular Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F01. Demensia vascular : Z03.2 tidak ada diagnosis aksis II : none (tidak ada diagnosis) : none (tidak ada diagnosis) : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

h) Apa defenisi dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

i) Apa etiologi dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

j) Bagaimana epidemiologi dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

k) Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

l) Bagaimana patofisiologi dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

m) Bagaimana tatalaksana pada bapak M ? Jawab : Sintesis

n) Bagaimana komplikasi dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

o) Bagaimana pencegahan dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

p) Bagaimana prognosis dari penyakit yang dialami bapak M ? Jawab : Sintesis

KERANGKA KONSEP

HIPOTESIS Bapak M (70 tahun) mengalami demensia vaskular Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F01. Demensia vascular : Z03.2 tidak ada diagnosis aksis II : none (tidak ada diagnosis) : none (tidak ada diagnosis) : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

SINTESIS DEMENSIA

Definisi Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit/gangguan otak yang biasanya bersifat kronik-progresif, dimana terdapat gangguan fungsi luhur kortikal yang multiple ( multiple higher cortical function), termasuk didalamnya: daya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap (comphrehension), berhitung, kemmapuan belajar, berbahasa, dan daya nilai (judgment).

Etiologi dan Klasifikasi Menurut umur: Demensia senilis (>65 tahun) Demensia prasenilis (<65 tahun)

Menurut perjalanan penyakit: Reversibel Ireversibel

Kerusakan struktur otak: Tipe non-Alzheimer Demensia vaskular Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia) Demensia Lobus frontal-temporal Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS) Morbus Parkinson Morbus Huntington Morbus Pick Morbus Jakob-Creutzfeldt Sindrom Gerstmann-Strussler-Scheinker Prion disease Palsi Supranuklear progresif

Multiple sklerosis Neurosifilis Tipe campuran

Sifat klinis: Demensia proprius Pseudo-demensia

Epidemiologi DepKes 1998, populasi usia lanjut diatas 60 tahun adalah 7,2 % (populasi usia lanjut kurang lebih 15 juta). Sampai saat ini diperkirakan 30 juta penduduk dunia mengalami Demensia dengan berbagai sebab. Kira-kira 5 % usia lanjut 65-70 tahun menderita demensia dan meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun mencapai lebih 45 % pada usia diatas 85 tahun.

Patofisiologi Faktor- faktor gangguan regulasi DNA, neural reserve capacity untuk CNS performance yang exhausted, dan gangguan supply energi untuk metabolisme CNS penurunan glycolitik penurunan sintesa Acetyl CO enzim A yang penting untuk sintesa Acetil Choline, penurunan aktifitas Cholin Asetiltransferase di kortek hipokampus penurunan kadar aktifitas kholinergik demensia.

Factor usia (70 thn) Beberapa bagian otak mengalami kemunduran dan p fungsi Terjadi kerusakan sel dan ber<< respon terhadap sinyal2 kimiawi pd otak Terdapat kelainan2 neurotransmiter pd otak Degenerasi spesifik pd neuron kolinergik Deficit kolinergik P konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase didlm otak Asetilkolin menjadi hipoaktif P antagonis kolinergik (spt : scopolamine dan atropine) P neuron yg mengandung norepinefrin didlm lokus sereleus Norepinefrin menjadi hipoaktif P neurotransmi tter lain yaitu dua peptide neuroaktif, somatostatin dan kortikotropin Ditemukannya jar. Abn pd otak Plak senilis (plak amiloid) tdd : protein2 ttu, beta/A4, dan astrosit, prosesus neuronal distrofik, mikroglia Kekusutan/ kekacauan neurofibril er yg bercampur dgn elemen sitoskeletal terutama protein2 abn. Hilan gnya neuro nal Degene rasi granula vaskular pd neuron

Perubahan neurokimiawi pada sinapsis spesifik Mempengaruhi bag. Otak tertentu, spt : Substansia nigra Hipokampus Amigdala Ggn. Daya ingat Ggn. Daya ingat jangka pendek Ggn. Daya ingat pd peristiwa2 yg baru saja terjadi Lupa jika sudah diberi sarapan Ggn. Fungsi orientasi tempat Os. Lupa dmn dy tinggal Korteks serebral Ggn. Fungsi kognitif Ggn. Dlm fungsi eksekutif (merencanakan) dmn Os. Tdk mampu melakukan perencanaan terh. Aktivitas sebelumnya Setelah bangun tidur, tiba2 Os. Langsung keluyuran Lokus sereleus

Manifestasi Klinis Gejala Demensia tahap awal: Kesulitan berbahasa (cari kata2 tepat) Lupa (baru terjadi, hari, tanggal) Tersesat di tempat yg dikenal baik Kesulitan mengambil keputusan Kurang inisiatif dan motivasi Tampak sedih murung, mudah marah Hilang minat thd hobi dan aktivitas

Tahap menegah Sangat pelupa (baru terjadi, nama orang) Tidak bisa hidup mandiri (ADL) Sulit berbicara Perilaku tidak wajar (keluyuran, tersesat) Halusinasi

Tahap lanjut Sukar makan, minum, berjalan Tidak mengenali keluarga dekat, kawan, obyek familiar Tidak paham kejadian sekeliling Tersesat meskipun dlm rumah Perilaku tidak sopan/wajar Aktivitas terbatas

Kriteria Diagnosis Berdasarkan PPDGJ III 3. kriteria diagnostik umum adanya penurunan kemampuan, baik dalam daaya ingat, maupun daya piker seseorang sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari. Tidak ada gangguan kesadaran, kecuali bila bertumpang tindih dengan delirium Gejala dan hendaya tersebut harus nyata untuk setidak-tidaknya 6 bulan.

4. kriteria diagnostik khusus Demensia Vaskuler terdapatnya gejala demensia hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, hendaya intelek, dan tanda neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgment) secara relative tetap baik. Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia vaskuler.

Demensia Alzheimer Terdapatnya gejala demensia Onset yang tersembunyi dengan deteriorasi lambat Tidak adanya bukti klinis, atau temuan dari penyelidikan khusus, yang menyatakan bahwa kondisi mental itu dapat disebabkan oleh penyakit otak atau sistemik lain yang dapat menimbulkan demensia (mis: hipertiroid, hiperkalsemia, dll) Tidak adanya serangan apoplektik mendadak, atau gejala neurologis kerusakan otak fokal seperti: hemiparemis, hilangnya daya sensorik, defek lapang pandang mata, dll.

Berdasarkan DSM-IV-TR : Demensia Vaskular : A. Munculnya defisit kognitif multiple yang dimanifestasikan baik oleh : 1. Hendaya memori (terganggunya kemampuan mempelajari informasi baru atau mengingat informasi yang sebelumnya) 2. Satu atau lebih gangguan kognitif di bawah ini :

o Afasia o Apraksia o Agnosia o Gangguan dalam melakukan fungsi eksekutif B. Defisit kognitif pada kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi sosial dan okupasional serta menggambarkan penurunan tingkat kemampuan berfungsi yang sebelumnya signifikan. C. Tanda dan gejala neurologis fokal yang dianggap secara etiologi berkaitan dengan etioloigi tersebut D. Defisit tidak terjadi hanya pada saat delirium

Membedakan Delirium dan Demensia

Delirium Terjadi secara tiba-tiba (akut) Berlangsung selama beberapa minggu Berhubungan dengan pemakaian obat atau gejala putus obat, penyakit berat, kelainan metabolisme Hampir selalu memburuk di malam hari Tidak mampu memusatkan perhatian Kesiagaan berfluktuasi dari letargi menjadi agitasi Orientasi terhadap lingkungan bervariasi Bahasanya lambat, seringkali tidak

Demensia Terjadi secara perlahan (kronik) Bisa menetap Bisa tanpa penyakit Sering bertambah buruk di malam hari Perhatiannya 'mengembara' Kesiagaan seringkali berkurang Orientasi terganggu dapat Kadang mengalami kesulitan dalam menemukan kata-kata yg tepat terhadap lingkungan

dimengerti & tidak tepat

Ingatannya bercampur baur, linglung

Ingatannya hilang, terutama untuk peristiwa yang baru saja terjadi

Diagnosa banding e. Depresi berat Gejala somatik bisa positif atau negatif, terdapat perubahan aktivitas ( meningkat pada manik dan menurun pada hipomanik).

f. Delerium Terdapat gangguan kesadaran (berkabut-koma), gangguan psikomotor (bisa meningkat atau menurun), gangguan siklus tidur bangun (nightmare-insomnia).

g. Sindrom amnestik organik Penurunan daya ingat short term memory, amnesia (antegrad/retrograd), atesia dan kesadaran masih baik dan terdapat cidera pada otak.

h. Demensia primer pada penyakit lain yang diketahui Gangguan perilaku terlebih dahulu dan diikuti gangguan daya ingat dan terdapat atrofi pada lobus frontalis.

Pemeriksaan penunjang a. Neuropatologi Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan: Atrofi yang bilateral, simetris dan lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, kortek motorik primer, sistrem somatosensorik tetap utuh. Berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr)

Kelainan-kelainan neuropatologi yang ditemukan pada penyakit demensia alzheimer: 1. Neurofibrillary tangles (NFT) Sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. Densitas NFT berkolerasi dengan beratnya demensia.

2. Senile plaque (SP) Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nervus ending yang berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ekstraseluler, astrosit, mikroglia. Terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks somatosensorik, korteks visual, dan auditorik.

3. Degenerasi neuron Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga dirtemukan pada hipokampus, amygdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substansia nigra.

4. Perubahan vakuoler Suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan SP, perubahan ini sering didaptakan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula.

5. Lewy body Bagian sitoplasma intraneural yang banyak terdapat pada enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis, temporal, parietal dan oksipital.

b. Pemeriksaan neuropsikologik Fungsi pemeriksaan neuropsikologik untuk menentukan ada tidaknya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Tes psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memory, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa.

c. CT scan dan MRI CT scan Menyingkirkan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer seperti infark dan tumor serebri. Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkolerasi dengan beratnya gejala kilnik dan hasil pemeriksaan status mini mental.

MRI Peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikular (capping anterior horn pada ventrikel lateral). MRI juga lebih sensitif untuk membedakan dari penyakit alzheimer dengan penyebab lain dengan memperhatikan ukuran (atrofi) dari hipokampus.

d. EEG Didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontal yang nonspesifik.

e. PET (Positron Emission Tomography) Penurunan aliran darah Metabolisme O2 Dan glukosa didaerah serebral Up take I.123 sangat menurun pada regional parietal.

f. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Aktivitas I.123 terendah pada regio parietal.

g. Laboratorium darah Untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainaya seperti pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibodi yang dilakukan secara selektif.

Tatalaksana Pengobatan pada penyakit alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisologinya masih belum jelas. Pengobatan simptomatik: 1. Inhibitor kolinestrase Tujuan untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesttrase yang bekerja secara sentral. Contoh: fisostigmin, THA (tetrahydroaminoacridine), donepezil (aricept), galantamin (razadyne) dan rivastigmin. Pemberian obat ini dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian berlangsung. Efek smaping obat dapat memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita penyakit alzheimer dapat terjadi mual dan muntah, bradikardi, meningkatnya HCL, dan penurunan nafsu makan.

2. Thiamin Pada penderita alzheimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependen enzym yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. Contoh: thiamin hydroclorida dengan dosis 3gr/hari selama 3 bulan peroral degan tujuan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan dengan placebo selama periode yang sama.

3. Nootropik Merupakan obat psikotropik yang dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar. Tetapi pemberian 4000 mg pada penderita alzheimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna.

4. Klonidin Gangguan fungsi intelektual pada penderita penyakit alzheimer dapat disebabkan oleh kerusakan noradrenergik kortikal. Contoh: klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alfa 2 reseptor agonis. Dengan dosis maksimal 1,2 mg peroral selama 4 minggu. Pemberian obat ini kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognisi.

5. Haloperidol Pada penderita alzheimer sering sekali disertai dengan gangguan psikosis (delusi dan halusinasi) dan tingkah laku. Pemberian haloperidol 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut. 6. Acetyl L-Carnitine (ALC) Merupakan suatu substrate endogen yang disintesa di dalam mitokondria dengan bantuan enzym ALC transferase. Tujuan pemberian obat ini untuk meningkatkan aktivitas asetil kolinestrase, kolin asetiltransferase. Dengan dosis 1-2 gr/hari/oral selama 1 tahun selama pengobatan dengan efek dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif.

Pengobatan suportif Seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. Pemberian obat stimulan, vitamin B,C, dan E belum mempunyai efek yang menguntungkan. 1. Intervensi psikososial Terapi ini dapat digunakan dalam masa mild sampai moderate dalam tahap demensia. Pengobatan ini meliputi konseling, psikoterapi, terapi orientasi, behavioral reinforcement, dan cognitive rehabilitation training. Yang mana pendekatan yang dilakukan yaitu: perilaku, emosi, kongisi dan stimulasi.

2. Imunoterapi Menyuntikkan vaksin toksin beta amyloid untuk melatih sistem imun tubuh sehingga dapat menghancurkan beta amyloid dan menghentikan timbulnya penyakit ini.

3. Terapi pekerjaan dan gaya hidup Modifikasi dari lingkungan dan gaya hidup pasien alzheimer dapat memperbaiki kemampuan fungsional dan meringankan pekerjaan pengasuh, seperti memberi label pada perangkat rumah tangga, mengamankan perangkat yang berbahaya untuk mencegah terjadinya luka karena aktivitas sehari-hari, mengajak pasien untuk berinteraksi sosial, dan stimulasi visual seperti memberi warna pada perangkat rumah tangga, yang juga dapat menambah nafsu makan.

4. Terapi alternatif Menggunakan kombinasi ramuan herbal dengan suplemen diet, misalnya vitamin E.

Pencegahan a. Menjaga pikiran tetap aktif b. Aktif secara fisik dan sosial c. Menurunkan kadar homosistein dengan mengkonsumsi vitamin B, asam folat, B-6 dan B12. d. Menurunkan kadar kolesterol e. Mengendalikan diabetes f. Menurunkan tekanan darah g. Pendidikan. Dari penelitian didapatkan bahwa pendidikan dapat membantu mengembangkan jaringan sel saraf otak. h. Memperhatikan pola makan yang sehat i. Vaksinasi. Meraka yang mendapatkan vaksinasi untuk influenza, tetanus, difteri dan polio secara signifikan mengurangi resiko penyakit alzheirmer.

Prognosis Perkembangan demensia pada setiap orang berbeda. Pada sebagian besar demensia stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi otak yang hampir menyeluruh. Penderita menjadi lebih menarik dirinya dan tidak mampu mengendalikan perilakunya. Suasana hatinya sering berubah-ubah dan senang berjalan-jalan (berkelana). Pada akhirnya penderita tidak mampu mengikuti suatu percakapan dan bisa kehilangan kemampuan berbicara. Dari pemeriksaan klinis 42 penderita probable alzheimer menunjukkan bahwa nilai prognostik tergantung pada 3 faktor, yaitu: 1. Derajat beratnya penyakit 2. Variabilitas gambaran klinis 3. Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin. Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor utama yang paling mempengaruhi prognostik adalah penderita alzheimer.